PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Tioq Tata Tunaq Telp/Fax : (0370) 6120784

UNTUK PEMERINTAH

No. BKU : Tahun Anggran : 2021

Dibukukan Tgl : Bidang : YANKES

Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan

Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000 Program :
Upaya Kesehatan Masyarakat

Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP

Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02 Kegiatan :
Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota

Kode Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Sub Kegiatan : Operasional Pelayanan Puskesmas

Kode Rekening : 5.1.02.01.01.0052 Lembar Ke : I,II,III,IV,V

KUITANSI

SUDAH TERIMA DARI : Kepala SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara
TERBILANG : Dua Ratus Enam Puluh Lima Ribu Sembilan Ratus Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Belanja Makanan dan Minuman Peserta/Pantia dalam rangka Kegiatan CBA Tingkat Dusun di
Wilayah Kerja UPT BLUD Puskesmas Senaru Bulan Oktober 2021 (DAK Non Fisik/BOK
Puskesmas).

BAYKANYA UANG : Rp 1,275,000.00

PPN :
PPh 22 :

Telah dikerjakan dengan baik

PPTK Bidang YANKES

Nurhayati, SKM
NIP. 197212311993032022

MENGETAHUI/SETUJU DIBAYAR LUNAS DIBAYAR : Tanjung, 2021

Pengguna Anggran Dinas Kesehatan Bendahara Pengeluaran, Yang menerima Uang,
Kabupaten Lombok Utara,

dr. H. Abdul Kadir Titin Pujiantari, S.Kep Ners Eka Andre

NIP. 197206022002121013 NIP. 19840925 201101 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SENARU
Jln. Pariwisata Senaru, Dusun Magling - Desa Senaru
Kode Pos : 83354
Telp. 087810686660 / 082340316434
e-mail : pkmsenaru@gmail.com, Website :--

Nomor : / PKM. SNR / X / 2021 Kepada

Lamp. : - Yth. UD. Rinjani Catring
Perihal : Pesanan Barang di -
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami memesan Konsumsi dalam rangka pertemuan CBA Tingkat Dusun di wilayah kerja UPT
BLUD Puskesmas Senaru Bulan Oktober 2021
Bulan : Oct-21
Dengan perincian sbb

NO U R A I A N JUMLAH SATUAN

1 Nasi Kotak 34 Kotak

Demikian surat pesanan ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Yang menerima pesanan Yang memesan Mengetahui,

Bendahara Material Kepala Puskesmas
UPT BLUD Puskesmas Senaru

Eka Andre/UD. Rinjani Catring Uli Wardiati, Amd.Kep Subardi, S.Kep.Ns

NIP. 198212312009011028 NIP. 19681231988031090
 RINJANI CATRING
Jalan Raya Pariwisata Senaru, Desa Senaru Kab.Lombok Utara

SURAT PENYERAHAN BARANG

Kepada
Yth. Kepala Puskesmas UPT BLUD
Puskesmas Senaru

di -
Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami serahkan barang sesuai dengan surat pesanan barang
Untuk Bulan : Oct-21
Dengan perincian sbb :

Harga Satuan
NO U R A I A N Banyak Jumlah (Rp)
(Rp)

1 Nasi Kotak 34 Kotak 37,500 1,275,000

Jumlah 1,275,000

Demikian surat penyerahan barang ini kami buat atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Senaru, 2021
Yang menyerahkan pesanan Yang Menerima,

Eka Andre/UD. Rinjani Catring Uli Wardiati, Amd.Kep

NIP. 198212312009011028

Mengetahui;
Kepala Puskesmas UPT BLUD Puskesmas Senaru

Subardi, S.Kep.Ns
NIP. 19681231988031090
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SENARU
Jln. Pariwisata Senaru, Dusun Magling - Desa Senaru
Kode Pos : 83354
Telp. 087810686660 / 082340316434
e-mail : pkmsenaru@gmail.com, Website :--

Nama : Uli Wardiati, Amd.Kep

NIP : NIP. 198212312009011028
Jabatan : Bendahara Barang UPT BLUD Puskesmas Senaru

Berdasarkan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara Nomor :

,selaku Bendahara Barang dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara telah
memeriksa dan meneliti barang yang telah diserahkan oleh :
Nama : Eka Andre
Rekanan : UD. Rinjani Catring
Alamat : Jalan Raya Pariwisata Senaru, Desa Senaru

Berupa Nasi Kotak untuk Pelaksanaan Pertemuan CBA Tingkat Dusun di Wilayah Kerja UPT BLUD
Puskesmas Senaru Bulan Oktober 2021

No Uraian Jumlah Satuan Keterangan

Baik dan siap

1 Nasi Kotak 34 Kotak
digunakan

Bendahara barang berkesimpulan bahwa barang yang diperiksa baik dan sesuai dengan surat pesanan
dan selanjutnya akan diserahkan oleh rekanan Kepada UPT BLUD Puskesmas Senaru.

Demikian berita acara pemeriksaan barang ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung, tanggal tersebut di atas:

1. Bendahara Barang UPT BLUD Puskesmas Senaru :

Uli Wardiati, Amd.Kep

2. Rekanan :

Eka Andre/UD. Rinjani Catring