Dupak 18-21

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
BULAN JANUARI TAHUN 2018
NAMA : ASNI FUROIDAH

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I/ IIIa UNIT ORGANISASI : Dinkes Kab Pasuruan
JABATAN : Perawat Gigi Mahir KABUPATEN / KOTA : Pasuruan
UNIT KERJA : Puskesmas Karangrejo -
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML
II. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A.K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML AK
A. Persiapan Pelayanan
1. Menyusun rencana kerja
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 - -
0.06 - -
0.12 - -
c. Tahunan 0.012 - -
0.03 - -
0.06 - -
d. Matrik Kegiatan 0.04 - -
0.1 - -
0.19 - -
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat, obat
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
3. Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
II. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A.K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan 0.12 - -
bulanan
5. Melakukan interventarisasi :
a. Alat 0.15 - -
b. Obat dan bahan 0.15 - -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat 0.39 - -
7. Melakukan penyimpanan obat dan bahan 0.85 - -
8. Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan 0.78 - -
9. Melakukan persiapan pelayanan, meliputi :
a. Ruangan 0.24 - -
b. Instrumen/ alat 0.37 - -
c. Dokumen 0.45 - -
d. Obat dan bahan 0.48 - -
10.Melakukan pengelolaan pengendalian mutu pelayanan
a. Melakukan koordinasi (pre conference dan post 0.06 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan 0.1 - -
0.24 - -
0.24 - -
11. Pengelolaan pendendalian infeksi
a. Mempersiapkan sarana/peralatan sterilisasi 0.12 - -
b. Melakukan strerilisasi alat 0.33 - -
c. Melakukan strerilisasi bahan 0.48 - -
d. 0.96 - -
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan
e. Melakukan desinfeksi dental unit 0.43 - -
P-1
f. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan 0.29 - -
limbah medis
g. Melakukan pengelolaan limbah medis 0.96 - -
h. Melakukan hygiene sanitasi ruangan 0.48 - -
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan 0.96 - -
12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan 0.48 - -

mulut di klinik gigi
13. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan
keperawatan gigi dan mulut
a. Pencatatan dan pelaporan harian 0.3 - -
b. Pencatatan dan pelaporan bulanan 0.06 - -
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan 0.04 - -
B. Pelaksanaan Pelayanan
1. Melakukan pengkajian/ pemeriksaan
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan 0.15 - -
tingkat dasar dan rujukan
0.37 - -
0.74 - -
b. Pemeriksaan vitas sign pada pasien di pelayanan 0.13 - -
0.32 - -
0.64 - -
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan 0.14 - -
0.35 - -
0.71 - -
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut
1) Pada individu/ kelompok 0.15 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan 0.06 - -
e. Pengolesan disclosing solution 0.2 - -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks 0.96 - -
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak 0.8 - -
indeks
h. Pemeriksaan calculus index 0.96 - -
i. Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks 0.8 - -
j. Pemeriksaan def 0.96 - -
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def 0.8 - -
l. Pemeriksaan DMT-T 0.96 - -
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T 0.8 - -
n. Pemeriksaan CPITN 0.75 - -
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN 0.7 - -
p. Penghitungan PTI/RTI 0.75 - -
q. 0.7 - -
Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/RTI
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa 0.19 - -
keperawatan gigi pada individu, kelompok/
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.14 - -
keperawatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan
mulut
a. Komunikasi therapeutik 0.11 - -
P-1
0.27 - -
0.54 - -
b. Aplikasi flour 0.38 - -
c. Fissure silent 0.32 - -
d. Penambalan ART 0.33 - -
e. Pembersihan karang gigi 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
f. Perawatan luka non post op rongga mulut 0.33 - -
g. Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok 0.22 - -
h. Penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan 0.01 - -
2) Membuat alat peraga penyuluhan 0.23 - -
3) Melakukan kegiatan penyuluhan pada 0.31 - -

individu/kelompok
i. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan 0.01 - -
lain
0.03 - -
0.07 - -
j. Pembinaan program kesehatan gigi dan mulut
1) Program UKS 0.08 - -
2) Program UKGM 0.15 - -
5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan
asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan 0.14 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan 0.02 - -
0.05 - -
0.09 - -
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan
mulut
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar 0.36 - -
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi 0.31 - -

dasar
3. Melakukan suction 0.48 - -
4. Melakukan penambalan sementara :
a. 1 (satu) bidang 0.16 - -
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
5. Melakukan pencabutan gigi sulung
a. Dengan topikal anastesi 0.09 - -
b. Dengan infiltrasi anastesi 0.37 - -
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut 0.01 - -
0.03 - -
0.07 - -
D. Pelaksanaan tugas khusus
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut 0.03 - -
0.08 - -
0.16 - -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 0.02 - -
0.05 - -
0.1 - -
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan
mulut pada situasi tertentu
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil
penelitian,pengkajian survei dan evaluasi di
bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 - -
diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 - -
mulut yang tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku 8 - -
b. Dalam bentuk makalah 4 - -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di
3. mulut yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8 - -
4. mulut yang tidak dipublikasikan :
b. Dalam bentuk makalah 3.5 - -
P-1
III PENGEMBANGAN PROFESI A.K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang 2 - -
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
yang disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, 2.5 - -
gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya

di bidang asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikassikan dalam bentuk :
1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di

bidang asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara
a. nasional 7 - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi 3.5 - -

yang berwenang
bidang asuhan keperawatan gigi dan mulut yang tidak
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang 2 - -
yang dimuat dalam penerbitan.
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan terampil/ketentuan - -
teknis dibidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 - -

P-1
2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan 2 - -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan 2 - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan 5 - -
IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI

A. Pengajar / pelatih dalam bidang pelayanan asuhan
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi da 0.3 - -
B.
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang
pelayanan keperawatan gigi dan mulut
1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
a. Pemasaran 3 - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 - -
c. Peserta 1 - -
2. Mengikuti / berperan sbg delegasi ilmiah sbg :
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi Perawat gigi
Menjadi anggota organisasi profesi dokter sebagai
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
D. Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
Perawat gigi
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun, sebagai
a. Ketua / Wakil Ketua 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
P-1
IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI A.K 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JMl AK
E. Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya
Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 - -
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang
tugasnya
1. Diploma III (DIII) 4 - -

2. Sarjana (S1)/ Diploma IV 5 - -
3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
G. Pelaksanan kegiatan penunjang lainnya
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi 0.5 - -
Paraf atasan langsung -
MENGETAHUI Pasuruan 2018
Kepala Puskesmas Yang Membuat
DR.AGUS HENDRA WIGUNA ASNI FUROIDAH

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
BULAN PEBRUARI TAHUN 2018

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 - -
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan terampil/ketentuan
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
-
Paraf atasan langsung

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
BULAN MARET TAHUN 2018

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 - -
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
-

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
BULAN APRIL TAHUN 2018

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 - -
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
-

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
BULAN MEI TAHUN 2018

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 - -
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
-

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
BULAN JUNI TAHUN 2018

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 - -
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
-

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
BULAN JULI TAHUN 2018

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
UNIT KERJA : Puskesmas Karangrejo 0.500
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

b. Pencatatan dan pelaporan bulanan 0.06 1 1 0.060
0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
e. Pembersihan karang gigi 0.1 1 1 0.100
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 2 0.320
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.500

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
BULAN AGUSTUS TAHUN 2018

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
a. Dengan topikal anastesi 0.09 1 1 1 3 0.270
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 1 1 1
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
1.450

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
BULAN SEPTEMBER TAHUN 2018

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
d. Matrik Kegiatam 0.04 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
a. Dengan topikal anastesi 0.09 1 1 1 3 0.270
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.510

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
BULAN OKTOBER TAHUN 2018

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan 0.06 1 1 0.060
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 2 0.320
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.460

