FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. Dewi Nurlita 1 Nama Diah Sukma Riska Mayani, A. Md. Keb
2 NIP 19840828 201001 2 014 2 NIP 199007172019032008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I (III/d) 3 Gol.Ruang Pengatur (II/c)
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Terampil
5 Unit Kerja Puskesmas Karang Taliwang 5 Unit Kerja Puskesmas Karang Taliwang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.5 500 Pasien 100 12 bulan -

2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.5 500 Pasien 100 12 bulan -

3 Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed consent 0.001 0.5 500 Pasien 100 12 bulan -

4 Melakukan Tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.5 500 Pasien 100 12 bulan -

5 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/personal hygiene 0.001 0.05 50 Pasien 100 12 bulan -

6 Memberiakan vitamin/suplemen pada klien/ Asuhan kebidanan kasus Fisiologis 0.001 0.5 500 Pasien 100 12 bulan -

7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.002 0.004 2 Kegiatan 100 12 bulan -

8 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.001 0.5 500 Pasien 100 12 bulan -

9 Melakukan Asuhan Kala I persalinan Fisiologis 0.006 0.216 36 Pasien 100 12 bulan -

10 Melakukan Asuhan Kala II persalinan Fisiologis 0.002 0.072 36 Pasien 100 12 bulan -

11 Melakukan Asuhan Kala III persalinan Fisiologis 0.002 0.072 36 Pasien 100 12 bulan -

12 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan Fisiologis 0.006 0.216 36 Pasien 100 12 bulan -

13 Melakukan pengkajian pada masa nifas 0.001 0.036 36 Pasien 100 12 bulan -

14 Melakukan Asuhan Kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF1) 0.001 0.036 36 Pasien 100 12 bulan -
15 Melakukan Asuhan Kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF2) 0.001 0.05 50 Pasien 100 12 bulan -

16 Melakukan Asuhan Kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF3) 0.001 0.05 50 Pasien 100 12 bulan -

17 Melakukan Fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.002 0.072 36 Pasien 100 12 bulan -

18 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 0.001 0.036 36 Pasien 100 12 bulan -

19 Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai Kebutuhan 0.001 0.5 500 Pasien 100 12 bulan -

20 Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana pada individu dan keluarga sesuai kebutuhan 0.001 0.02 20 Pasien 100 12 bulan -

21 Melaksanakan Pelayanan Kebidanan di posyandu/ posbindu/kampung keluarga berencana (KB) atau tempat lain sesuai penugasan 0.007 0.42 60 Pasien 100 12 bulan -

22 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari ibu ke Anak (PPIA) 0.001 0.1 100 Pasien 100 12 bulan -

23 Melakukan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT/TD) 0.001 0.05 50 Pasien 100 12 bulan -

24 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam-48 jam pasca persalinan (KN 1) 0.001 0.036 36 Pasien 100 12 bulan -

25 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3-hari ke 7 pasca persalinan (KN 2) 0.001 0.05 50 Pasien 100 12 bulan -

26 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 8 - hari ke 28 pasca persalinan (KN 3) 0.001 0.05 50 Pasien 100 12 bulan -

27 Memberikan imunisasi Difteri Tetanus (DT) pada calon Penganten (caten) 0.001 0.02 20 Pasien 100 12 bulan -

28 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana (KB) suntik 0.001 0.03 30 Pasien 100 12 bulan -

29 Mengikuti Kegiatan Lokakarya mini bulanan atau tribulanan 0.06 0.72 12 Kegiatan 100 12 bulan -

30 Melakukan Tugas jaga shift malam (di tempat/Rumah Sakit/ on call/ sepi klien) 0.01 0.72 72 Kegiatan 100 12 bulan -

31 Melakukan pemberian imunisasi dasar lengkap rutin sesuai program pemerintah 0.001 0.6 600 Pasien 100 12 bulan -

Unsur Penunjang

7.226
33.333333 Mataram, 3 Januari 2021
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Dewi Nurlita Diah Sukma Riska Mayani, A. Md. Keb

19840828 201001 2 014 199007172019032008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari s.d. Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Unsur Utama

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.5 250 Pasien 100 6 bulan - 0.25 250 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.5 250 Pasien 100 6 bulan - 0.25 250 Pasien 65 6 bulan - 241.00 80.33

3 Memfasilitasi informed choice dan/ atau informed consent 0.5 250 Pasien 100 6 bulan - 0.25 250 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

4 Melakukan Tindakan pencegahan infeksi 0.5 250 Pasien 100 6 bulan - 0.25 250 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

5 Memberikan nutrisi dan rehidrasi/oksigenisasi/personal hygiene 0.05 25 Pasien 100 6 bulan - 0.025 25 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

6 Memberiakan vitamin/suplemen pada klien/ Asuhan kebidanan kasus Fisiologis 0.5 250 Pasien 100 6 bulan - 0.25 250 Pasien 65 6 bulan - 241.00 80.33

7 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas ibu hamil 0.004 1 Kegiatan 100 6 bulan - 0.002 1 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

8 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan 0.5 250 Pasien 100 6 bulan - 0.25 250 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

9 Melakukan Asuhan Kala I persalinan Fisiologis 0.216 18 Pasien 100 6 bulan - 0.108 18 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

10 Melakukan Asuhan Kala II persalinan Fisiologis 0.072 18 Pasien 100 6 bulan - 0.036 18 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

