FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg, Boy Zulfikhar Vaus 1 Nama drg. Silfiyatus Zahroh
2 NIP 19810617 200604 1 016 2 NIP 199004302019032003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IVa 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I / III b
4 Jabatan Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Karangrejo 4 Jabatan Dokter Gigi Ahli Pertama
5 Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Karangrejo 5 Unit Kerja UPT Kesehatan Puskesmas Kara
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama 0 104 px 100

2 melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 32 kali 100

3 membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 103 px 100

4 keanggotaan dalam organisasi profesi dokter gigi 0 1 kali 100

Pasuruan, 01 April 2020

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

. drg. Silfiyatus Zahroh

drg, Boy Zulfikhar Vaus
NIP. 198208282010011019 NIP. 199004302019032003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PIL YANG DINILAI
g. Silfiyatus Zahroh
99004302019032003
enata Muda Tk.I / III b
okter Gigi Ahli Pertama
PT Kesehatan Puskesmas Karangrejo
TARGET

WAKTU BIAYA

12 bln -

12 bln -

12 bln -

12 bln -

Pasuruan, 01 April 2020

gawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Silfiyatus Zahroh

NIP. 199004302019032003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 01 April 2020 s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI

PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK CAPAIA
Kual/ Bia Kual/ NGAN
Kuant/ Output Waktu Kuant/ Output Waktu Biaya N SKP
Mutu ya Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum konsul pertama 0 104 px 100 12 bln - 0 76 px 77 12 bln - 226.076923 75.36 1
2 melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0 32 kali 100 12 bln - 0 17 kali 77 12 bln - 206.125 68.71 1
3 membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan 0 103 px 100 12 bln - 0 76 px 77 12 bln - 226.786408 75.60 1
4 keanggotaan dalam organisasi profesi dokter gigi 0.00 1 kali 100 12 bln - 0.00 1 kali 77 12 bln - 253 84.33 1
###
JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
(tugas tambahan)
(kreatifitas)
(kreatifitas)

76.00
(Baik)

Pasuruan, 31 Desember 2020 ###

Pejabat Penilai,

drg, Boy Zulfikhar Vaus

NIP. 198208282010011019
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

75.35897436 0 #VALUE! 73.0769231 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 226.0769231 0.0000 #VALUE!
68.70833333 0 #VALUE! 53.125 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 206.125 0.0000 #VALUE!
75.59546926 0 #VALUE! 73.7864078 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 226.7864078 0.0000 #VALUE!
84.33333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253 0.0000 #VALUE!
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 276 #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

#REF!
 226.076923 226.0769 226.076923
206.125 206.125 206.125
226.786408 226.7864 226.786408
253 253 253
#REF! #REF! #REF!

#DIV/0!

100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
76.00 x 60% 45.60

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 390

8. Nilai rata – rata 78.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.00 x 40% 31.20

76.80

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

SATUAN KERJA DINAS KESEHATAN BULAN : 01 April s/d 31 Desember 2020
YANG DINILAI
1.
a.      N a m a drg. Silfiyatus Zahroh

b.      N I P 199004302019032003
DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I / III b

d.      Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Ahli Pertama

e.      Unit Organisasi UPT Kesehatan Puskesmas Karangrejo

drg, Boy Zulfikhar Vaus
NIP. 19670326 199303 2 008
PEJABAT PENILAI
2.
a.      N a m a drg, Boy Zulfikhar Vaus
DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19810617 200604 1 016

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IVa

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Karangrejo

drg. Silfiyatus Zahroh
NIP. 199004302020032003
e.      Unit Organisasi UPT Kesehatan Puskesmas Karangrejo

ATASAN PEJABAT PENILAI

DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020 3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Ani Latifah, M.Kes

b.      N I P 19660504 198902 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Tk. I / IV b

dr. Ani Latifah, M.Kes
NIP. 196005041989021002
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan