FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Sadar, S.Kep, Ns 1 Nama drg. Kurniati Idris
2 NIP 19730910 199403 1 006 2 NIP 19860714 201410 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I, III/b
4 Jabatan Kepala Puskesmas Masalle 4 Jabatan Dokter Gigi Pertama
5 Unit Kerja Puskesmas Masalle 5 Unit Kerja Puskesmas Masalle
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan Pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum rawat jalan tingkat
1 770 Pasien 100 12 bln
pertama 0.044 0.021
Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan mulut tingkat sederhana
2 455 Pasien 100 12 bln
oleh Dokter Gigi Umum 0.13 0.04

3 Melakukan Tindakan darurat Medik Gigi dan mulut tingkat sederhana 180 Pasien 100 12 bln
0.09 0.04
4 Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut Tingkat Sederhana 0.12 0.06 90 Pasien 100 12 bln
5 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut 50 Pasien 100 12 bln
0.036 0.018
6 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.4 0.2 45 Pasien 100 12 bln

7 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 0.02 0.01 770 Pasien 100 12 bln

8 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.08 0.04 40 Pasien 100 12 bln

9 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.06 0.03 50 Pasien 100 12 bln

10 Melakukan tugas jaga (panggilan / on call) 0.012 0.006 70 Pasien 100 12 bln
11 Mengikuti Seminar/Lokakarya sebagai peserta 1 2 Kegiatan 100 12 bln
12 Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai pengurus 1 1 Kegiatan 100 12 bln

Enrekang, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sadar, S.Kep, Ns drg. Kurniati Idris

NIP 19730910 199403 1 006 19860714 201410 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian: 02 Januari s.d. 31 Desember 2017

TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

I. UNSUR UTAMA

Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan mulut tingkat

1
sederhana oleh Dokter Gigi Umum
0.04 770 Pasien 100 12 bln 0 0 765 Pasien 85 12 bln 260.35 86.78

Melakukan Tindakan Khusus Medik Gigi dan mulut tingkat

2
sederhana oleh Dokter Gigi Umum
0.04 455 Pasien 100 12 bln 0 0 452 Pasien 85 12 bln 260.34 86.78

3 Melakukan Tindakan darurat Medik Gigi dan mulut tingkat 0.04 180 Pasien 100 12 bln 0 0 176 Pasien 90 12 bln 263.78 87.93
sederhana
Melakukan Pemulihan Fungsi Gigi dan Mulut Tingkat
4
Sederhana
0.06 90 Pasien 100 12 bln 0 0 88 Pasien 85 12 bln 258.78 86.26

5 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi dan Mulut 0 50 Pasien 100 12 bln 0 0 46 Pasien 85 12 bln 253.00 84.33

6 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan Mulut 0.2 45 Pasien 100 12 bln 0 0 43 Pasien 90 12 bln 261.56 87.19

7 Membuat Catatan Medik Gigi dan Mulut Pasien Rawat Jalan 0.01 770 Pasien 100 12 bln 0 0 765 Pasien 85 12 bln 260.35 86.78

8 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar 0.04 40 Pasien 100 12 bln 0 0 37 Pasien 85 12 bln 253.50 84.50

9 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam 0.03 50 Pasien 100 12 bln 0 0 46 Pasien 85 12 bln 253.00 84.33

10 Melakukan tugas jaga (panggilan / on call) 0.006 70 Pasien 100 12 bln 0 0 67 Pasien 85 12 bln 256.71 85.57
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

Mnegikuti Semonar/Lokakarya sebagai peserta 1 2 Kegiatan 100 12 bln 0 0 1 Kegiatan 85 12 bln 211
11 80.33
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai
12 1 1 Kegiatan 100 12 bln 0 0 1 Kegiatan 85 12 bln 261 93.66
pengurus
86.20

Nilai Capaian SKP

(Baik)

Enrekang, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

Sadar, S.Kep, Ns
NIP. 19730910 199403 1 006
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

KABUPATEN ENREKANG 02 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a drg. Kurniati Idris

b.      N I P 19860714 201410 2 001

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk I, III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Pertama

e.      Unit Organisasi Puskesmas Masalle

Sadar, S.Kep, Ns
19730910 199403 1 006 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Sadar, S.Kep, Ns

10. DITERIMA TANGGAL, 4 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19730910 199403 1 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Masalle

drg. Kurniati Idris
19860714 201410 2 001 e.      Unit Organisasi Puskesmas Masalle

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. H. Marwan Ahmad Ganoko, Sp. PK

b.      N I P 19661012 200003 1 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a,

dr. H. Marwan Ahmad Ganoko, Sp. PK
19661012 200003 1 005 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Enrekang

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Enrekang