Tahun : 2020

N a m a : Titi Muhatsah, A.Md.KG

Jenis Kelamin : Perempuan
Pendiidkan : Terapis gigi dan mulut
NIP : 199503302019022001
No Karpeg : B 07038161
Jabatan : Terapis gigi dan mulut Terampil
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/C
Unit Organisasi : Puskesmas Sei Baung Palembang
Alamat : Jl. Tanjung Barangan
Kabupaten / Kota : Palembang
Propinsi : Sumatera Selatan
TTL : Jambi, 30 Maret 1995
Atasan Langsung : dr. Hj. Indrayati
NIP Atasan Langsung : NIP. 196010151990032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala UPTD
Unit Kerja : Puskesmas Sei Baung Palembang

PETUNJUK ISI YANG KUNING SAJA

 DINAS KESEHATAN KOTA PALEMBANG
PUSKESMAS SEI BAUNG KOTA PALEMBANG

PALEMBANG

Nomor :
Lampiran : 4 ( empat) Bendel
Perihal : Usul penetapan angka kredit jabatan
1. Januari s/d Juni 2020
2. Juli s/d Desember 2020
fungsional Terapis gigi dan mulut an.Titi Muhatsah, A.Md.KG

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang

di
Palembang

Bersama ini kami kirimkan berkas daftar usul penetapan angka kredit jabatan fungsional Terap
atas nama :
N a m a : Titi Muhatsah, A.Md.KG
Tempat/Tanggal Lahir : Jambi, 30 Maret 1995
NIP : 199503302019022001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/C
Jabatan : Terapis gigi dan mulut Terampil
Unit kerja : Puskesmas Sei Baung Palembang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1. SK. CPNS
2.. SK. PNS
3. SK. Fungsional
4. Ijazah dan Transkip Nilai
5. Laporan Harian/Bulanan
6. DUPAK
7. SKP 2 Tahun
8. Surat Pernyataan Melaksana Kegiatan ( SPMK)
9. FC Karpeg

Kiranya usulan tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas
 dr. Hj. Indrayati
NIP. 196010151990032

Tembusan disampaikan kepada :

1. Inspektur Jenderal Depkes di Jakarta.
2. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Depkes di Jakarta.
3. Pegawai yang bersangkutan
MBANG
LEMBANG

Palembang,

batan fungsional Terapis Gigi dan mulut

Kepala Puskesmas
dr. Hj. Indrayati
NIP. 196010151990032002
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

Nama : TITI MUHATSAH

NIP : 199503302019022001

Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur/ II C

Jabatan Perawat gigi terampil

Unit Kerja : Puskesmas Sei Baung

Bulan Penilaian : Oct-20

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JUMLAH

AK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
UNSUR UTAMA

II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN GIGI DAN MULUT

Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0,002

1 1 1

2 Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan 0,004
1 1
3 Melakukan inventarisasi Alat 0,001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 9
4 Melakukan inventarisasiObat dan bahan 0,001
1 1 1 1 1 1 1 12 19

5
Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi 0.002
dan mulut 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
6 Melakukan persiapan ruangan pelayanan 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
7 Melakukan persiapan Instrument/alat 0.001 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
8 Melaksanakan sterilisasi alat 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
9 Melaksanakan sterilisasi bahan 0.001
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 25
10 Melakukan desinfeksi Dental Unit 0.001
2 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 3 2 3 1 1 1 3 1 2 1 1 1 2 1 38
11 Melakukan Pencatatan dan pelaporan harian 0,0004
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 24

12
melakukan pemeriksaan Oral Hygene dalam rangka mengetahui status 0.001
kebersihan gigi dan mulut 3 1 2 2 4 3 2 2 4 2 3 2 3 2 3 1 2 3 3 2 3 1 2 2 3 60
13 Melakukan Pemeriksaan def 0.001
1 1 2 1 3 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 22
14 Melakukan Pemeriksaan DMF – T 0.001
2 1 1 2 2 3 1 2 1 1 3 2 1 1 1 1 1 3 2 1 1 1 1 1 2 38
15
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada 0.001
individu, kelompok /masyarakat 3 1 2 2 4 3 2 2 4 2 3 2 3 2 3 1 2 3 3 2 3 1 2 2 3 60
16 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0,0004
1 1 1 1 1 2 7
17 melakukan kegiatan komunikasi therapeutik 0,0005
3 1 2 2 4 3 2 2 4 2 3 2 3 2 3 1 2 3 3 2 3 1 2 2 57
18 Melakukan pembersihan karang gigi 0,001
0
19

