FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Yudian Murbantaka, SKM 1 Nama Chusnul Khotimah,Amd.Keb
2 NIP 19710915 199101 1 001 2 NIP 19891021 201705 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / (IV/a) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur TK. I / (II/d)
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Rawat Inap Tanjung Mas Makmur 5 Unit Kerja Puskesmas Rawat Inap Tanjung Mas Makmur
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.125 125 laporan 100% 6 bulan
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.001 0.075 75 laporan 100% 6 bulan
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.075 75 laporan 100% 6 bulan
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001 0.075 75 laporan 100% 6 bulan
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.113 113 logbook 100% 6 bulan
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001 0.113 113 logbook 100% 6 bulan
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001 0.113 113 logbook 100% 6 bulan
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.002 0.048 24 laporan 100% 6 bulan
9 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.001 0.075 75 logbook 100% 6 bulan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 0.138 23 dokumen 100% 6 bulan
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 0.046 23 dokumen 100% 6 bulan
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002 0.046 23 dokumen 100% 6 bulan
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.006 0.138 23 dokumen 100% 6 bulan
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 0.023 23 laporan 100% 6 bulan
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.001 0.023 23 laporan 100% 6 bulan
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.001 0.023 23 laporan 100% 6 bulan
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 0.001 0.023 23 laporan 100% 6 bulan
18 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.002 0.046 23 dokumen 100% 6 bulan
19 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.023 23 dokumen 100% 6 bulan
20 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.001 0.038 38 laporan 100% 6 bulan
21 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.001 0.038 38 dokumen 100% 6 bulan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB) suntik
22 0.001 0.038 38 laporan 100% 6 bulan
pada individu/keluarga
Melakukan sesuai kebutuhan
pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di
23 0.008 0.072 9 dokumen 100% 6 bulan
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
24 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0.011 0.099 9 dokumen 100% 6 bulan
25 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan 0.007 0.168 24 laporan 100% 6 bulan
JUMLAH ANGKA KREDIT 1.79

Mesuji, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Yudian Murbantaka, SKM Chusnul Khotimah,Amd.Keb

NIP. 19710915 199101 1 001 NIP. 19881017 201903 2 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 02 Januari s.d. 30 Juni 2021

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.125 125 laporan 100% 6 bulan
2 Melakukan pemeriksaan laboratorium sederhana pada pelayanan kebidanan 0.001 0.075 75 laporan 100% 6 bulan
3 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.075 75 laporan 100% 6 bulan
4 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consent 0.001 0.075 75 laporan 100% 6 bulan
5 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.113 113 logbook 100% 6 bulan
6 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenasi/personal hygiene 0.001 0.113 113 logbook 100% 6 bulan
7 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001 0.113 113 logbook 100% 6 bulan
8 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.002 0.048 24 laporan 100% 6 bulan
9 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.001 0.075 75 logbook 100% 6 bulan
10 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis 0.006 0.138 23 dokumen 100% 6 bulan
11 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis 0.002 0.046 23 dokumen 100% 6 bulan
12 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis 0.002 0.046 23 dokumen 100% 6 bulan
13 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis 0.006 0.138 23 dokumen 100% 6 bulan
14 Melakukan pengkajian pada ibu nifas 0.001 0.023 23 laporan 100% 6 bulan
15 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF 1) 0.001 0.023 23 laporan 100% 6 bulan
16 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF 2) 0.001 0.023 23 laporan 100% 6 bulan
17 Melakukan asuhan kebidanan masa nifas hari ke 29- 42 pasca persalinan (KF 3) 0.001 0.023 23 laporan 100% 6 bulan
18 Melakukan fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.002 0.046 23 dokumen 100% 6 bulan
19 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal 0.001 0.023 23 dokumen 100% 6 bulan
20 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai kebutuhan 0.001 0.038 38 laporan 100% 6 bulan
21 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) oral dan kondom 0.001 0.038 38 dokumen 100% 6 bulan
Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang kesehatan reproduksi perempuan dan Keluarga Berencana (KB)
22 0.001 0.038 38 laporan 100% 6 bulan
suntik pada individu/keluarga sesuai kebutuhan
Melakukan pendataan sasaran pada individu (WUS/PUS/Keluarga Berencana/Ibu hamil/ ibu nifas/ibu menyusui/ bayi dan balita) di
23 0.008 0.072 9 dokumen 100% 6 bulan
wilayah kerja Puskesmas melalui kunjungan rumah
24 Mengikuti pelaksanaan kegiatan Survey Mawas Diri (SMD) atau Musyawarah Masyarakat Desa (MMD) 0.011 0.099 9 dokumen 100% 6 bulan
25 Melaksanakan pelayanan kebidanan di Posyandu/Posbindu/kampung KB atau tempat lain sesuai penugasan 0.007 0.168 24 laporan 100% 6 bulan
JUMLAH 1.79
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

PENGHITUN
AK
GAN CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP

7 8 9 10 11 12 13 14
- 0.095 95 laporan 76% 6 bulan - 228.00 76.00
- 0.058 58 laporan 77% 6 bulan - 230.67 76.89
- 0.063 63 laporan 84% 6 bulan - 244.00 81.33
- 0.063 63 laporan 84% 6 bulan - 244.00 81.33
- 0.093 93 logbook 82% 6 bulan - 240.60 80.20
- 0.093 93 logbook 82% 6 bulan - 240.60 80.20
- 0.093 93 logbook 82% 6 bulan - 240.60 80.20
- 0.038 19 laporan 79% 6 bulan - 234.33 78.11
- 0.063 63 logbook 84% 6 bulan - 244.00 81.33
- 0.114 19 dokumen 83% 6 bulan - 241.22 80.41
- 0.038 19 dokumen 83% 6 bulan - 241.22 80.41
- 0.038 19 dokumen 83% 6 bulan - 241.22 80.41
- 0.114 19 dokumen 83% 6 bulan - 241.22 80.41
- 0.019 19 laporan 83% 6 bulan - 241.22 80.41
- 0.019 19 laporan 83% 6 bulan - 241.22 80.41
- 0.019 19 laporan 83% 6 bulan - 241.22 80.41
- 0.019 19 laporan 83% 6 bulan - 241.22 80.41
- 0.038 19 dokumen 83% 6 bulan - 241.22 80.41
- 0.019 19 dokumen 83% 6 bulan - 241.22 80.41
- 0.033 33 laporan 87% 6 bulan - 249.68 83.23
- 0.033 33 dokumen 87% 6 bulan - 249.68 83.23
- 0.033 33 laporan 87% 6 bulan - 249.68 83.23
- 0.072 9 dokumen 100% 6 bulan - 276.00 92.00
- 0.099 9 dokumen 100% 6 bulan - 276.00 92.00
- 0.133 19 laporan 79% 6 bulan - 234.33 78.11
1.50 81.26

81.26
n SKP
(Baik)

Mesuji, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

Yudian Murbantaka, SKM

NIP. 19710915 199101 1 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : PUSKESMAS RAWAT INAP JANGKA WAKTU PENILAIAN
TANJUNG MAS MAKMUR TANGGAL 02 JANUARI S/D 30 JUNI 2021
1 PEJABAT PENILAI
a. Nama Chusnul Khotimah,Amd.Keb
b. NIP. 19891021 201705 2 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pengatur TK. I / (II/d)
d. Jabatan Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi Puskesmas Rawat Inap Tanjung Mas Makmur
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama Yudian Murbantaka, SKM
b. NIP. 19710915 199101 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina / (IV/a)
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi Puskesmas Rawat Inap Tanjung Mas Makmur
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama Yanuar Fitrian, SKM.,MM
b. NIP. 19650608 198604 1001
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina TK I/(IV/b)
d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Mesuji
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) 81.26 X 60% 48.75
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 79 Baik
2. Integritas 79 Baik
3. Komitmen 78 Baik
4. Disiplin 79 Baik
5. Kerjasama 78 Baik
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 393
8. Nilai Rata-rata 78.60
9. Nilai Perilaku Kerja 78.60 X 40% 31.44

80.19
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ...........................................
 -2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

8 REKOMENDASI Dibuat Tanggal, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI

Yudian Murbantaka, SKM

NIP. 19710915 199101 1 001

9 DITERIMA TANGGAL, 01 Juli 2021 Dibuat Tanggal, 01 Juli 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

PEJABAT PENILAI

Chusnul Khotimah,Amd.Keb Yudian Murbantaka, SKM

NIP. 19881017 201903 2 006 NIP. 19710915 199101 1 001
10 Diterima Tanggal, 05 Juli 2021

ATASAN PEJABAT YG MENILAI

Yanuar Fitrian, SKM.,MM

NIP. 19650608 198604 1001
 1 0 100 12

3 0 KUAL/MUTU
0 7000000 #VALUE! 1 0 90 12 0 6000000 (24.29)
(6.07)