DATA UMUM SASARAN KINERJA PEGAWAI

SKPD : Puskesmas Karang Taliwang

NIP PNS Yang Dinilai (Dengan Spasi: 19950825 201903 2 007
Nama PNS Yang Dinilai : Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG
NIP PNS Penilai (Dengan Spasi) : 19840828 201001 2 014
Nama PNS Yang Dinilai : dr. Dewi Nurlita
N KINERJA PEGAWAI
rang Taliwang

uzoh , A.Md.KG

ta
 TARGET DAN REALISASI TAHUNAN SASARAN KERJA PEGAWAI

TARGET
KODE
NO URAIAN TARGET TAHUNAN TARGET Kuant/ Output
TAHUNAN Satuan
(Number)
1 2 3 4 5

1 Melakukan Persiapan Ruangan Pelayanan 1

Melakukan Persiapan Instrumen/Alat Untuk Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi

2 2
dan Mulut
Melakukan Persiapan Dokumen Untuk Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan
3 3
Mulut
Melakukan Analisis dan Penanganan Keluhan Pelanggan Untuk Pengendalian
4 4
Mutu
Melakukan Sterilisasi Alat Dalam Rangka Pengendalian Infeksi Asuhan
5 5
Kesehatan Gigi dan Mulut
Melakukan Sterilitasi bahan dalam rangka pengendalian Infeksi Asuhan
6 6
Kesehatan Gigi dan Mulut
Melakukan Desinfeksi Dental Unit dalam rangka Pengendalian Infeksi Asuhan
7 7
Kesehatan Gigi dan Mulut
Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Harian Pelaksanaan Pelayanan
8 8
Kesehatan Gigi dan Mulut
Melaksanakan Analisis Masalah/Diagnosis Asuhan Hesehatan Gigi dan Mulut
9 9
Berdasarkan Hasil Pengkajian Individu
Melakukan Pengasuhan Recana Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
10 10
Individu/Masyarakat
Melakukan Kegiatan Komunikasi Therapeutik pada Intervensi Klinis dengan
11 11
Kompleksitas Tingkat Ringan

12 Melakukan Pembersihan Karang Gigi 12

 Mataram,

Atasan Penilai Pegawai Negeri Sipi

dr. Dewi Nurlita Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.M

NIP. 19840828 201001 2 014 NIP. 19950825 201903 2
KERJA PEGAWAI

REALISASI

Kuant/ Output KETERANGAN

Satuan
(Number)
6 7 8

Memenuhi Target

Memenuhi Target

Memenuhi Target

Memenuhi Target

Memenuhi Target

Memenuhi Target

Memenuhi Target

Memenuhi Target

Memenuhi Target

Memenuhi Target

Memenuhi Target

Memenuhi Target
Mataram, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007
 TARGET DAN REALISASI BULANAN SASARAN KERJA PEGAWAI

PERIODE BULAN : JANUARI TAHUN :

TARGET REALISASI
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu- Kuant/
Kual/ Mutu Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.) Output (Number)
(Number) (Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7 9 10

1. Melakukan Persiapan Ruangan Pelayanan 360 25 100 25 20 75

Melakukan Persiapan Instrumen/Alat Untuk Pelayanan Asuhan

2. 360 25 100 25 25 75
Kesehatan Gigi dan Mulut

Melakukan Persiapan Dokumen Untuk Pelayanan Asuhan

3. 360 25 100 25 25 75
Kesehatan Gigi dan Mulut

Melakukan Analisis dan Penanganan Keluhan Pelanggan Untuk

4. 360 10 100 10 10 75
Pengendalian Mutu

Melakukan Sterilisasi Alat Dalam Rangka Pengendalian Infeksi

5. 360 25 100 25 20 76
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Melakukan Sterilitasi bahan dalam rangka pengendalian Infeksi

6. 360 25 100 25 25 75
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Melakukan Desinfeksi Dental Unit dalam rangka Pengendalian

7. 360 25 100 25 20 75
Infeksi Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Harian Pelaksanaan

8. 200 10 100 10 10 75
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Melaksanakan Analisis Masalah/Diagnosis Asuhan Hesehatan