11 Melakukan Asuhan Kala III persalinan Fisiologis 0.072 18 Pasien 100 6 bulan - 0.036 18 Pasien 65 6 bulan - 241.00 80.33

12 Melakukan Asuhan Kala IV persalinan Fisiologis 0.216 18 Pasien 100 6 bulan - 0.108 18 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

13 Melakukan pengkajian pada masa nifas 0.036 18 Pasien 100 6 bulan - 0.018 18 Pasien 65 6 bulan - 241.00 80.33

14 Melakukan Asuhan Kebidanan masa nifas 6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan (KF1) 0.036 18 Pasien 100 6 bulan - 0.018 18 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

15 Melakukan Asuhan Kebidanan masa nifas hari ke 4-28 pasca persalinan (KF2) 0.05 25 Pasien 100 6 bulan - 0.025 25 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

16 Melakukan Asuhan Kebidanan masa nifas hari ke 29-42 pasca persalinan (KF3) 0.05 25 Pasien 100 6 bulan - 0.025 25 Pasien 65 6 bulan - 241.00 80.33

17 Melakukan Fasilitasi Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada persalinan normal 0.072 18 Pasien 100 6 bulan - 0.036 18 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

18 Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir Normal 0.036 18 Pasien 100 6 bulan - 0.018 18 Laporan 70 6 bulan - 246.00 82.00

Memberikan Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) tentang Kesehatan anak pada individu/keluarga sesuai
19 0.5 250 Pasien 100 6 bulan - 0.25 250 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00
Kebutuhan
Memberikan KIE tentang kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana pada individu dan keluarga
20 0.02 10 Pasien 100 6 bulan - 0.01 10 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00
sesuai kebutuhan
Melaksanakan Pelayanan Kebidanan di posyandu/ posbindu/kampung keluarga berencana (KB) atau tempat
21 0.42 30 Pasien 100 6 bulan - 0.21 30 Pasien 65 6 bulan - 241.00 80.33
lain sesuai penugasan
22 Melakukan Pencegahan Penularan Penyakit dari ibu ke Anak (PPIA) 0.1 50 Pasien 100 6 bulan - 0.05 50 Pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

23 Melakukan Imunisasi Tetanus Toxoid (TT/TD) 0.05 25 Pasien 100 6 bulan - 0.025 25 pasien 65 6 bulan - 241.00 80.33

24 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada 6 jam-48 jam pasca persalinan (KN 1) 0.036 18 Pasien 100 6 bulan - 0.018 18 pasien 70 6 bulan - 246.00 82.00

25 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada hari ke 3-hari ke 7 pasca persalinan (KN 2) 0.05 25 Pasien 100 6 bulan - 0.025 25 Kegiatan 65 6 bulan - 241.00 80.33
 Unsur Penunjang

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

81.47
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Mataram, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

dr. Dewi Nurlita

19840828 201001 2 014
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA MATARAM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN BULAN Januari s/d Juni 2021

1. YANG DINILAI

9. DIBUAT TANGGAL, 30-06-2021 a. Nama Diah Sukma Riska Mayani, A. Md. Keb

PEJABAT PENILAI b. N I P 199007172019032008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur (II/c)

d. Jabatan/Pangkat Bidan Terampil

dr. Dewi Nurlita e. Unit Organisasi Puskesmas Karang Taliwang

19840828 201001 2 014 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 01-07-2021 a. Nama dr. Dewi Nurlita

PEGAWAI NEGERI SIPIL b. N I P 19840828 201001 2 014

YANG DINILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I (III/d)

d. Jabatan/Pangkat Kepala Puskesmas

Diah Sukma Riska Mayani, A. Md. Keb e. Unit Organisasi Puskesmas Karang Taliwang
199007172019032008 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 02-07-2021

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI a. Nama dr. H. Usman Hadi

b. N I P 19631121 199603 1 002

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda (IV/c)

dr. H. Usman Hadi d. Jabatan/Pangkat Kepala Dinas

19631121 199603 1 002 e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Mataram

RAHASIA RAHASIA
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 81.47 x 60 % 48.88 ATAS KEBERATAN

1. Orientasi Pelayanan 76.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 77.00 (Baik)

b. Perilaku 4. Disiplin 76.00 (Baik)

Kerja 5. Kerjasama 76.00 (Baik)

6. Kepemimpinan

Jumlah 382.00

Nilai rata-rata 76.40 (Baik) Tanggal,

Nilai Perilaku Kerja 76.40 x 40 % 30.56

NILAI PRESTASI KERJA 79.44

(Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI PENILAI ATAS KEBERATAN

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, Tanggal,

RAHASIA RAHASIA
Compatibility Report for FORMULIR SKP_EFISIENS tesI.xls
Run on 20-05-2013 21:23

The following features in this workbook are not supported by earlier versions of
Excel. These features may be lost or degraded when you save this workbook in
an earlier file format.

Significant loss of functionality # of occurrences

One or more functions in this workbook are not available in earlier versions of 40
Excel.  When recalculated in earlier versions, these functions will return a
#NAME? error instead of their current results.
'PENGUKURAN'!U8:U17

'PENGUKURAN'!AG8:AG17

'PENGUKURAN'!AM8:AM17

'PENGUKURAN'!AO8:AO17