PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata Tunaq Telp/Fax : (0370) 6120784

UNTUK PEMERINTAH
No. BKU : Tahun Anggran : 2022
Dibukukan Tgl : Bidang : Pelayanan dan SDK

Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 Program :
Upaya Kesehatan Masyarakat
Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02 Kegiatan :
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas
Sumber Dana : Dak Non Fisik - BOK Puskesmas
Kode Rekening : 5.1.02.02.12.0003 Lembar Ke : I,II,III,IV,V,VI

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara
TERBILANG : Dua Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Honor Narasumber Kegiatan Pembentukan Kelompok TB (Upaya Deteksi Dini Preventif
dan Respon Penyakit) UPT BLUD Puskesmas Nipah Bulan Februari Tahun 2022

BANYAKNYA UANG : Rp. 225.000

Telah dikerjakan dengan baik

Pelayanan dan SDK

Hilwan Jauhari, ST
NIP. 19790704 200604 1 005

MENGETAHUI/SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR : Tanjung, 2022

Pengguna Anggran Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran, Yang menerima Uang,
Kabupaten Lombok Utara,

dr. H. Abdul Kadir Titin Pujiantari, S.Kep Ners Zulfahrudin, MPH

NIP. 19730602 200212 1 013 NIP. 19860102 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata TunaqTelp/Fax : (0370) 6120784

DAFTAR PENERIMAAN HONOR NARASUMBER KEGIATAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TB

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH BULAN FEBRUARI
TAHUN ANGGARAN 2022

PPH Pasal 21 (Rp)

JUMLAH JUMLAH
SATUAN TANDA
NO NAMA GOL. JABATAN NO. NPWP JUMLAH PENERIMAAN PENERIMAAN
HONOR (Rp) TANGAN
(Rp) BERSIH (Rp)
15% 5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Wasor TB
Kab.
1 Zulfahrudin, MPH IV/a Lombok 48.427.002.0-911.000 225,000 1 225,000 - 11,250 213,750 1
Utara

JUMLAH 225,000 - 11,250 213,750

TERBILANG (Dua ratus dua puluh lima ribu rupiah)

Mengetahui / menyetujui, Lunas Dibayar, Tanjung, 20172022

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran, Yang menerima uang,
Kabupaten Lombok Utara

dr. H. Abdul Kadir Titin Pujiantari, S.Kep Ners Zulfahrudin, MPH

NIP. 19730602 200212 1 013 NIP. 19860102 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata TunaqTelp/Fax : (0370) 6120784

DAFTAR PENERIMAAN HONOR PEGAWAI TIDAK TETAP TPG DESA

UPT BLUD PUSKESMAS KAYANGAN BULAN FEBRUARI
TAHUN ANGGARAN 2021

PPH Pasal 21 (Rp)

JUMLAH JUMLAH
SATUAN TANDA
NO NAMA GOL. JABATAN NO. NPWP JUMLAH PENERIMAAN PENERIMAAN
HONOR (Rp) TANGAN
(Rp) BERSIH (Rp)
15% 5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Ni Nengah Dewi Aryati, Amd.Gz Gizi 71.273.827.7-911.000 1,500,000 1 1,500,000 - 75,000 1,425,000 1

JUMLAH 1,500,000 - 75,000 1,425,000

TERBILANG (Satu Juta Rupiah )

Mengetahui / menyetujui, Lunas Dibayar, Tanjung, 2017

2021
Kepala SKPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran, Yang menerima uang,
Kabupaten Lombok Utara

(dr. H. Lalu Bahrudin) Titin Pujiantari, S.Kep,Ners Ni Nengah Dewi Aryati, Amd.Gz
NIP. 19691011 200312 1 005 NIP.19860102 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata TunaqTelp/Fax : (0370) 6120784

DAFTAR PENERIMAAN HONOR PEGAWAI TIDAK TETAP TPG DESA

UPT BLUD PUSKESMAS KAYANGAN BULAN MARET
TAHUN ANGGARAN 2021

PPH Pasal 21 (Rp)

JUMLAH JUMLAH
SATUAN TANDA
NO NAMA GOL. JABATAN NO. NPWP JUMLAH PENERIMAAN PENERIMAAN
HONOR (Rp) TANGAN
(Rp) BERSIH (Rp)
15% 5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Ni Nengah Dewi Aryati, Amd.Gz Gizi 71.273.827.7-911.000 1,500,000 1 1,500,000 - 75,000 1,425,000 1

JUMLAH 1,500,000 - 75,000 1,425,000

TERBILANG (Satu Juta Rupiah )

Mengetahui / menyetujui, Lunas Dibayar, Tanjung, 2021

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran, Yang menerima uang,
Kabupaten Lombok Utara