9. 200 10 100 10 10 75
Gigi dan Mulut Berdasarkan Hasil Pengkajian Individu

Melakukan Pengasuhan Recana Pelayanan Asuhan Kesehatan

10. 100 5 100 5 5 75
Gigi dan Mulut Individu/Masyarakat

Melakukan Kegiatan Komunikasi Therapeutik pada Intervensi

11. 150 15 100 15 15 75
Klinis dengan Kompleksitas Tingkat Ringan

12. Melakukan Pembersihan Karang Gigi 100 5 100 5 5 75

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.
 TARGET REALISASI
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu- Kuant/
Kual/ Mutu Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.) Output (Number)
(Number) (Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7 9 10

25.

26.

27.

28.

29.

30.
 TARGET REALISASI
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu- Kuant/
Kual/ Mutu Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.) Output (Number)
(Number) (Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7 9 10
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
A. Tugas Tambahan / Disposisi
1. PJ SP2TP Puskesmas Karang Taliwang
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B. Kreatvitas Penandat
1. Membuat Aplikasi Ekinerja
JUMLAH

1 NILAI CAPAIAN SKP

Mataram,

Atasan Penilai Pegawai Negeri S

Yang Dinilai

dr. Dewi Nurlita Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A

NIP. 19840828 201001 2 014 NIP. 19950825 20190

Cara Pengisian Realisasi Nilai Kualitas Pada Kolom Kual/Mutu :

No. Kriteria Nilai Keterangan

1. 91 – 100 Hasil kerja sempurna tidak ada kesalahan, tidak ada revisi dan pelayanan di atas standar yang ditentukan dan lain-lain.

Hasil kerja mempunyai 1 (satu) atau 2 (dua) kesalahan kecil, tidak ada kesalahan besar, revisi dan pelayanan sesuai standar yang
2. 76 – 90
telah ditentukan dan lain-lain.
Hasil kerja mempunyai 3 (tiga) atau 4 (empat) kesalahan kecil, dan tidak ada kesalahan besar, revisi dan pelayanan cukup
3. 61 – 75
memenuhi standar yang ditentukan dan lain-lain.
Hasil kerja mempunyai 5 (lima) kesalahan kecil dan ada kesalahan besar, revisi dan pelayanan tidak cukup memenuhi standar
4. 51 – 60
yang ditentukan dan lain-lain.
Hasil kerja mempunyai lebih dari 5 (lima) kesalahan kecil dan ada kesalahan besar, kurang memuaskan, revisi, pelayanan di
5. 50 ke bawah
bawah standar yang ditentukan dan lain-lain.

Catatan :
1. Kolom Kual/Mutu Pada Bagian Realisasi Harus Diisi Oleh Atasan Penilai
2. Kolom Biaya Dapat Dikosongkan Bila Tidak Ada
GAWAI

TAHUN : 2021
REALISASI
NILAI
PENGHI
Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Biaya (Rp.) SKP
(Number)

11 12 13 14

20 251.00 83.67

25 251.00 83.67

25 251.00 83.67

10 251.00 83.67

20 252.00 84.00

25 251.00 83.67

20 251.00 83.67

10 251.00 83.67

10 251.00 83.67

5 251.00 83.67

15 251.00 83.67

5 251.00 83.67
REALISASI
NILAI
PENGHI
Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Biaya (Rp.) SKP
(Number)

11 12 13 14
 REALISASI
NILAI
PENGHI
Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Biaya (Rp.) SKP
(Number)

11 12 13 14

1.00

Penandatangan 0.00

1,004.33
84.69

Baik

am, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007

ain-lain.

esuai standar yang

anan cukup

menuhi standar

pelayanan di
 TARGET DAN REALISASI BULANAN SASARAN KERJA PEGAWAI

PERIODE BULAN : FEBRUARI TAHUN :

TARGET REALISASI
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu- Kuant/
Kual/ Mutu Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.) Output (Number)
(Number) (Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7 9 10

