FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Subardi, S. Kep, Ners 1 Nama Karni, Amd Keb
2 NIP 19681231 198803 1090 2 NIP 19841206 201101 1017
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tingkat I - III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda - III/a
4 Jabatan Kepala Puskesmas Senaru 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Senaru 5 Unit Kerja Puskesmas Senaru
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Anamnesa ibu bersalin normal 0.0006 0.06 100 Laporan 100 12 Bulan

2 Anamnesa ibu nifas normal 0.0006 0.06 100 Laporan 100 12 Bulan

3 Anamnesa ibu hamil tidak normal 0.0003 0.015 50 Laporan 100 12 Bulan

4 Anamnesa ibu bersalin tidak normal 0.0003 0.0072 24 Laporan 100 12 Bulan

5 Anamnesa ibu nifas tidak normal 0.0003 0.0036 12 Laporan 100 12 Bulan

6 Anamnesa bayi baru lahir 0.0006 0.036 60 Laporan 100 12 Bulan

7 Anamnesa bayi baru lahir tidak normal 0.0001 0.0024 24 Laporan 100 12 Bulan

8 Anamnesa KB/masa interval 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

9 Pemeriksaan fisik ibu bersalin normal 0.0006 0.06 100 Laporan 100 12 Bulan

10 Pemeriksaan fisik ibu nifas normal 0.0006 0.06 100 Laporan 100 12 Bulan
11 Pemeriksaan fisik ibu hamil tidak normal 0.0003 0.015 50 Laporan 100 12 Bulan

12 Pemeriksaan fisik ibu bersalin tidak normal 0.0003 0.0072 24 Laporan 100 12 Bulan

13 Pemeriksaan fisik ibu nifas tidak normal 0.0003 0.0036 12 Laporan 100 12 Bulan

14 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir 0.0006 0.036 60 Laporan 100 12 Bulan

15 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir tidak normal 0.0001 0.0024 24 Laporan 100 12 Bulan

16 Pemeriksaan fisik KB/masa interval 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

17 Melakukan pengambilan bahan laboratorium ( urine ) 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

18 Menegakkan diagnosa kebidanan kasus normal 0.002 0.2 100 Laporan 100 12 Bulan

19 Menegakkan diagnosa kebidanan kasus tidak normal 0.005 0.25 50 Laporan 100 12 Bulan

20 Melaksanakan perencanaan asuhan kebidanan dan membuat rencana kasus normal 0.002 0.2 100 Laporan 100 12 Bulan

21 Melaksanakan perencanaan asuhan kebidanan dan membuat rencana kasus tidak normal 0.005 0.25 50 Laporan 100 12 Bulan

22 Persiapan alat untuk pelayanan ibu bersalin normal 0.0006 0.06 100 Laporan 100 12 Bulan

23 Persiapan alat untuk pelayanan ibu nifas normal 0.0006 0.06 100 Laporan 100 12 Bulan

24 Persiapan alat untuk pelayanan ibu hamil tidak normal 0.0003 0.015 50 Laporan 100 12 Bulan

25 Persiapan alat untuk pelayanan ibu bersalin tidak normal 0.0003 0.0072 24 Laporan 100 12 Bulan

26 Persiapan alat untuk pelayanan ibu nifas tidak normal 0.0003 0.0036 12 Laporan 100 12 Bulan

27 Persiapan alat untuk pelayanan bayi baru lahir 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

28 Persiapan alat untuk pelayanan bayi baru lahir tidak normal 0.0001 0.0024 24 Laporan 100 12 Bulan
29 Persiapan alat untuk pelayanan KB/masa interval 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