(dr. H. Lalu Bahrudin) Titin Pujiantari, S.Kep,Ners Ni Nengah Dewi Aryati, Amd.Gz
NIP. 19691011 200312 1 005 NIP.19860102 201001 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

 DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata TunaqTelp/Fax : (0370) 6120784

DAFTAR PENERIMAAN HONOR PEGAWAI TIDAK TETAP TPG DESA

UPT BLUD PUSKESMAS KAYANGAN BULAN APRIL
TAHUN ANGGARAN 2021

PPH Pasal 21 (Rp)

JUMLAH JUMLAH
SATUAN TANDA
NO NAMA GOL. JABATAN NO. NPWP JUMLAH PENERIMAAN PENERIMAAN
HONOR (Rp) TANGAN
(Rp) BERSIH (Rp)
15% 5%

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1 Ni Nengah Dewi Aryati, Amd.Gz Gizi 71.273.827.7-911.000 1,500,000 1 1,500,000 - 75,000 1,425,000 1

JUMLAH 1,500,000 - 75,000 1,425,000

TERBILANG (Satu Juta Rupiah )

Mengetahui / menyetujui, Lunas Dibayar, Tanjung, 20172021

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran, Yang menerima uang,
Kabupaten Lombok Utara

(dr. H. Lalu Bahrudin) Titin Pujiantari, S.Kep,Ners Ni Nengah Dewi Aryati, Amd.Gz
NIP. 19691011 200312 1 005 NIP.19860102 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata TunaqTelp/Fax : (0370) 6120784

DAFTAR PENERIMAAN HONOR PEGAWAI TIDAK TETAP TPG DESA

UPT BLUD PUSKESMAS KAYANGAN BULAN JANUARI
TAHUN ANGGARAN 2021

JUMLAH
JENIS JUMLAH/ JUMLAH
NO NAMA HONOR / Tanda Tangan
KETENAGAAN BULAN DITERIMA(Rp.)
BULAN (Rp.)

1. Ni Nengah Dewi Aryati, Amd.Gz Gizi 1 1,500,000 1,500,000 1.

Satu Juta Lima Ratus

JUMLAH 1,500,000
Ribu Rupiah

Mengetahui / menyetujui, Lunas Dibayar, Tanjung, 2021

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran, Yang menerima uang,
Kabupaten Lombok Utara

(dr. H. Lalu Bahrudin) Titin Pujiantari, S.Kep, Ners Ni Nengah Dewi Aryati, Amd.Gz
NIP. 19691011 200312 1 005 NIP.19860102 201001 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata TunaqTelp/Fax : (0370) 6120784

DAFTAR PENERIMAAN HONOR PEGAWAI TIDAK TETAP TPG DESA

UPT BLUD PUSKESMAS KAYANGAN BULAN FEBRUARI
TAHUN ANGGARAN 2021

JUMLAH
JENIS JUMLAH/ JUMLAH
NO NAMA HONOR / Tanda Tangan
KETENAGAAN BULAN DITERIMA(Rp.)
BULAN (Rp.)

1. Ni Nengah Dewi Aryati, Amd.Gz Gizi 1 1,500,000 1,500,000 1.

Satu Juta Lima Ratus

JUMLAH 1,500,000
Ribu Rupiah

Mengetahui / menyetujui, Lunas Dibayar, Tanjung, 2021

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran, Yang menerima uang,
Kabupaten Lombok Utara

(dr. H. Lalu Bahrudin) Titin Pujiantari, S.Kep, Ners Ni Nengah Dewi Aryati, Amd.Gz
NIP. 19691011 200312 1 005 NIP.19860102 201001 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

 DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata TunaqTelp/Fax : (0370) 6120784

DAFTAR PENERIMAAN HONOR NARASUMBER KEGIATAN PEMBENTUKAN KELOMPOK TB

UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH BULAN FEBRUARI
TAHUN ANGGARAN 2022

JENIS JUMLAH JUMLAH

NO NAMA JUMLAH Tanda Tangan
KETENAGAAN HONOR(Rp.) DITERIMA(Rp.)

1. Zulfahrudin, MPH Narasumber 1 1,500,000 1,500,000 1.

Satu Juta Lima Ratus

JUMLAH 1,500,000
Ribu Rupiah

Mengetahui / menyetujui, Lunas Dibayar, Tanjung, 2022

Kepala SKPD Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran, Yang menerima uang,
Kabupaten Lombok Utara

(dr. H. Lalu Bahrudin) Titin Pujiantari, S.Kep, Ners Ni Nengah Dewi Aryati, Amd.Gz
NIP. 19691011 200312 1 005 NIP.19860102 201001 2 003