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
BULAN NOPEMBER TAHUN 2018

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
a. Dengan topikal anastesi 0.09 1 1 0.090
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.170

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
BULAN DESEMBER TAHUN 2018

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 1 1 1
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 1 1 0.750
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
1.990

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
LAPORAN KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
TAHUN 2018
P-2
NIP : 19830314 200902 2 003
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
JML JML TOTAL TOTAL
II. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT A.K JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K
a. Harian 0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Bulanan 0.02 - - - - - - - 1 1 1 1 1 1 6 6 0.12
0.06 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.12 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Tahunan 0.012 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Matrik Kegiatam 0.04 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.19 - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat, obat -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tahunan 0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tahunan 0.01 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan 0.12 - - - - - - - - - - - - - - - -
bulanan
a. Alat 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Obat dan bahan 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat 0.39 - - - - - - - - - - - - - - - -
7. Melakukan penyimpanan obat dan bahan 0.85 - - - - - - - - - - - - - - - -
8. Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan 0.78 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ruangan 0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Instrumen/ alat 0.37 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Dokumen 0.45 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Obat dan bahan 0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Melakukan koordinasi (pre conference dan post 0.06 - - - - - - - - - - - - - - - -

conferences)
0.14 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.14 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan 0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
11.Pengelolaan pendendalian infeksi
a. Mempersiapkan sarana/peralatan sterilisasi 0.12 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Melakukan strerilisasi alat 0.33 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Melakukan strerilisasi bahan 0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. 0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Melakukan desinfeksi dental unit 0.43 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
f. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan 0.29 - - - - - - - - - - - - - - - -
limbah medis
g. Melakukan pengelolaan limbah medis 0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
h. Melakukan hygiene sanitasi ruangan 0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan 0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan 0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pencatatan dan pelaporan harian 0.3 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pencatatan dan pelaporan bulanan 0.06 - - - - - - - 1 1 1 1 1 1 6 6 0.36
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan 0.04 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.37 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.74 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pemeriksaan vitas sign pada pasien di pelayanan 0.13 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.32 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.64 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan 0.14 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.35 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.71 - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Pada individu/ kelompok 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.75 - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan 0.06 - - - - - - - - - - 1 - - 1 1 0.06
e. Pengolesan disclosing solution 0.2 - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks 0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak 0.8 - - - - - - - - - - - - - - - -
indeks
h. Pemeriksaan calculus index 0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
i. Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks 0.8 - - - - - - - - - - - - - - - -
j. Pemeriksaan def 0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def 0.8 - - - - - - - - - - - - - - - -
l. Pemeriksaan DMT-T 0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T 0.8 - - - - - - - - - - - - - - - -
n. Pemeriksaan CPITN 0.75 - - - - - - - - - - - - - - - -
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN 0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
p. Penghitungan PTI/RTI 0.75 - - - - - - - - - - - - - - - -
q. 0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa 0.19 - - - - - - - - - - - - - - - -
masyarakat
0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan 0.14 - - - - - - - - - - - - - - - -
masyarakat
0.35 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut
a. Komunikasi therapeutik 0.11 - - - - - - - - - - - - - - - -
-
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.27 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.54 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Aplikasi flour 0.38 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Fissure silent 0.32 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Penambalan ART 0.33 - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Pembersihan karang gigi 0.1 - - - - - - - 1 1 - - - - 2 2 0.20
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
f. Perawatan luka non post op rongga mulut 0.33 - - - - - - - - - - - - - - - -
g. Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok 0.22 - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan 0.01 - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Membuat alat peraga penyuluhan 0.23 - - - - - - - - - - - - - - - -
3) Melakukan kegiatan penyuluhan pada 0.31 - - - - - - - - - - - - - - - -
individu/kelompok
i. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan 0.01 - - - - - - - - - - - - - - - -
lain
0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.07 - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Program UKS 0.08 - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Program UKGM 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan 0.14 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.35 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan 0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.09 - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar 0.36 - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi 0.31 - - - - - - - - - - - - - - - -

dasar
3. Melakukan suction 0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. 1 (satu) bidang 0.16 - - - - - - - 2 - 1 2 - 1 6 6 0.96
b. 2 (dua) bidang 0.32 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dengan topikal anastesi 0.09 - - - - - - - - 3 3 - 1 - 7 7 0.63
b. Dengan infiltrasi anastesi 0.37 - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut 0.01 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.07 - - - - - - - - - - - - - - - -
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut 0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.08 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.16 - - - - - - - - - - - - - - - -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan 0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.05 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 12.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 6 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku 8 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah 4 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan 8 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam bentuk makalah 3.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
III PENGEMBANGAN PROFESI A.K JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang 2 - - - - - - - - - - - - - - - -
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, 2.5 - - - - - - - - - - - - - - - -


a. nasional 7 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi 3.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
yang berwenang
a. Buku 3 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang 2 - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 - - - - - - - - - - - - - - - -

P-2
JML JML TOTAL TOTAL
II. PENGEMBANGAN PROFESI A.K JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K
2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan 2 - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan 2 - - - - - - - - - - - - - - - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan 5 - - - - - - - - - - - - - - - -

Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi da 0.3 - - - - - - - - - - - - - - - -
B.
a. Pemasaran 3 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber 2 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - 1 - - - 1 2 2 2.00
a. Ketua 1.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 - - - - - - - - - - - - 1 1 1 0.75
Perawat gigi
a. Ketua / Wakil Ketua 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
IV TUGAS PENUNJANG A.K JAN PEBR MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEPT OKT NOP DES A.K
a. 30 (tiga puluh) tahun 3 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. 20 (dua puluh) tahun 2 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
tugasnya
1. Diploma III (DIII) 4 - - - - - - - - - - - - - - - -

2. Sarjana (S1)/ Diploma IV 5 - - - - - - - - - - - - - - - -
3. Magister (S2) 10 - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Doktor (S3) 15 - - - - - - - - - - - - - - - -
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi 0.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
5.080
Kepala Puskesmas Yang Membuat,

NIP 19820828 201001 1 019 NIP. 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
REKAPITULASI KEGIATAN BULANAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
TAHUN 2018
AK : 5.080
NIP : 19830314 200902 2 003
PANGKAT/ GOLONGAN : Penata Muda Tk. I/ IIIa
JABATAN : Perawat Gigi Mahir
UNIT KERJA : Puskesmas Karangrejo
Pendidikan formal dan memperoleh gelar/Ijazah

1. Diploma III (DIII) Keperawatan Gigi
Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang kefarmasian dan
mendapatkan Suratdari
1. Lamanya lebih Tanda
960 Tamat
jam Pendidikan dan Pelatihan (STTPL) x 15 = -
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam x 9 = -
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan x 0.5 = -
Persiapan Pelayanan
a. Harian - x 0.1 = -
- x 0.24 = -
- x 0.48 = -
b. Bulanan 6 x 0.02 = 0.12
- x 0.06 = -
- x 0.12 = -
c. Tahunan - x 0.012 = -
- x 0.03 = -
- x 0.06 = -
d. Matrik Kegiatam - x 0.04 = -
- x 0.1 = -
- x 0.19 = -
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a. Bulanan - x 0.12 = -
b. Tahunan - x 0.02 = -
3. Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
a. Bulanan - x 0.02 = -
b. Tahunan - x 0.01 = -
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan - x 0.12 = -
5. Melakukan interventarisasi : - x = -
a. Alat - x 0.15 = -
b. Obat dan bahan - x 0.15 = -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat - x 0.39 = -
7. Melakukan penyimpanan obat dan bahan - x 0.85 = -
8. Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan - x 0.78 = -

a. Ruangan - x 0.24 = -
b. Instrumen/ alat - x 0.37 = -
c. Dokumen - x 0.45 = -
d. Obat dan bahan - x 0.48 = -
a. Melakukan koordinasi (pre conference dan post conferences) - x 0.06 = -