1. Melakukan Persiapan Ruangan Pelayanan 360 25 100 25 20 75

Melakukan Persiapan Instrumen/Alat Untuk Pelayanan Asuhan

2. 360 25 100 25 25 75
Kesehatan Gigi dan Mulut

Melakukan Persiapan Dokumen Untuk Pelayanan Asuhan

3. 360 25 100 25 25 75
Kesehatan Gigi dan Mulut

Melakukan Analisis dan Penanganan Keluhan Pelanggan Untuk

4. 360 10 100 10 10 75
Pengendalian Mutu

Melakukan Sterilisasi Alat Dalam Rangka Pengendalian Infeksi

5. 360 25 100 25 20 76
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Melakukan Sterilitasi bahan dalam rangka pengendalian Infeksi

6. 360 25 100 25 25 75
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Melakukan Desinfeksi Dental Unit dalam rangka Pengendalian

7. 360 25 100 25 20 75
Infeksi Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut

Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Harian Pelaksanaan

8. 200 10 100 10 10 75
Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Melaksanakan Analisis Masalah/Diagnosis Asuhan Hesehatan

9. 200 10 100 10 10 75
Gigi dan Mulut Berdasarkan Hasil Pengkajian Individu

Melakukan Pengasuhan Recana Pelayanan Asuhan Kesehatan

10. 100 5 100 5 5 75
Gigi dan Mulut Individu/Masyarakat

Melakukan Kegiatan Komunikasi Therapeutik pada Intervensi

11. 150 15 100 15 15 75
Klinis dengan Kompleksitas Tingkat Ringan

12. Melakukan Pembersihan Karang Gigi 100 5 100 5 5 75

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
A. Tugas Tambahan / Disposisi
1. PJ SP2TP Puskesmas Karang Taliwang
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B. Kreatvitas Penandat
1.
JUMLAH

1 NILAI CAPAIAN SKP

Mataram,

Atasan Penilai Pegawai Negeri S

Yang Dinilai

dr. Dewi Nurlita Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A

NIP. 19840828 201001 2 014 NIP. 19950825 20190
GAWAI

TAHUN : 2021
REALISASI
NILAI
PENGHI
Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Biaya (Rp.) SKP
(Number)

11 12 13 14

20 251.00 83.67

25 251.00 83.67

25 251.00 83.67

10 251.00 83.67

20 252.00 84.00

25 251.00 83.67

20 251.00 83.67

10 251.00 83.67

10 251.00 83.67

5 251.00 83.67

15 251.00 83.67

5 251.00 83.67
 1.00

Penandatangan 0.00

1,004.33
84.69

Baik

am, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007
 TARGET DAN REALISASI BULANAN SASARAN KERJA PEGAWA

PERIODE BULAN : MARET

TARGET REA
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu- Kuant/
Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.) Output
(Number) (Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7 9

1. Melakukan persiapan ruangan pelayanan di poli gigi 360 26 100 25 26

Melakukan persiapan instrumen/alat untuk pelayanan asuhan

2. 360 26 100 25 26
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan

3. 360 26 100 25 26
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan dental asistant saat pelayanan asuhan kesehatan gigi

4. 360 30 100 25 30
dan mulut kolaborasi dengan dokter gigi

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi

5. 360 26 100 25 26
silang kesehatan gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi

6. 360 26 100 25 26
silang kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit untuk pencegahan dan

7. 360 26 100 25 26
pengendalian infeksi silang

Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan

8. 360 30 100 25 30
pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan untuk

9. 360 26 100 25 26
pengendalian mutu

Melaksanakan analisis masalah/diagnosa asuhan kesehatan gigi

10. 360 30 100 25 30
dan mulut

11. Membuat rencana asuhan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 100 10 100 10 10

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada pelayanan

12. 360 30 100 25 30
asuhan kesehatan gigi dan mulut

13. Melakukan pembersihan karang gigi 100 10 100 10 10

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
A. Tugas Tambahan / Disposisi
1. PJ SP2TP
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B. Kreatvitas
1.
JUMLAH

1 NILAI CAPAIAN SKP

Mataram,

Atasan Penilai

dr. Dewi Nurlita

NIP. 19840828 201001 2 014
JA PEGAWAI

TAHUN : 2021
REALISASI
NILAI
PENGHI
Kual/ Mutu Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Biaya (Rp.) SKP
(Number) (Number)

10 11 12 13 14

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 10 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 10 251.00 83.67
 1.00