30 Persiapan obat ibu bersalin normal 0.0006 0.06 100 Laporan 100 12 Bulan

31 Persiapan obat ibu bersalin tidak normal 0.0003 0.0072 24 Laporan 100 12 Bulan

32 Persiapan obat/penambahan cairan 0.0008 0.048 60 Laporan 100 12 Bulan

33 Persiapan obat bayi lahir dengan asfiksia 0.0008 0.0192 24 Laporan 100 12 Bulan

34 Pemeriksaan pervaginam 0.0008 0.08 100 Laporan 100 12 Bulan

35 Melakukan kateterisasi 0.0006 0.036 60 Laporan 100 12 Bulan

36 Memberikan Hidrasi 0.0008 0.048 60 Laporan 100 12 Bulan

37 Memantau kemajuan persalinan 0.004 0.4 100 Laporan 100 12 Bulan

38 Melakukan amniotomi 0.0006 0.0144 24 Laporan 100 12 Bulan

39 Melakukan penjahitan perineum 0.001 0.024 24 Laporan 100 12 Bulan

40 Asuhan kebidanan kala 2 0.001 0.08 80 Laporan 100 12 Bulan

41 Asuhan kebidanan kala 3 0.001 0.08 80 Laporan 100 12 Bulan

42 Asuhan kebidanan kala 4 0.001 0.08 80 Laporan 100 12 Bulan

43 Memberikan obat uterotonika 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

44 Puerperium 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

45 Perawatan payudara 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

46 Senam nifas 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

47 Bimbingan menyusui 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

48 Observasi bayi baru lahir 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

49 Membersihkan jalan nafas bayi baru lahir 0.0008 0.064 80 Laporan 100 12 Bulan

50 Mencegah hipotermi bayi baru lahir 0.0008 0.064 80 Laporan 100 12 Bulan

51 Memotong dan mengikat tali pusat 0.0008 0.064 80 Laporan 100 12 Bulan

52 Melakukan kontak dini bayi baru lahir 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

53 Melakukan bimbingan dan melibatkan keluarga ibu hamil tidak normal 0.0005 0.018 36 Laporan 100 12 Bulan

54 Memberikan pertolongan pertama pada anemia berat 0.003 0.072 24 Laporan 100 12 Bulan

55 Memberikan pertolongan pertama pada hiperemisis tingkat I 0.003 0.072 24 Laporan 100 12 Bulan

56 Memberikan pertolongan pertama pada perdarahan hamil muda 0.005 0.06 12 Laporan 100 12 Bulan

57 Memberikan pertolongan pertama pada perdarahan hamil tua 0.0008 0.0096 12 Laporan 100 12 Bulan

58 Memberikan pertolongan pertama pada preeklampsia 0.005 0.06 12 Laporan 100 12 Bulan

59 Memberikan pertolongan pertama pada Eklampsia 0.01 0.12 12 Laporan 100 12 Bulan

60 Memberikan pertolongan pertama pada Ketuban pecah dini 0.0008 0.0096 12 Laporan 100 12 Bulan

61 Memberikan pertolongan pertama pada kasus faktor resiko tinggi 0.0008 0.0096 12 Laporan 100 12 Bulan

62 Puerperium ibu hamil tidak normal 0.003 0.072 24 Laporan 100 12 Bulan

63 Observasi bayi baru lahir tidak normal 0.001 0.024 24 Laporan 100 12 Bulan

64 Perawatan tali pusat bayi baru lahir tidak normal 0.001 0.012 12 Laporan 100 12 Bulan
65 Resusitasi pada bayi asfiksia 0.001 0.012 12 Laporan 100 12 Bulan

66 Perawatan hipotermi 0.002 0.024 12 Laporan 100 12 Bulan

67 Asuha kebidanan pada hiperemisis gravidarum 0.005 0.06 12 Laporan 100 12 Bulan

68 Melaksanakan asuhan kebidanan pada abortus iminens 0.005 0.06 12 Laporan 100 12 Bulan

69 Melaksanakan asuhan kebidanan pada abortus insipien 0.005 0.06 12 Laporan 100 12 Bulan

70 Melaksanakan KIE pada persalinan normal 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

71 Melaksanakan KIE pada ibu nifas normal 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

72 Melaksanakan KIE pada ibu hamil tidak normal dan keluarga 0.005 0.18 36 Laporan 100 12 Bulan

73 Melaksanakan KIE pada persalinan tidak normal 0.005 0.12 24 Laporan 100 12 Bulan

74 Melaksanakan KIE pada KB/masa interval 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

75 Melaksanakan KIE pada gangguan kehamilan 0.005 0.12 24 Laporan 100 12 Bulan

76 Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain 0.01 0.6 60 Laporan 100 12 Bulan