- x 0.14 = -
- x 0.14 = -
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan - x 0.1 = -
- x 0.24 = -
- x 0.24 = -
a. Mempersiapkan sarana/peralatan sterilisasi - x 0.12 = -
b. Melakukan strerilisasi alat - x 0.33 = -
c. Melakukan strerilisasi bahan - x 0.48 = -
d. Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan - x 0.96 = -
e. Melakukan desinfeksi dental unit - x 0.43 = -
f. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah medis - x 0.29 = -
g. Melakukan pengelolaan limbah medis - x 0.96 = -
h. Melakukan hygiene sanitasi ruangan - x 0.48 = -
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan - x 0.96 = -
12.Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan mulut di klinik gigi - x 0.48 = -
13. Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan keperawatan gigi dan

mulut
a. Pencatatan dan pelaporan harian - x 0.3 = -
b. Pencatatan dan pelaporan bulanan 6 x 0.06 = 0.36
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan - x 0.04 = -
Pelaksanaan Pelayanan
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan - x 0.15 = -
rujukan
- x 0.37 = -
- x 0.74 = -
b. Pemeriksaan vitas sign pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan - x 0.13 = -
rujukan
- x 0.32 = -
- x 0.64 = -
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat dasar dan - x 0.14 = -
rujukan
- x 0.35 = -
- x 0.71 = -
1) Pada individu/ kelompok - x 0.15 = -
- x 0.15 = -
- x 0.75 = -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan 1 x 0.06 = 0.06
e. Pengolesan disclosing solution - x 0.2 = -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks - x 0.96 = -
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak indeks - x 0.8 = -
h. Pemeriksaan calculus index - x 0.96 = -
i. Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks - x 0.8 = -
j. Pemeriksaan def - x 0.96 = -
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def - x 0.8 = -
l. Pemeriksaan DMT-T - x 0.96 = -
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T - x 0.8 = -
n. Pemeriksaan CPITN - x 0.75 = -
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN - x 0.7 = -
p. Penghitungan PTI/RTI - x 0.75 = -
q. Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/RTI - x 0.7 = -
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa keperawatan gigi pada - x 0.19 = -
individu, kelompok/ masyarakat
- x 0.48 = -
- x 0.96 = -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - x 0.14 = -
mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
- x 0.35 = -
- x 0.7 = -
4. Melakukan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut
a. Komunikasi therapeutik - x 0.11 = -

- x 0.27 = -
- x 0.54 = -
b. Aplikasi flour - x 0.38 = -
c. Fissure silent - x 0.32 = -
d. Penambalan ART - x 0.33 = -
e. Pembersihan karang gigi 2 x 0.1 = 0.20
- x 0.24 = -
- x 0.48 = -
f. Perawatan luka non post op rongga mulut - x 0.33 = -
g. Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok - x 0.22 = -
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan - x 0.01 = -

2) Membuat alat peraga penyuluhan - x 0.23 = -
3) Melakukan kegiatan penyuluhan pada individu/kelompok - x 0.31 = -
i. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain - x 0.01 = -
- x 0.03 = -
- x 0.07 = -
1) Program UKS - x 0.08 = -
2) Program UKGM - x 0.15 = -
5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan keperawatan
gigi dan mulut
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan - x 0.14 = -
mulut
- x 0.35 = -
- x 0.7 = -
b. - x 0.02 = -
Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
- x 0.05 = -
- x 0.09 = -
Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar - x 0.36 = -
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar - x 0.31 = -
3. Melakukan suction - x 0.48 = -

4. Melakukan penambalan sementara : - x = -
a. 1 (satu) bidang 6 x 0.16 = 0.96
b. 2 (dua) bidang - x 0.32 = -
a. Dengan topikal anastesi 7 x 0.09 = 0.63
b. Dengan infiltrasi anastesi - x 0.37 = -
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut - x 0.01 = -
- x 0.03 = -
- x 0.07 = -
Pelaksanaan tugas khusus
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut - x 0.03 = -
- x 0.08 = -
- x 0.16 = -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan - x 0.02 = -
- x 0.05 = -
- x 0.1 = -
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada situasi
tertentu
- x 0.02 = -
- x 0.05 = -
- x 0.1 = -
Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan asuhan

1.
Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei
dan evaluasi di bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - x 12.5 = -
nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - x 6 = -
2.
a. Dalam bentuk buku - x 8 = -
b. Dalam bentuk makalah - x 4 = -
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan

ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan asuhan
3. keperawatan gigi dan mulut yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara - x 8 = -
nasional

4. keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan :
b. Dalam bentuk makalah - x 3.5 = -
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan - x 2 = -
keperawatan gigi dan mulut yang disebarluaskan melalui media
masa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau - x 2.5 = -
ulasan ilmiah dibidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan
mulut pada pertemuan ilmiah
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang asuhan
keperawatan gigi dan mulut yang dipublikassikan dalam bentuk :
1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di bidang asuhan

a. Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara nasional - x 7 = -

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi yang berwenang - x 3.5 = -

keperawatan gigi dan mulut yang tidak dipublikassikan dalam bentuk :
a. Buku - x 3 = -
b. Makalah - x 1.5 = -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan asuhan - x 2 = -
keperawatan gigi dan mulut yang dimuat dalam penerbitan.
Pembuatan Buku pedoman/ketentuan terampil/ketentuan teknis dibidang
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan keperawatan - x 2 = -

gigi dan mulut
2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan asuhan - x 2 = -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan asuhan - x 2 = -

Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan - x 5 = -
Pengajar / pelatih dalam bidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan

mulut
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi dan mulut - x 0.3 = -
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam bidang pelayanan

a. Pemasaran - x 3 = -
b. Pembahas / moderator / narasumber - x 2 = -
c. Peserta 2 x 1 = 2.00
a. Ketua - x 1.5 = -
b Anggota - x 1 = -
Keanggotaan dlm organisasi profesi Perawat gigi
a. Pengurus - x 1 = -
b. Anggota 1 x 0.75 = 0.75
Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional Perawat gigi

a. Ketua / Wakil Ketua - x 1 = -
b. Anggota - x 0.75 = -
Perolehan piagam kehormatan
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya
:
a. 30 (tiga puluh) tahun - x 3 = -
b. 20 (dua puluh) tahun - x 2 = -
c. 10 (sepuluh) tahun - x 1 = -
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
1. Diploma III (DIII) - x 4 = -

2. Sarjana (S1)/ Diploma IV - x 5 = -
3. Magister (S2) - x 10 = -
4. Doktor (S3) - x 15 = -
Pelaksanan kegiatan penunjang lainnya
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi - x 0.5 = -
5.080


NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
LAMPIRAN III
PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 23 TAHUN 2014
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
NAMA : DR.AGUS HENDRA WIGUNA