Penandatangan 0.00

1,087.67
84.67

Baik

Mataram, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007
 TARGET DAN REALISASI BULANAN SASARAN KERJA PEGAWA

PERIODE BULAN : APRIL

TARGET REA
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu- Kuant/
Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.) Output
(Number) (Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7 9

1. Melakukan persiapan ruangan pelayanan di poli gigi 360 26 100 25 26

Melakukan persiapan instrumen/alat untuk pelayanan asuhan

2. 360 26 100 25 26
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan

3. 360 26 100 25 26
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan dental asistant saat pelayanan asuhan kesehatan gigi

4. 360 30 100 25 30
dan mulut kolaborasi dengan dokter gigi

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi

5. 360 26 100 25 26
silang kesehatan gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi

6. 360 26 100 25 26
silang kesehatan gigi dan mulut

Melakukan desinfeksi dental unit untuk pencegahan dan

7. 360 26 100 25 26
pengendalian infeksi silang

Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan

8. 360 30 100 25 30
pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan untuk

9. 360 26 100 25 26
pengendalian mutu

Melaksanakan analisis masalah/diagnosa asuhan kesehatan gigi

10. 360 30 100 25 30
dan mulut

11. Membuat rencana asuhan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 100 10 100 10 10

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada pelayanan

12. 360 30 100 25 30
asuhan kesehatan gigi dan mulut

13. Melakukan pembersihan karang gigi 100 10 100 10 10

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
A. Tugas Tambahan / Disposisi
1. PJ SP2TP
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B. Kreatvitas
1.
JUMLAH

1 NILAI CAPAIAN SKP

Mataram,

Atasan Penilai

dr. Dewi Nurlita

NIP. 19840828 201001 2 014
JA PEGAWAI

TAHUN : 2021
REALISASI
NILAI
PENGHI
Kual/ Mutu Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Biaya (Rp.) SKP
(Number) (Number)

10 11 12 13 14

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 10 251.00 83.67

75 25 251.00 83.67

75 10 251.00 83.67
 1.00

Penandatangan 0.00

1,087.67
84.67

Baik

Mataram, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007
 TARGET DAN REALISASI BULANAN SASARAN KERJA

PERIODE BULAN : MEI

TARGET
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu-
Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.)
(Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
A. Tugas Tambahan / Disposisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B. Kreatvitas
1.
JUMLAH

1 NILAI CAPAIAN SKP

Atasan Penilai

dr. Dewi Nurlita

NIP. 19840828 201001 2 014
N KERJA PEGAWAI

TAHUN : 2021
REALISASI
NILAI
Kuant/ PENGHI
Kual/ Mutu Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Output (Number) (Number)
Biaya (Rp.) SKP
(Number)

9 10 11 12 13 14
 0.00

Penandatangan 0.00

0.00
0.00

Buruk

Mataram, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007
 TARGET DAN REALISASI BULANAN SASARAN KERJA

PERIODE BULAN : JUNI

TARGET
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu-
Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.)
(Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
A. Tugas Tambahan / Disposisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B. Kreatvitas
1.
JUMLAH

1 NILAI CAPAIAN SKP

Atasan Penilai

dr. Dewi Nurlita

NIP. 19840828 201001 2 014
N KERJA PEGAWAI

TAHUN : 2021
REALISASI
NILAI
Kuant/ PENGHI
Kual/ Mutu Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Output (Number) (Number)
Biaya (Rp.) SKP
(Number)

9 10 11 12 13 14
 0.00

Penandatangan 0.00

0.00
0.00

Buruk

Mataram, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007
 TARGET DAN REALISASI BULANAN SASARAN KERJA

PERIODE BULAN : JULI

TARGET
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu-
Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.)
(Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
A. Tugas Tambahan / Disposisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B. Kreatvitas
1.
JUMLAH

1 NILAI CAPAIAN SKP

Atasan Penilai

dr. Dewi Nurlita

NIP. 19840828 201001 2 014
N KERJA PEGAWAI

TAHUN : 2021
REALISASI
NILAI
Kuant/ PENGHI
Kual/ Mutu Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Output (Number) (Number)
Biaya (Rp.) SKP
(Number)