77 Melaksanakan rujukan untuk ibu hamil tidak normal 0.003 0.108 36 Laporan 100 12 Bulan

78 Melaksanakan rujukan untuk ibu bersalin tidak normal 0.02 0.48 24 Laporan 100 12 Bulan

79 Melaksanakan rujukan untuk ibu nifas tidak normal 0.01 0.12 12 Laporan 100 12 Bulan

80 Melaksanakan rujukan untuk bayi baru lahir tidak normal 0.005 0.12 24 Laporan 100 12 Bulan

81 Melaksanakan rujukan untuk gangguan kehamilan 0.01 0.12 12 Laporan 100 12 Bulan

82 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus normal 0.002 0.12 60 Laporan 100 12 Bulan
83 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus tidak normal 0.003 0.072 24 Laporan 100 12 Bulan

84 Melaksanakan dokumentasi pada ibu bersalin normal 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

85 Melaksanakan dokumentasi pada ibu nifas normal 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

86 Melaksanakan dokumentasi pada ibu hamil tidak normal 0.003 0.108 36 Laporan 100 12 Bulan

87 Melaksanakan dokumentasi pada ibu bersalin tidak normal 0.003 0.072 24 Laporan 100 12 Bulan

88 Melaksanakan dokumentasi pada ibu nifas tidak normal 0.003 0.036 12 Laporan 100 12 Bulan

89 Melaksanakan dokumentasi pada bayi baru lahir 0.0006 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan

90 Melaksanakan dokumentasi pada bayi baru lahir tidak normal 0.001 0.024 24 Laporan 100 12 Bulan

91 Melaksanakan dokumentasi pada KB/masa interval 0.0006 0.036 60 Laporan 100 12 Bulan
Unsur Penunjang
92 0.75 0.75 1 Laporan 100 12 Bulan
Menjadi anggota aktif organisasi profesi bidan tingkat provinsi/kabupaten
93 Mengikuti Seminar Bidang Kebidanan Tingkat Nasional 1 1 1 Laporan 100 12 Bulan

JUMLAH AK 8.39

Senaru, Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Subardi, S. Kep, Ners Karni, Amd Keb

19681231 198803 1090 19841206 201101 1017

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUN
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ CAPAIA
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
Mutu Mutu N SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Anamnesa ibu bersalin normal
1 0.06 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.0558 93 Laporan 93 12 Bulan - 262.00 87.33

2 Anamnesa ibu nifas normal 0.06 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.0552 92 Laporan 92 12 Bulan - 260.00 86.67

3 Anamnesa ibu hamil tidak normal 0.015 50 Laporan 100 12 Bulan - 0.0129 43 Laporan 86 12 Bulan - 248.00 82.67

4 Anamnesa ibu bersalin tidak normal 0.0072 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.0075 25 Laporan 80 12 Bulan - 260.17 86.72

5 Anamnesa ibu nifas tidak normal 0.0036 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.003 10 Laporan 70 12 Bulan - 229.33 76.44

6 Anamnesa bayi baru lahir 0.036 60 Laporan 100 12 Bulan - 0.054 90 Laporan 85 12 Bulan - 311.00 103.67

7 Anamnesa bayi baru lahir tidak normal 0.0024 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.0008 8 Laporan 80 12 Bulan - 189.33 63.11

8 Anamnesa KB/masa interval 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.054 90 Laporan 70 12 Bulan - 258.50 86.17

9 Pemeriksaan fisik ibu bersalin normal 0.06 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.054 90 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33

10 Pemeriksaan fisik ibu nifas normal 0.06 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.054 90 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33

11 Pemeriksaan fisik ibu hamil tidak normal 0.015 50 Laporan 100 12 Bulan - 0.012 40 Laporan 80 12 Bulan - 236.00 78.67

12 Pemeriksaan fisik ibu bersalin tidak normal 0.0072 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.006 20 Laporan 80 12 Bulan - 239.33 79.78

13 Pemeriksaan fisik ibu nifas tidak normal 0.0036 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.006 10 Laporan 80 12 Bulan - 239.33 79.78