NIP : 19820828 201001 1 019
PANGKAT/ GOL.RUANG : Penata IIIC
JABATAN : Kepala Puskesmas
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, sebagai berikut :
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN Satuan Jml Angka Jumlah
Tanggal Hasil Vol Kredit Angka Ket/ Bukti fisik
MULUT
Keg. Kredit
Persiapan Pelayanan
a. Harian Lap.Per kali - 0.1 - 1
Lap.Per kali - 0.24 - 2
b. Bulanan Lap.Per kali 6 0.02 0.12 4
c. Tahunan Lap.Per kali - 0.012 - 7
d. Matrik Kegiatam Lap.Per kali - 0.04 - 10
dan bahan
a. Bulanan Lap.Per kali - 0.12 - 13
b. Tahunan Lap.Per kali - 0.02 - 14
dan bahan
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan Lap.Per kali - 0.12 - 17
bulanan
a. Alat Lap.Per kali - 0.15 - 18
2
Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, sbg. berikut :
MULUT
Keg. Kredit
b. Obat dan bahan Lap.Per kali - 0.15 - 19
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat Per kali - 0.39 - 20
7. Melakukan penyimpanan obat dan bahan Per kali - 0.85 - 21
8. Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan Per kali - 0.78 - 22
a. Ruangan Per kali - 0.24 - 23
b. Instrumen/ alat Per kali - 0.37 - 24
c. Dokumen per pasien - 0.45 - 25
d. Obat dan bahan Per kali - 0.48 - 26
a. Melakukan koordinasi (pre conference dan post Per kegiatan - 0.06 - 26

conferences)
Per kegiatan - 0.14 - 27
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan per pasien - 0.1 - 29
per pasien - 0.24 - 30
a. Mempersiapkan sarana/peralatan sterilisasi Per kali - 0.12 - 32
b. Melakukan strerilisasi alat Per kali - 0.33 - 33
c. Melakukan strerilisasi bahan Per kali - 0.48 - 34
d. Per kali - 0.96 - 35
e. Melakukan desinfeksi dental unit Per kali - 0.43 - 36
f. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan Per kali - 0.29 - 37
limbah medis
g. Melakukan pengelolaan limbah medis Per kali - 0.96 - 38
h. Melakukan hygiene sanitasi ruangan Per kali - 0.48 - 39
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan Per kali - 0.96 - 40
12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan per pasien - 0.48 - 41
a. Pencatatan dan pelaporan harian Per kali - 0.3 - 42
b. Pencatatan dan pelaporan bulanan Per kali 6 0.06 0.36 43
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan Per kali - 0.04 - 44
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan per pasien - 0.15 - 45
b. Pemeriksaan vitas sign pada pasien di pelayanan per pasien - 0.13 - 48
3
Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut, sbg. i berikut :
Satuan Jml Angka Jumlah
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN Tanggal
MULUT Hasil Vol Kredit Angka Ket/ Bukti fisik
Keg. Kredit
- 0.32 - 49
- 0.64 - 50
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan per pasien - 0.14 - 51
d. Penjaringan kesehatan gigi dan mulut per pasien
1) Pada individu/ kelompok Per kali - 0.15 - 54
Per kali - 0.15 - 55
Per kali - 0.75 - 56
2) Rekapitulasi hasil penjaringan Per kali 1 0.06 0.06 57
e. Pengolesan disclosing solution per pasien - 0.2 - 58
f. Pemeriksaan debris/plak indeks per pasien - 0.96 - 59
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak per pasien - 0.8 - 60
indeks
h. Pemeriksaan calculus index per pasien - 0.96 - 61
i. Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks per pasien - 0.8 - 62
j. Pemeriksaan def per pasien - 0.96 - 63
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def per pasien - 0.8 - 64
l. Pemeriksaan DMT-T per pasien - 0.96 - 65
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T per pasien - 0.8 - 66
n. Pemeriksaan CPITN per pasien - 0.75 - 67
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN per pasien - 0.7 - 68
p. Penghitungan PTI/RTI per pasien - 0.75 - 69
q. per pasien - 0.7 - 70
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa per pasien - 0.19 - 71
masyarakat
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan Per kali - 0.14 - 74
masyarakat
Per kali - 0.35 - 75
Per kali - 0.7 - 76
mulut
a. Komunikasi therapeutik per pasien - 0.11 - 77
b. Aplikasi flour per pasien - 0.38 - 80
c. Fissure silent per pasien - 0.32 - 81
d. Penambalan ART per pasien - 0.33 - 82
e. Pembersihan karang gigi per kwadran 2 0.1 0.20 83
4
Keg. Kredit
per kwadran - 0.24 - 84
f. Perawatan luka non post op rongga mulut per kali - 0.33 - 86
g. Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok per kali - 0.22 - 87
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan Per kali - 0.01 - 88
2) Membuat alat peraga penyuluhan Per kali - 0.23 - 89
3) Melakukan kegiatan penyuluhan pada Per kali - 0.31 - 90
individu/kelompok
i. Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan per pasien - 0.01 - 91
lain
1) Program UKS Per kali - 0.08 - 94
2) Program UKGM Per kali - 0.15 - 95
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan Per kali - 0.14 - 96
Per kali - 0.35 - 97
Per kali - 0.7 - 98
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan Per kali - 0.02 - 99
Per kali - 0.05 - 100
Per kali - 0.09 - 101
Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan
mulut
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar per pasien - 0.36 - 102
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi per pasien - 0.31 - 103
dasar
3. Melakukan suction per pasien - 0.48 - 104
4. Melakukan penambalan sementara : 105
a. 1 (satu) bidang Per kasus 6 0.16 0.96 106
b. 2 (dua) bidang Per kasus - 0.32 - 107
a. Dengan topikal anastesi Per gigi 7 0.09 0.63 108
b. Dengan infiltrasi anastesi Per gigi - 0.37 - 109
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut Per kasus - 0.01 - 110
Per kasus - 0.03 - 111
Per kasus - 0.07 - 112
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut Per tahun - 0.03 - 113
Per tahun - 0.08 - 114
4
MULUT
Keg. Kredit
Per tahun - 0.16 - 115
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan Per kali - 0.02 - 116
Per kali - 0.05 - 117
Per kali - 0.1 - 118
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan - -
Per kali - 0.02 - 119

Per kali - 0.05 - 120
Per kali - 0.1 - 121
2.330
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pasuruan 2018
Kepala Puskesmas
DR.AGUS HENDRA WIGUNA

NIP. 19820828 201001 1 019
LAMPIRAN IV
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 19820828 201001 1 019
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi asuhan keperawatan gigi dan mulut, sebagai berikut :
KEGIATAN PENGEMBANGAN PTOFESI Tanggal Hasil Vol Kredit Angka Ket/ Bukti fisik
Keg. Kredit
Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku - 12.5 - 122
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI Naskah - 6 - 123
a. Dalam bentuk buku Buku - 8 - 124
b. Dalam bentuk makalah Naskah - 4 - 125
Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan - -
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan Buku - 8 - 126
b. Dalam bentuk makalah Makalah - 3.5 - 129
2
PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN Tanggal Vol Kredit
Hasil Angka Ket/ Bukti fisik
MULUT
Keg. Kredit
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang Makalah - 2 - 130
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, Naskah - 2.5 - 131
Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya


a. Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara Buku - 7 - 132

nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi Majalah - 3.5 - 133
yang berwenang
2. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di - -
a. Buku Buku - 3 - 134

b. Makalah Naskah - 1.5 - 135
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang Naskah - 2 - 136
Pembuatan Buku pedoman/ketentuan terampil/ketentuan
mulut
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan pedoman - 2 - 137

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan Juklak - 2 - 138
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan Juklak - 2 - 139

Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan Produk tek. - 5 - 140
-
Pasuruan 2018
Kepala Puskesmas
NIP. 19820828 201001 1 019
LAMPIRAN V
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN TUGAS PENUNJANG ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

NIP : 19820828 201001 1 019
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Telah melakukan kegiatan tugas penunjang asuhan keperawatan gigi dan mulut, sebagai berikut :
TUGAS PENUNJANG PELAYANAN ASUHAN Tanggal Vol Kredit Angka
Hasil Ket/ Bukti fisik
KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
Keg. Kredit
Pengajar / pelatih dalam bidang pelayanan asuhan
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi dan mulut 2 JP - 0.3 - 141
a. Pemasaran Kali - 3 - 142
b. Pembahas / moderator / narasumber kali - 2 - 143
c. Peserta Kali 2 1 2.00 144
a. Ketua Kali - 1.5 - 145
b Anggota Kali - 1 - 146
a. Pengurus Tahun - 1 - 147
b. Anggota Tahun 1 0.75 0.75 148
Keanggotaan dalam Tim penilai jabatan fungsional
Perawat gigi
a. Ketua / Wakil Ketua Tahun - 1 - 149
b. Anggota Tahun - 0.75 - 150
a. 30 (tiga puluh) tahun Penghargaan - 3 - 151
b. 20 (dua puluh) tahun Penghargaan - 2 - 152
Keg. Kredit
c. 10 (sepuluh) tahun Penghargaan - 1 - 153
tugasnya
1. Diploma III (DIII) Ijazah - 4 - 154