460

Palembang, 31 Oktober 2020

Mengetahui,
Plt. Kepala Puskesmas Sei Baung Yang bersangkutan,
dr. Hj. Indrayati Titi Muhatsah, A.Md.KG
NIP. 196010151990032002 NIP. 199503302019022001
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PER
TAHUN : 2020

Nama : TITI MUHATSAH

NIP : 199503302019022001
Jabatan : Perawat gigi terampil
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur - II/C

NO BUTIR KEGIATAN

1 2
UNSUR UTAMA

II PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN GIGI DAN MULUT

1
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan

2 Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan

3 Melakukan inventarisasi Alat

4 Melakukan inventarisasiObat dan bahan

5 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

6 Melakukan persiapan ruangan pelayanan

7 Melakukan persiapan Instrument/alat

8 Melaksanakan sterilisasi alat

9 Melaksanakan sterilisasi bahan

10 Melakukan desinfeksi Dental Unit

11 Melakukan Pencatatan dan pelaporan harian

12 melakukan pemeriksaan Oral Hygene dalam rangka mengetahui status kebersihan
gigi dan mulut
13 Melakukan Pemeriksaan def

14 Melakukan Pemeriksaan DMF – T

15
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada individu,
kelompok /masyarakat
16 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut
17 melakukan kegiatan komunikasi therapeutik

18 Melakukan pembersihan karang gigi

19 Melakukan penjaringan gigi dan mulut

N FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
020

Unit Organisasi : Puskesmas Sei Baung

Kabupaten / Kota : Palembang
Propinsi : Sumatera Selatan

JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

AK JUMLAH AK
JULI AGUST SEPT OCT NOV DES
3 4 5 6 7 8 9 35

0,002 1 1 2 0.004
0,004 1 1 2 8
0,001
25 26 51 51
0,001
25 26 51 51
0.002
58 89 147 0.294
0.001 25 26 51 0.051
0.001
58 89 147 0.147
0.001
25 26 51 0.051
0.001
25 26 51 0.051
0.001
58 89 147 0.147
0,0004
25 26 51 #VALUE!
0.001
58 89 147 0.147
0.001
17 32 49 0.0245
0.001
41 57 98 0.0588
0.001
58 89 147 0.147
0,0004
4 5 9 #VALUE!
0,0005
58 89 147 #VALUE!
0,001
0 0 0 0
0,001
0 0 0 0
1346 1.3298
 Lampiran II :
Kep.Bersama Menkes dan Kepala BKN
Nomor : 1738/Menkes/SKB/XII/2003
Nomor : 52 Tahun 2003 Tgl. 30-12-2003

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL
Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : dr. Hj. Indrayati

NIP : NIP. 196010151990032002
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina / IV/a
Jabatan : Kepala UPTD
Unit Kerja : Puskesmas Sei Baung Palembang
Menerangkan bahwa :

Nama : Titi Muhatsah, A.Md.KG

NIP : 199503302019022001
Pangkat : Pengatur - II/C
Jabatan : Terapis gigi dan mulut Terampil
Unit kerja : Puskesmas Sei Baung Palembang

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Kesehatan sbb. :

Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum.

No. Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Nov. s/d Des Laporan 2 0.004
Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
2 bulanan Sda. Laporan 2 0.008
3 Melakukan inventarisasi Alat Sda. Lembar ceklis 51 0.051
4 Melakukan inventarisasiObat dan bahan Sda. Lembar ceklis 51 0.051
5 Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan kesehatan g Sda. Lembar ceklis 147 0.294
6 Melakukan persiapan ruangan pelayanan Sda. Lembar ceklis 51 0.051
7 Melakukan persiapan Instrument/alat Sda. Pasien 147 0.147
8 Melaksanakan sterilisasi alat Sda. Lembar ceklis 51 0.051
9 Melaksanakan sterilisasi bahan Sda. Lembar ceklis 51 0.051
10 Melakukan desinfeksi Dental Unit Sda. Lembar ceklis 147 0.147
11 Melakukan Pencatatan dan pelaporan harian Sda. Dokumen 51 0.020
melakukan pemeriksaan Oral Hygene dalam rangka mengetahui status
12 kebersihan gigi dan mulut Sda. Pasien 147 0.147
13 Melakukan Pemeriksaan def Sda. Pasien 49 0.025
14 Melakukan Pemeriksaan DMF – T Sda. pasien 98 0.059
Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi
15 pada individu, kelompok /masyarakat Sda. Pasien 147 0.147
16 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut Sda. Pasien 9 0.004
17 melakukan kegiatan komunikasi therapeutik Sda. Pasien 147 0.074
18 Melakukan pembersihan karang gigi Sda. Pasien 0 0.000
19 Melakukan penjaringan gigi dan mulut Sda. Pasien 0 0.000