14 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir 0.036 60 Laporan 100 12 Bulan - 0.048 80 Laporan 80 12 Bulan - 289.33 96.44

15 Pemeriksaan fisik bayi baru lahir tidak normal 0.0024 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.0008 8 Laporan 80 12 Bulan - 189.33 63.11

16 Pemeriksaan fisik KB/masa interval 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.054 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

17 Melakukan pengambilan bahan laboratorium ( urine ) 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.054 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

18 Menegakkan diagnosa kebidanan kasus normal 0.06 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.054 90 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33

19 Menegakkan diagnosa kebidanan kasus tidak normal 0.06 50 Laporan 100 12 Bulan - 0.018 30 Laporan 70 12 Bulan - 206.00 68.67

20 Melaksanakan perencanaan asuhan kebidanan dan membuat rencana kasus normal 0.015 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.027 90 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33

21 Melaksanakan perencanaan asuhan kebidanan dan membuat rencana kasus tidak normal 0.0072 50 Laporan 100 12 Bulan - 0.0075 25 Laporan 80 12 Bulan - 206.00 68.67

22 Persiapan alat untuk pelayanan ibu bersalin normal 0.0036 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.024 80 Laporan 80 12 Bulan - 236.00 78.67

23 Persiapan alat untuk pelayanan ibu nifas normal 0.036 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.048 80 Laporan 80 12 Bulan - 236.00 78.67

24 Persiapan alat untuk pelayanan ibu hamil tidak normal 0.0024 50 Laporan 100 12 Bulan - 0.003 30 Laporan 80 12 Bulan - 216.00 72.00
25 Persiapan alat untuk pelayanan ibu bersalin tidak normal 0.048 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.0048 8 Laporan 80 12 Bulan - 189.33 63.11

26 Persiapan alat untuk pelayanan ibu nifas tidak normal 0.048 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.0048 8 Laporan 70 12 Bulan - 212.67 70.89

27 Persiapan alat untuk pelayanan bayi baru lahir 0.2 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.18 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

28 Persiapan alat untuk pelayanan bayi baru lahir tidak normal 0.25 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.04 8 Laporan 80 12 Bulan - 189.33 63.11

29 Persiapan alat untuk pelayanan KB/masa interval 0.2 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.18 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

30 Persiapan obat ibu bersalin normal 0.25 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.45 90 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33

31 Persiapan obat ibu bersalin tidak normal 0.06 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.0048 8 Laporan 80 12 Bulan - 189.33 63.11

32 Persiapan obat/penambahan cairan 0.06 60 Laporan 100 12 Bulan - 0.024 40 Laporan 80 12 Bulan - 222.67 74.22

33 Persiapan obat bayi lahir dengan asfiksia 0.015 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.003 10 Laporan 80 12 Bulan - 197.67 65.89

34 Pemeriksaan pervaginam 0.0072 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.027 90 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33

35 Melakukan kateterisasi 0.0036 60 Laporan 100 12 Bulan - 0.009 30 Laporan 80 12 Bulan - 206.00 68.67

36 Memberikan Hidrasi 0.048 60 Laporan 100 12 Bulan - 0.036 60 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

37 Memantau kemajuan persalinan 0.0024 100 Laporan 100 12 Bulan - 0.009 90 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33

38 Melakukan amniotomi 0.048 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.0144 24 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

39 Melakukan penjahitan perineum 0.06 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.0072 12 Laporan 80 12 Bulan - 206.00 68.67

40 Asuhan kebidanan kala 2 0.0072 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.027 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

41 Asuhan kebidanan kala 3 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.072 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

42 Asuhan kebidanan kala 4 0.0192 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.072 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

43 Memberikan obat uterotonika 0.08 60 Laporan 100 12 Bulan - 0.072 90 Laporan 80 12 Bulan - 306.00 102.00

44 Puerperium 0.036 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.054 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

45 Perawatan payudara 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.072 90 Laporan 85 12 Bulan - 273.50 91.17

46 Senam nifas 0.4 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.32 80 Laporan 70 12 Bulan - 246.00 82.00

47 Bimbingan menyusui 0.0144 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.054 90 Laporan 85 12 Bulan - 273.50 91.17