2. Sarjana (S1)/ Diploma IV Ijazah - 5 - 155
3. Magister (S2) Ijazah - 10 - 156
4. Doktor (S3) Ijazah - 15 - 157
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi SK - 0.5 - 158
2.750
Pasuruan 2018
Kepala Puskesmas

NIP. 19820828 201001 1 019
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NIP : 19820828 201001 1 019
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Telah melakukan kegiatan pendidikan dan pelatihan asuhan keperawatan gigi dan mulut, sebagai berikut :
KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Tanggal Hasil Vol Kredit Angka Ket/ Bukti fisik
Keg. Kredit
Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang
kefarmasian dan mendapatkan Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam - Sertifikat - 15 -

2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - Sertifikat - 9 -
Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan - Sertifikat - 0.5 -
-
Pasuruan 2018
Kepala Puskesmas

NIP. 19820828 201001 1 019
LAMPIRAN I
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI MAHIR
Nomor :
MASA PENILAIAN TANGGAL : JANUARI - s/d- DESEMBER 2018
KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a : ASNI FUROIDAH
2 Nomor Induk Pegawai : 19830314 200902 2 003
3 Nomor Seri Karpeg. :
4 Tempat / tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya :
7 Pangkat/Gol. Ruang ( TMT ) : Penata Muda Tk. I/ IIIa
8 Jabatan : Perawat Gigi Mahir
9 Masa kerja Lama : Bulan Tahun
Baru : Bulan Tahun
10. Unit kerja : Puskesmas Karangrejo
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
SUB UNSUR/ INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO
BUTIR-BUTIR KEGIATAN LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
I PENDIDIKAN
A. Pendidikan formal dan memperoleh gelar/Ijazah
B. Pendidikan dan Pelatihan fungsional di bidang kefarmasian dan
960 Tamat
jam Pendidikan dan Pelatihan - -
(STTPL)
2. Lamanya lebih dari 641-960 jam - -
C. Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan - -
JUMLAH-1 - - - - - -
II. PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT
a. Harian - - -
- - -
- - -
b. Bulanan - 0.12 0.120
- - -
- - -
c. Tahunan - - -
2
NO
- - -
- - -
d. Matrik Kegiatan - - -
- - -
- - -
2. Menyusun rencana permintaan kebutuhan alat, obat dan
bahan
a. Bulanan - - -
b. Tahunan - - -
3. Menyusun pengajuan permintaan kebutuhan alat, obat dan
bahan
a. Bulanan - - -
b. Tahunan - - -
4. Mengelola permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan - - -
bulanan
a. Alat - - -
b. Obat dan bahan - - -
6. Melakukan pemilihan dan penyimpanan alat - - -
7. Melakukan penyimpanan obat dan bahan - - -
8. Melakukan pencatatan pemakaian obat dan bahan - - -
a. Ruangan - - -
b. Instrumen/ alat - - -
c. Dokumen - - -
d. Obat dan bahan - - -
a. Melakukan koordinasi (pre conference dan post - - -

conferences)
- - -
- - -
b. Melakukan analisis kebutuhan pelanggan - - -
- - -
- - -
a. Mempersiapkan sarana/peralatan sterilisasi - - -
b. Melakukan strerilisasi alat - - -
c. Melakukan strerilisasi bahan - - -
d. Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan - - -
e. Melakukan desinfeksi dental unit - - -
f. Mempersiapkan alat dan bahan pengelolaan limbah - - -
medis
g. Melakukan pengelolaan limbah medis - - -
3
NO
h. Melakukan hygiene sanitasi ruangan - - -
i. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan - - -
12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan - - -

a. Pencatatan dan pelaporan harian - - -
b. Pencatatan dan pelaporan bulanan - 0.36 0.360
c. Pencatatan dan pelaporan tahunan - - -
a. Pemeriksaan subyektif pada pasien di pelayanan tingkat - - -
dasar dan rujukan
- - -
- - -
b. Pemeriksaan vitas sign pada pasien di pelayanan tingkat - - -
dasar dan rujukan
- - -
- - -
c. Pemeriksaan obyektif pada pasien di pelayanan tingkat - - -
dasar dan rujukan
- - -
- - -
1) Pada individu/ kelompok - - -
- - -
- - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan - 0.06 0.060
e. Pengolesan disclosing solution - - -
f. Pemeriksaan debris/plak indeks - - -
g. Evaluasi dan analisis pemeriksaan debris/ plak indeks - - -
h. Pemeriksaan calculus index - - -
i. Evaluasi dan analisis pemeriksaan calculus indeks - - -
j. Pemeriksaan def - - -
k. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan def - - -
l. Pemeriksaan DMT-T - - -
m. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan DMF-T - - -
n. Pemeriksaan CPITN - - -
o. Evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan CPITN - - -
p. Penghitungan PTI/RTI - - -
q. Evaluasi dan analisis hasil penghitungan PTI/RTI - - -
2. Melakukan identifikasi dan penegakan diagnosa - - -
keperawatan gigi pada individu, kelompok/ masyarakat
4
NO
- - -
- - -
3 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan - - -
masyarakat
- - -
- - -
mulut
a. Komunikasi therapeutik - - -
- - -
- - -
b. Aplikasi flour - - -
c. Fissure silent - - -
d. Penambalan ART - - -
e. Pembersihan karang gigi - 0.20 0.200
- - -
- - -
f. Perawatan luka non post op rongga mulut - - -
g. Membimbing sikat gigi pada individu/kelompok - - -
1) Menyusun rencana/jadwal penyuluhan - - -
2) Membuat alat peraga penyuluhan - - -
3) Melakukan kegiatan penyuluhan pada - - -

individu/kelompok
i. - - -
Memberikan konsultasi kepada tenaga kesehatan lain
- - -
- - -
1) Program UKS - - -
2) Program UKGM - - -
5. Melakukan dokumentasi dan evaluasi pelayanan asuhan -
a. Pendokumentasian kegiatan pelayanan asuhan - - -
- - -
- - -
b. Evaluasi hasil kegiatan pelayanan asuhan keperawatan - - -
gigi dan mulut
- - -
- - -
C. Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut
1. Melakukan transfering alat dan bahan medik gigi dasar - - -
5
NO
2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar - - -
3. Melakukan suction - - -
a. 1 (satu) bidang - 0.96 0.960
b. 2 (dua) bidang - - -
a. Dengan topikal anastesi - 0.63 0.630
b. Dengan infiltrasi anastesi - - -
6. Melakukan rujukan gigi dan ,mulut - - -
- - -
- - -
1. Melakukan rujukan kesehatan gigi dan ,mulut - - -
- - -
- - -
2. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan - - -
- - -
- - -
3. Melaksanakan tugas pelayanan kesehatan gigi dan mulut
pada situasi tertentu
- - -
- - -
- - -
JUMLAH-2 - 2.33 2.33
A. Pembuatan karya tulis ilmiah di bidang pelayanan asuhan
penelitian,pengkajian survei dan evaluasi di bidang
pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan - - -
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI - - -
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil -
tidak dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku - - -
b. Dalam bentuk makalah - - -
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau -
ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri di bidang
dipublikasikan :
6
NO
secara nasional
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau
5. Membuat Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang
disebarluaskan melalui media masa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan - - -
dan atau ulasan ilmiah dibidang pelayanan asuhan
keperawatan gigi dan mulut pada pertemuan ilmiah
B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di


a. Buku yang diterbitkan atau diedarkaan scara nasional - - -
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi yang - - -

berwenang
a. Buku - - -
b. Makalah - - -
3. Membuat abtrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan - - -
asuhan keperawatan gigi dan mulut yang dimuat
dalam penerbitan.
C. Pembuatan Buku pedoman/ketentuan terampil/ketentuan teknis
dibidang pelayanan asuhan keperawatan gigi dan mulut
1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan asuhan - - -