9 10 11 12 13 14
 0.00

Penandatangan 0.00

0.00
0.00

Buruk

Mataram, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007
 TARGET DAN REALISASI BULANAN SASARAN KERJA

PERIODE BULAN : AGUSTUS

TARGET
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu-
Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.)
(Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
A. Tugas Tambahan / Disposisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B. Kreatvitas
1.
JUMLAH

1 NILAI CAPAIAN SKP

Atasan Penilai

dr. Dewi Nurlita

NIP. 19840828 201001 2 014
N KERJA PEGAWAI

TAHUN : 2021
REALISASI
NILAI
Kuant/ PENGHI
Kual/ Mutu Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Output (Number) (Number)
Biaya (Rp.) SKP
(Number)

9 10 11 12 13 14
 0.00

Penandatangan 0.00

0.00
0.00

Buruk

Mataram, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007
 TARGET DAN REALISASI BULANAN SASARAN KERJA

PERIODE BULAN : SEPTEMBER

TARGET
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu-
Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.)
(Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
A. Tugas Tambahan / Disposisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B. Kreatvitas
1.
JUMLAH

1 NILAI CAPAIAN SKP

Atasan Penilai

dr. Dewi Nurlita

NIP. 19840828 201001 2 014
N KERJA PEGAWAI

TAHUN : 2021
REALISASI
NILAI
Kuant/ PENGHI
Kual/ Mutu Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Output (Number) (Number)
Biaya (Rp.) SKP
(Number)

9 10 11 12 13 14
 0.00

Penandatangan 0.00

0.00
0.00

Buruk

Mataram, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007
 TARGET DAN REALISASI BULANAN SASARAN KERJA

PERIODE BULAN : OKTOBER

TARGET
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu-
Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.)
(Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
A. Tugas Tambahan / Disposisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B. Kreatvitas
1.
JUMLAH

1 NILAI CAPAIAN SKP

Atasan Penilai

dr. Dewi Nurlita

NIP. 19840828 201001 2 014
N KERJA PEGAWAI

TAHUN : 2021
REALISASI
NILAI
Kuant/ PENGHI
Kual/ Mutu Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Output (Number) (Number)
Biaya (Rp.) SKP
(Number)

9 10 11 12 13 14
 0.00

Penandatangan 0.00

0.00
0.00

Buruk

Mataram, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007
 TARGET DAN REALISASI BULANAN SASARAN KERJA

PERIODE BULAN : NOVEMBER

TARGET
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu-
Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.)
(Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
A. Tugas Tambahan / Disposisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B. Kreatvitas
1.
JUMLAH

1 NILAI CAPAIAN SKP

Atasan Penilai

dr. Dewi Nurlita

NIP. 19840828 201001 2 014
N KERJA PEGAWAI

TAHUN : 2021
REALISASI
NILAI
Kuant/ PENGHI
Kual/ Mutu Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Output (Number) (Number)
Biaya (Rp.) SKP
(Number)

9 10 11 12 13 14
 0.00

Penandatangan 0.00

0.00
0.00

Buruk

Mataram, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007
 TARGET DAN REALISASI BULANAN SASARAN KERJA

PERIODE BULAN : DESEMBER

TARGET
KODE
NO I. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN TARGET Kuant/ Waktu-
Kual/ Mutu
TAHUNAN Output (Number)
Hari Biaya (Rp.)
(Number) (Number)

1 2 3 4 5 6 7

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.
14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.
1 II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/ Unsur Penunjang :
A. Tugas Tambahan / Disposisi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
B. Kreatvitas
1.
JUMLAH

1 NILAI CAPAIAN SKP

Atasan Penilai

dr. Dewi Nurlita

NIP. 19840828 201001 2 014
N KERJA PEGAWAI

TAHUN : 2021
REALISASI
NILAI
Kuant/ PENGHI
Kual/ Mutu Waktu-Hari TUNGAN
CAPAIAN
Output (Number) (Number)
Biaya (Rp.) SKP
(Number)

9 10 11 12 13 14
 0.00

Penandatangan 0.00

0.00
0.00

Buruk

Mataram, 2021

Pegawai Negeri Sipil

Yang Dinilai

Lu'Lu'Il Mahfuzoh , A.Md.KG

NIP. 19950825 201903 2 007