48 Observasi bayi baru lahir 0.024 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.09 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

49 Membersihkan jalan nafas bayi baru lahir 0.08 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.09 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50
50 Mencegah hipotermi bayi baru lahir 0.08 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.08 80 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

51 Memotong dan mengikat tali pusat 0.08 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.09 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

52 Melakukan kontak dini bayi baru lahir 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.054 90 Laporan 75 12 Bulan - 263.50 87.83

53 Melakukan bimbingan dan melibatkan keluarga ibu hamil tidak normal 0.048 36 Laporan 100 12 Bulan - 0.0216 36 Laporan 70 12 Bulan - 246.00 82.00

54 Memberikan pertolongan pertama pada anemia berat 0.048 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.0144 24 Laporan 70 12 Bulan - 246.00 82.00

55 Memberikan pertolongan pertama pada hiperemisis tingkat I 0.048 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.0144 24 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

56 Memberikan pertolongan pertama pada perdarahan hamil muda 0.048 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.0072 12 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

57 Memberikan pertolongan pertama pada perdarahan hamil tua 0.048 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.0072 12 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

58 Memberikan pertolongan pertama pada preeklampsia 0.064 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.0096 12 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

59 Memberikan pertolongan pertama pada Eklampsia 0.064 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.0096 12 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

60 Memberikan pertolongan pertama pada Ketuban pecah dini 0.064 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.0096 12 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

61 Memberikan pertolongan pertama pada kasus faktor resiko tinggi 0.048 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.0072 12 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

62 Puerperium ibu hamil tidak normal 0.018 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.012 24 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

63 Observasi bayi baru lahir tidak normal 0.072 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.036 12 Laporan 75 12 Bulan - 201.00 67.00

64 Perawatan tali pusat bayi baru lahir tidak normal 0.072 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.024 8 Laporan 80 12 Bulan - 222.67 74.22

65 Resusitasi pada bayi asfiksia 0.06 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.04 8 Laporan 80 12 Bulan - 222.67 74.22

66 Perawatan hipotermi 0.0096 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.0096 12 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

67 Asuha kebidanan pada hiperemisis gravidarum 0.06 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.06 12 Laporan 85 12 Bulan - 261.00 87.00

68 Melaksanakan asuhan kebidanan pada abortus iminens 0.12 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.12 12 Laporan 85 12 Bulan - 261.00 87.00

69 Melaksanakan asuhan kebidanan pada abortus insipien 0.0096 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.0096 12 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

70 Melaksanakan KIE pada persalinan normal 0.0096 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.072 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

71 Melaksanakan KIE pada ibu nifas normal 0.072 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.27 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

72 Melaksanakan KIE pada ibu hamil tidak normal dan keluarga 0.024 36 Laporan 100 12 Bulan - 0.03 30 Laporan 80 12 Bulan - 239.33 79.78

73 Melaksanakan KIE pada persalinan tidak normal 0.012 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.02 20 Laporan 85 12 Bulan - 244.33 81.44

74 Melaksanakan KIE pada KB/masa interval 0.012 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.09 90 Laporan 90 12 Bulan - 278.50 92.83
75 Melaksanakan KIE pada gangguan kehamilan 0.024 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.03 15 Laporan 90 12 Bulan - 228.50 76.17

76 Melaksanakan kolaborasi dengan tim kesehatan lain 0.06 60 Laporan 100 12 Bulan - 0.3 60 Laporan 90 12 Bulan - 266.00 88.67

77 Melaksanakan rujukan untuk ibu hamil tidak normal 0.06 36 Laporan 100 12 Bulan - 0.18 36 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

78 Melaksanakan rujukan untuk ibu bersalin tidak normal 0.06 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.11 22 Laporan 85 12 Bulan - 252.67 84.22

79 Melaksanakan rujukan untuk ibu nifas tidak normal 0.048 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.0072 12 Laporan 80 12 Bulan - 256.00 85.33