2. Membuat ketentuan Terampil di bidang pelayanan - - -
3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan - - -

D. Pengembangan teknologi tepat guna dibidang pelayanan - - -
JUMLAH-3 - - - - - 6.00
7
NO
IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT GIGI
Mengajar / melatih di bidang pelayanan keperawatan gigi dan - - -
mulut
B.
a. Pemasaran - - -
b. Pembahas / moderator / narasumber - - -
c. Peserta - 2 2
a. Ketua - - -
b Anggota - - -
a. Pengurus - - -
b. Anggota - 1 1
Perawatanggota
Menjadi gigi Tim Penilai setiap tahun, sebagai
a. Ketua / Wakil Ketua - - -
b. Anggota - - -
E. Perolehan
Memperoleh
piagam penghargaan
kehormatan/ tanda jasa Satya Lancana
1. Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun - - -
b. 20 (dua puluh) tahun - - -
c. 10 (sepuluh) tahun - - -
tugasnya
1. Diploma III (DIII) - - -
2. Sarjana (S1)/ Diploma IV - - -
3. Magister (S2) - - -
4. Doktor (S3) - - -
sebagai koordinator pejabat fungsional perawat gigi - - -
JUMLAH PENUNJANG - 2.750 2.750
JUMLAH UTAMA - 2.330 2.330 -
TOTAL - 5.080 5.080 -
IV LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI : Pasuruan 2018
1. SK CPNS Kepala Puskesmas
2. SK PNS
4. SPMT
5. SPMK DR.AGUS HENDRA WIGUNA
6. DUPAK dan bukti fisiknya NIP. 19820828 201001 1 019
7. DP-3 Tahun terakhir
8. Foto copy Karpeg
9. Laporan Harian/Bulanan
V CATATAN TIM PENILAI : Pasuruan 2018

Ketua Tim Penilai
TTd.
ASNI FUROIDAH
NIP. 19830314 200902 2 003
VI CATATAN PEJABAT PENILAI : Pasuruan 2018

Ketua Tim Penilai
TTd.
DIYAH PUJI ASTUTI
NIP. 19700106 199003 2 002

HASIL DUPAK
Didik -
Lamp-3 2.330
Lamp-4 -
Lamp-5 2.750
JUMLAH 5.080
DUPAK 5.080
REK_SMT 5.080
SEMTER 5.080
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
a. Dengan topikal anastesi 0.09 1 1 2 0.180
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
Paraf atasan langsung 0.260

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.270

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.260

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.340

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.080

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.080
DRG. BOY ZULFIKHAR VAUS ASNI FUROIDAH

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.340
DR.I WAYAN SUARKA ASNI FUROIDAH

NIP 19770528 200801 1 006 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.260

NIP 19770528 200801 1 006 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 2 0.320
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.400

NIP 19770528 200801 1 006 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.270

NIP 19770528 200801 1 006 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.390

NIP 19770528 200801 1 006 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 1 1 0.750
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
1.020

NIP 19770528 200801 1 006 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
TAHUN 2019
P-2
NIP : 19830314 200902 2 003
JML JML TOTAL TOTAL
a. Harian 0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Bulanan 0.02 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 1 1 1 6 12 0.24
0.06 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.12 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Tahunan 0.012 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.19 - - - - - - - - - - - - - - - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tahunan 0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tahunan 0.01 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
bulanan
a. Alat 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Obat dan bahan 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ruangan 0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Instrumen/ alat 0.37 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Dokumen 0.45 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Obat dan bahan 0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -

conferences)
0.14 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.14 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. 0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
limbah medis
b. Pencatatan dan pelaporan bulanan 0.06 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 1 1 1 6 12 0.72
0.37 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.74 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.32 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.64 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.35 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.71 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.75 - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Rekapitulasi hasil penjaringan 0.06 - - - - - - - - - - - 1 - 1 1 0.06
indeks
q. 0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
masyarakat
0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
masyarakat
0.35 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut
-
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.27 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.54 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Aplikasi flour 0.38 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Fissure silent 0.32 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Penambalan ART 0.33 - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Pembersihan karang gigi 0.1 - 1 - 1 - - 2 1 - - 1 - 1 3 5 0.50
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
individu/kelompok
lain
0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.07 - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Program UKS 0.08 - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Program UKGM 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.35 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.05 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.09 - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 - - - 1 - - 1 1 - 2 - 1 - 4 5 0.80
b. 2 (dua) bidang 0.32 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dengan topikal anastesi 0.09 2 1 2 - - - 5 - 2 - 1 1 1 5 10 0.90
0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.07 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.08 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.16 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.05 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL


a. nasional 7 - - - - - - - - - - - - - - - -
yang berwenang
a. Buku 3 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut

P-2
JML JML TOTAL TOTAL


B.
a. Pemasaran 3 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 - - - - - - - - - - - - 1 1 1 0.75
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
b. 20 (dua puluh) tahun 2 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
tugasnya
1. Diploma III (DIII) 4 - - - - - - - - - - - - - - - -

3. Magister (S2) 10 - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Doktor (S3) 15 - - - - - - - - - - - - - - - -
3.970

NIP 19820828 201001 1 019 NIP. 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
TAHUN 2019
AK : 3.970
NIP : 19830314 200902 2 003

960 Tamat
Persiapan Pelayanan
a. Harian - x 0.1 = -
- x 0.24 = -
- x 0.48 = -
b. Bulanan 12 x 0.02 = 0.24
- x 0.06 = -
- x 0.12 = -
c. Tahunan - x 0.012 = -
- x 0.03 = -
- x 0.06 = -
- x 0.1 = -
- x 0.19 = -
a. Bulanan - x 0.12 = -
b. Tahunan - x 0.02 = -
a. Bulanan - x 0.02 = -
b. Tahunan - x 0.01 = -
a. Alat - x 0.15 = -

a. Ruangan - x 0.24 = -
c. Dokumen - x 0.45 = -

- x 0.14 = -
- x 0.14 = -
- x 0.24 = -
- x 0.24 = -

mulut
rujukan
- x 0.37 = -
- x 0.74 = -
rujukan
- x 0.32 = -
- x 0.64 = -
rujukan
- x 0.35 = -
- x 0.71 = -
- x 0.15 = -
- x 0.75 = -
- x 0.48 = -
- x 0.96 = -
- x 0.35 = -
- x 0.7 = -

- x 0.27 = -
- x 0.54 = -
- x 0.24 = -
- x 0.48 = -

- x 0.03 = -
- x 0.07 = -
gigi dan mulut
mulut
- x 0.35 = -
- x 0.7 = -
b. - x 0.02 = -
- x 0.05 = -
- x 0.09 = -

a. 1 (satu) bidang 5 x 0.16 = 0.80
b. 2 (dua) bidang - x 0.32 = -
- x 0.03 = -
- x 0.07 = -
- x 0.08 = -
- x 0.16 = -
- x 0.05 = -
- x 0.1 = -
tertentu
- x 0.02 = -
- x 0.05 = -
- x 0.1 = -

1.
nasional
2.

nasional

masa



a. Buku - x 3 = -

gigi dan mulut


mulut

c. Peserta - x 1 = -
a. Ketua - x 1.5 = -
b Anggota - x 1 = -
b. Anggota 1 x 0.75 = 0.75

b. Anggota - x 0.75 = -
:

3. Magister (S2) - x 10 = -
4. Doktor (S3) - x 15 = -
3.970


NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
NAMA : DR. AGUS HENDRA WIGUNA