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Palembang,

dr. Hj. Indrayati

NIP. 196010151990032002
0-12-2003

RAMPIL

Ket.
Bk.Fisik

Terlampir
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
Sda.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
( D U P A K )
JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT
Masa Penilaian : Juli s/d Desember

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a Titi Muhatsah, A.Md.KG
2. Nomor Induk Pegawai 199503302019022001
3. Nomor Seri Karpeg. B 07038161
4 Tempat / Tanggal Lahir Jambi, 30 Maret 1995
5 Pangkat / Gol. Ruang / TMT. Pengatur - II/C
6. Jenis kelamin Perempuan
7. Pendidikan Terapis gigi dan mulut
8. Jabatan Terapis gigi dan mulut Terampil
9. Masa kerja Lama 4 Tahun 04 Bulan
Baru 4 Tahun 04 Bulan
10. Unit kerja Puskesmas Sei Baung Palembang
II UNSUR Y ANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUM LAMA BARU
1 UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN
1 Sarjana (S-1) Perawat
2 Diploma III (D-III) Perawat 60.000
B. PELAYANAN KESEHATAN

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.004 0.004

Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
2 bulanan 0.008 0.008

3 Melakukan inventarisasi Alat 0.051 0.051

4 Melakukan inventarisasiObat dan bahan 0.051 0.051

Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan
5 kesehatan gigi dan mulut 0.294 0.294

6 Melakukan persiapan ruangan pelayanan 0.051 0.051

7 Melakukan persiapan Instrument/alat 0.147 0.147

8 Melaksanakan sterilisasi alat 0.051 0.051

9 Melaksanakan sterilisasi bahan 0.051 0.051

10 Melakukan desinfeksi Dental Unit 0.147 0.147

11 Melakukan Pencatatan dan pelaporan harian 0.020 0.020

melakukan pemeriksaan Oral Hygene dalam rangka mengetahui
12 status kebersihan gigi dan mulut 0.147 0.147

13 Melakukan Pemeriksaan def 0.025 0.025

14 Melakukan Pemeriksaan DMF – T 0.059 0.059

Melaksanakan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi
15 pada individu, kelompok /masyarakat 0.147 0.147

16 Melakukan rujukan kesehatan gigi dan mulut 0.004 0.004

 17 melakukan kegiatan komunikasi therapeutik 0.074 0.074

18 melakukan pembersihan karang gigi 0.000 0.000

Melakukan penjaringan gigi dan mulut

19 0.000 0.000

C. JUMLAH 60.000 1.330 61.330

II UNSUR PENUNJANG
1. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang kesgimul
Mengikuti Seminar 0.000 0.000 0.000
2 menjadi Anggota organisasi perawat Gigi
Anggota Aktif 0.35 0.350
JUMLAH 60.000 1.680 61.680
III JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
IV Lampiran Uul/ bahan yang dinilai Palembang,
1. SK. CPNS Kepala Unit Kerja Pengusul
2. SK. PNS
3. SK. Fungsional
4. Ijazah dan Transkip Nilai
5. Laporan Harian/Bulanan
6. DUPAK
7. SKP 2 Tahun
8. Surat Pernyataan Melaksana Kegiatan ( SPMK) dr. Hj. Dovi Yuniarti

9. FC. Karpeg. NIP 196806221999032001

V Catatan Tim Penilai
Palembang,
Ketua Tim Penilai

………………………………
NIP.

VI Catatan Pejbat Penilai

Palembang,

Pejabat Penilai

……………………………………
NIP.

Palembang,

Pejabat Penilai

NIP.
PENILAI
JUM