80 Melaksanakan rujukan untuk bayi baru lahir tidak normal 0.048 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.012 20 Laporan 85 12 Bulan - 244.33 81.44

81 Melaksanakan rujukan untuk gangguan kehamilan 0.18 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.06 12 Laporan 90 12 Bulan - 266.00 88.67

82 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus normal 0.12 60 Laporan 100 12 Bulan - 0.45 90 Laporan 90 12 Bulan - 316.00 105.33

83 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan pada kasus tidak normal 0.048 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.012 20 Laporan 90 12 Bulan - 249.33 83.11

84 Melaksanakan dokumentasi pada ibu bersalin normal 0.12 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.45 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

85 Melaksanakan dokumentasi pada ibu nifas normal 0.048 80 Laporan 100 12 Bulan - 0.054 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

86 Melaksanakan dokumentasi pada ibu hamil tidak normal 0.12 36 Laporan 100 12 Bulan - 0.11 22 Laporan 80 12 Bulan - 217.11 72.37

87 Melaksanakan dokumentasi pada ibu bersalin tidak normal 0.6 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.18 18 Laporan 80 12 Bulan - 231.00 77.00

88 Melaksanakan dokumentasi pada ibu nifas tidak normal 0.108 12 Laporan 100 12 Bulan - 0.03 10 Laporan 80 12 Bulan - 239.33 79.78

89 Melaksanakan dokumentasi pada bayi baru lahir 0.48 80 Laporan 100 12 Bulan - 1.8 90 Laporan 80 12 Bulan - 268.50 89.50

90 Melaksanakan dokumentasi pada bayi baru lahir tidak normal 0.12 24 Laporan 100 12 Bulan - 0.2 20 Laporan 80 12 Bulan - 239.33 79.78

91 Melaksanakan dokumentasi pada KB/masa interval 0.12 60 Laporan 100 12 Bulan - 0.45 90 Laporan 90 12 Bulan - 316.00 105.33
Unsur Penunjang
92 Menjadi anggota aktif organisasi profesi bidan tingkat provinsi/kabupaten 0.75 1 Laporan 100 12 Bulan - 0.75 1 Laporan 90 12 Bulan - 88.67
266.00
Mengikuti Seminar Bidang Kebidanan Tingkat Nasional
93 1 1 Laporan 100 12 Bulan - 1 1 Laporan 80 12 Bulan - 85.33
256.00
JUMLAH AK 8.1064 4595 0 0 0 0 - 9.9337 4497 0 7511 0 - 22982.28 7660.76
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.45
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Senaru , 31 Desember 2017
Pejabat Penilai,

Subardi, S. Kep, Ners

19681231 198803 1090
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

PEMERINTAH KABUPAEN LOMBOK UTARA BULAN 01 Januari s/d 31 Desember 2017

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017 a. Nama Karni, Amd Keb

PEJABAT PENILAI b. N I P 19841206 201101 1017

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda - III/a

d. Jabatan/Pangkat Bidan Pelaksana

Subardi, S. Kep, Ners e. Unit Organisasi Puskesmas Senaru

19681231 198803 1090 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 JANUARI 2016 a. Nama Subardi, S. Kep, Ners

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19681231 198803 1090

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I - III/d

d. Jabatan/Pangkat Kepala Puskesmas Senaru

e. Unit Organisasi Puskesmas Senaru

Karni, Amd Keb 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

19841206 201101 1017 a. Nama Khaerul Anwar,SKM,Mkes
11. DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2018

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI b. N I P 19641231 198803 260

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk I - IV/b

Khaerul Anwar,SKM,Mkes d. Jabatan/Pangkat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara

19641231 198803 260 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Utara

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.45 x 60 % 48.87 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 82.00 (Baik)

2. Integritas 82.00 (Baik)

3. Komitmen 82.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 82.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 82.00 (Baik)

6. Kepemimpinan - -

Jumlah 410.00

Nilai rata-rata 82.00 (Baik) Tanggal, 5 Januari 2018

Nilai Perilaku Kerja 82.00 x 40 % 32.80

NILAI PRESTASI KERJA 81.67

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, 2 JANUARI 2018 Tanggal, 6 Januari 2018

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel.  When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17