NIP : 19820828 201001 1 019
PANGKAT/ GOL.RUANG : Penata Tk. I / IIId
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
MULUT
Keg. Kredit
Persiapan Pelayanan
dan bahan
dan bahan
bulanan
2
MULUT
Keg. Kredit

conferences)
d. Per kali - 0.96 - 35
limbah medis
3
Keg. Kredit
- 0.32 - 49
- 0.64 - 50
Per kali - 0.15 - 55
Per kali - 0.75 - 56
indeks
masyarakat
masyarakat
Per kali - 0.35 - 75
Per kali - 0.7 - 76
mulut
4
Keg. Kredit
individu/kelompok
lain
Per kali - 0.35 - 97
Per kali - 0.7 - 98
Per kali - 0.05 - 100
Per kali - 0.09 - 101
mulut
dasar
Per kasus - 0.03 - 111
Per kasus - 0.07 - 112
Per tahun - 0.08 - 114
4
MULUT
Keg. Kredit
Per tahun - 0.16 - 115
Per kali - 0.05 - 117
Per kali - 0.1 - 118
Per kali - 0.02 - 119

Per kali - 0.05 - 120
Per kali - 0.1 - 121
3.220
Pasuruan 2019
Kepala Puskesmas
DR. AGUS HENDRA WIGUNA

NIP. 19820828 201001 1 019
LAMPIRAN IV
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19820828 201001 1 019
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Keg. Kredit
2
MULUT
Keg. Kredit



nasional
yang berwenang

mulut


-
Pasuruan 2019
Kepala Puskesmas
NIP. 19820828 201001 1 019
LAMPIRAN V
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19820828 201001 1 019
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Keg. Kredit
c. Peserta Kali - 1 - 144
Perawat gigi
Keg. Kredit
tugasnya

0.750
Pasuruan 2019
Kepala Puskesmas

NIP. 19820828 201001 1 019
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19820828 201001 1 019
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Keg. Kredit

-
Pasuruan 2019
Kepala Puskesmas

NIP. 19820828 201001 1 019
LAMPIRAN I
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA

Nomor :
3 Nomor Seri Karpeg. : -
4 Tempat / tanggal lahir : -
5 Jenis kelamin : -
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : -
Baru : Bulan Tahun
UNSUR YANG DINILAI
NO
I PENDIDIKAN
960 Tamat
(STTPL)
JUMLAH-1 - - - - - -
a. Harian - - -
- - -
- - -
b. Bulanan - 0.24 0.240
- - -
- - -
c. Tahunan - - -
2
NO
- - -
- - -
- - -
- - -
bahan
a. Bulanan - - -
b. Tahunan - - -
bahan
a. Bulanan - - -
b. Tahunan - - -
bulanan
a. Alat - - -
a. Ruangan - - -
c. Dokumen - - -

conferences)
- - -
- - -
- - -
- - -
medis
3
NO

dasar dan rujukan
- - -
- - -
dasar dan rujukan
- - -
- - -
dasar dan rujukan
- - -
- - -
- - -
- - -
4
NO
- - -
- - -
masyarakat
- - -
- - -
mulut
- - -
- - -
- - -
- - -

individu/kelompok
i. - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
gigi dan mulut
- - -
- - -
5
NO
a. 1 (satu) bidang - 0.80 0.800
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
JUMLAH-2 - 3.22 3.22
dipublikasikan :
secara nasional
dipublikasikan :
6
NO
secara nasional



berwenang
a. Buku - - -
b. Makalah - - -
dalam penerbitan.


JUMLAH-3 - - - - - 6.00
7
NO
mulut
B.
a. Pemasaran - - -
c. Peserta - - -
a. Ketua - - -
b Anggota - - -
a. Pengurus - - -
b. Anggota - 1 1
Perawatanggota
b. Anggota - - -
E. Perolehan
Memperoleh
piagam penghargaan
1. Karya setya :
tugasnya
4. Doktor (S3) - - -
JUMLAH UTAMA - 3.220 3.220 -
TOTAL - 3.970 3.970 -
2. SK PNS
4. SPMT
5. SPMK DR. AGUS HENDRA WIGUNA
8. Foto copy Karpeg

Ketua Tim Penilai
TTd.
SRI WAHYUNI
NIP. 19860911 200902 2 006

Ketua Tim Penilai
TTd.
DIYAH PUJI ASTUTI
NIP. 19700106 199003 2 002

HASIL DUPAK
Didik -
Lamp-3 3.220
Lamp-4 -
Lamp-5 0.750
JUMLAH 3.970
DUPAK 3.970
REK_SMT 3.970
SEMTER 3.970
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
DR. AGUS HENDRA WIGUNA ASNI FUROIDAH

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.330

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.260

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.340

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.340

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.260

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.330

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.340

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.330

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.170

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.140

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 1 1 0.750
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.990

NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
TAHUN 2020
P-2
NIP : 19830314 200902 2 003
JML JML TOTAL TOTAL
a. Harian 0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Bulanan 0.02 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 1 1 1 6 12 0.24
0.06 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.12 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Tahunan 0.012 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.19 - - - - - - - - - - - - - - - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tahunan 0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tahunan 0.01 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
bulanan
a. Alat 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Obat dan bahan 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ruangan 0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Instrumen/ alat 0.37 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Dokumen 0.45 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Obat dan bahan 0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -

conferences)
0.14 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.14 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. 0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
limbah medis
0.37 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.74 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.32 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.64 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.35 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.71 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.75 - - - - - - - - - - - - - - - -
indeks
q. 0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
masyarakat
0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
masyarakat
0.35 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut
-
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.27 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.54 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Aplikasi flour 0.38 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Fissure silent 0.32 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Penambalan ART 0.33 - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Pembersihan karang gigi 0.1 1 - - 1 1 - 3 - 1 - - - - 1 4 0.40
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
individu/kelompok
lain
0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.07 - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Program UKS 0.08 - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Program UKGM 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.35 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.05 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.09 - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 - 1 - 1 1 - 3 1 1 1 - - 1 4 7 1.12
b. 2 (dua) bidang 0.32 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dengan topikal anastesi 0.09 2 1 2 - - 2 7 1 - 1 1 - - 3 10 0.90
0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.07 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.08 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.16 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.05 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL


a. nasional 7 - - - - - - - - - - - - - - - -
yang berwenang
a. Buku 3 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut

P-2
JML JML TOTAL TOTAL


B.
a. Pemasaran 3 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 - - - - - - - - - - - - 1 1 1 0.75
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
b. 20 (dua puluh) tahun 2 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
tugasnya
1. Diploma III (DIII) 4 - - - - - - - - - - - - - - - -

3. Magister (S2) 10 - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Doktor (S3) 15 - - - - - - - - - - - - - - - -
4.190

NIP 19820828 201001 1 019 NIP. 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
TAHUN 2020
AK : 4.190
NIP : 19830314 200902 2 003

960 Tamat
Persiapan Pelayanan
a. Harian - x 0.1 = -
- x 0.24 = -
- x 0.48 = -
b. Bulanan 12 x 0.02 = 0.24
- x 0.06 = -
- x 0.12 = -
c. Tahunan - x 0.012 = -
- x 0.03 = -
- x 0.06 = -
- x 0.1 = -
- x 0.19 = -
a. Bulanan - x 0.12 = -
b. Tahunan - x 0.02 = -
a. Bulanan - x 0.02 = -
b. Tahunan - x 0.01 = -
a. Alat - x 0.15 = -

a. Ruangan - x 0.24 = -
c. Dokumen - x 0.45 = -

- x 0.14 = -
- x 0.14 = -
- x 0.24 = -
- x 0.24 = -

mulut
rujukan
- x 0.37 = -
- x 0.74 = -
rujukan
- x 0.32 = -
- x 0.64 = -
rujukan
- x 0.35 = -
- x 0.71 = -
- x 0.15 = -
- x 0.75 = -
- x 0.48 = -
- x 0.96 = -
- x 0.35 = -
- x 0.7 = -

- x 0.27 = -
- x 0.54 = -
- x 0.24 = -
- x 0.48 = -

- x 0.03 = -
- x 0.07 = -
gigi dan mulut
mulut
- x 0.35 = -
- x 0.7 = -
b. - x 0.02 = -
- x 0.05 = -
- x 0.09 = -

a. 1 (satu) bidang 7 x 0.16 = 1.12
b. 2 (dua) bidang - x 0.32 = -
- x 0.03 = -
- x 0.07 = -
- x 0.08 = -
- x 0.16 = -
- x 0.05 = -
- x 0.1 = -
tertentu
- x 0.02 = -
- x 0.05 = -
- x 0.1 = -

1.
nasional
2.

nasional

masa



a. Buku - x 3 = -

gigi dan mulut


mulut

a. Ketua - x 1.5 = -
b Anggota - x 1 = -
b. Anggota 1 x 0.75 = 0.75

b. Anggota - x 0.75 = -
:

3. Magister (S2) - x 10 = -
4. Doktor (S3) - x 15 = -
4.190


NIP 19820828 201001 1 019 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN
NAMA : DR. I WAYAN SUARKA

NIP : 19770528 200801 1 006
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina / IV.a
UNIT KERJA : Puskesmas Ambal-Ambil
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
MULUT
Keg. Kredit
Persiapan Pelayanan
dan bahan
dan bahan
bulanan
2
MULUT
Keg. Kredit

conferences)
d. Per kali - 0.96 - 35
limbah medis
3
Keg. Kredit
- 0.32 - 49
- 0.64 - 50
Per kali - 0.15 - 55
Per kali - 0.75 - 56
indeks
masyarakat
masyarakat
Per kali - 0.35 - 75
Per kali - 0.7 - 76
mulut
4
Keg. Kredit
individu/kelompok
lain
Per kali - 0.35 - 97
Per kali - 0.7 - 98
Per kali - 0.05 - 100
Per kali - 0.09 - 101
mulut
dasar
Per kasus - 0.03 - 111
Per kasus - 0.07 - 112
Per tahun - 0.08 - 114
4
MULUT
Keg. Kredit
Per tahun - 0.16 - 115
Per kali - 0.05 - 117
Per kali - 0.1 - 118
Per kali - 0.02 - 119

Per kali - 0.05 - 120
Per kali - 0.1 - 121
3.440
Pasuruan 2020
Kepala Puskesmas
DR. I WAYAN SUARKA

NIP. 19770528 200801 1 006
LAMPIRAN IV
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19770528 200801 1 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Keg. Kredit
2
MULUT
Keg. Kredit



nasional
yang berwenang

mulut


-
Pasuruan 2020
Kepala Puskesmas
DR. I WAYAN SUARKA
NIP. 19770528 200801 1 006
LAMPIRAN V
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19770528 200801 1 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Keg. Kredit
Perawat gigi
Keg. Kredit
tugasnya

0.750
Pasuruan 2020
Kepala Puskesmas
DR. I WAYAN SUARKA

NIP. 19770528 200801 1 006
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19770528 200801 1 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Keg. Kredit

-
Pasuruan 2020
Kepala Puskesmas
DR. I WAYAN SUARKA

NIP. 19770528 200801 1 006
LAMPIRAN I
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA

Nomor :
5 Jenis kelamin : -
Baru : Bulan Tahun
UNSUR YANG DINILAI
NO
I PENDIDIKAN
960 Tamat
(STTPL)
JUMLAH-1 - - - - - -
a. Harian - - -
- - -
- - -
b. Bulanan - 0.24 0.240
- - -
- - -
c. Tahunan - - -
2
NO
- - -
- - -
- - -
- - -
bahan
a. Bulanan - - -
b. Tahunan - - -
bahan
a. Bulanan - - -
b. Tahunan - - -
bulanan
a. Alat - - -
a. Ruangan - - -
c. Dokumen - - -

conferences)
- - -
- - -
- - -
- - -
medis
3
NO

dasar dan rujukan
- - -
- - -
dasar dan rujukan
- - -
- - -
dasar dan rujukan
- - -
- - -
- - -
- - -
4
NO
- - -
- - -
masyarakat
- - -
- - -
mulut
- - -
- - -
- - -
- - -

individu/kelompok
i. - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
gigi dan mulut
- - -
- - -
5
NO
a. 1 (satu) bidang - 1.12 1.120
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
JUMLAH-2 - 3.44 3.44
dipublikasikan :
secara nasional
dipublikasikan :
6
NO
secara nasional



berwenang
a. Buku - - -
b. Makalah - - -
dalam penerbitan.


JUMLAH-3 - - - - - 6.00
7
NO
mulut
B.
a. Pemasaran - - -
c. Peserta - - -
a. Ketua - - -
b Anggota - - -
a. Pengurus - - -
b. Anggota - 1 1
Perawatanggota
b. Anggota - - -
E. Perolehan
Memperoleh
piagam penghargaan
1. Karya setya :
tugasnya
4. Doktor (S3) - - -
JUMLAH UTAMA - 3.440 3.440 -
TOTAL - 4.190 4.190 -
2. SK PNS
4. SPMT
5. SPMK DR. I WAYAN SUARKA
8. Foto copy Karpeg

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
Didik -
Lamp-3 3.440
Lamp-4 -
Lamp-5 0.750
JUMLAH 4.190
DUPAK 4.190
REK_SMT 4.190
SEMTER 4.190
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 1 0.160
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
DRG. BOY ZULVIKHAR VAUS ASNI FUROIDAH

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.080

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.080

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.080

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.080

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.080

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.080

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.080

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.080

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.080

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 - -
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.140

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158

NIP : 19830314 200902 2 003 P-1
a. Harian 0.1 - -
0.24 - -
0.48 - -
b. Bulanan 0.02 1 1 0.020
0.06 - -
0.12 - -
0.03 - -
0.06 - -
0.1 - -
0.19 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - -
b. Tahunan 0.02 - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - -
b. Tahunan 0.01 - -
P-1
bulanan
a. Alat 0.15 - -
a. Ruangan 0.24 - -
c. Dokumen 0.45 - -

conferences)
0.14 - -
0.14 - -
0.24 - -
0.24 - -
d. 0.96 - -
P-1
limbah medis

0.37 - -
0.74 - -
0.32 - -
0.64 - -
0.35 - -
0.71 - -
0.15 - -
P-1
0.75 - -
indeks
q. 0.7 - -
masyarakat
0.48 - -
0.96 - -
masyarakat
0.35 - -
0.7 - -
mulut
P-1
0.27 - -
0.54 - -
0.24 - -
0.48 - -

individu/kelompok
lain
0.03 - -
0.07 - -
0.35 - -
0.7 - -
P-1
0.05 - -
0.09 - -
mulut

dasar
b. 2 (dua) bidang 0.32 - -
0.03 - -
0.07 - -
0.08 - -
0.16 - -
0.05 - -
0.1 - -
0.02 - -
P-1
0.05 - -
0.1 - -

P-1


a. nasional 7 - -

yang berwenang
a. Buku 3 - -
b. Makalah 1.5 - -
mulut

P-1


B.
a. Pemasaran 3 - -
c. Peserta 1 - -
a. Ketua 1.5 - -
b Anggota 1 - -
a. Pengurus 1 - -
b. Anggota 0.75 1 1 0.750
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - -
P-1
tugasnya

3. Magister (S2) 10 - -
4. Doktor (S3) 15 - -
0.830

NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
TAHUN 2021
P-2
NIP : 19830314 200902 2 003
JML JML TOTAL TOTAL
a. Harian 0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Bulanan 0.02 1 1 1 1 1 1 6 1 1 1 1 1 1 6 12 0.24
0.06 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.12 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Tahunan 0.012 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.06 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.19 - - - - - - - - - - - - - - - -
dan bahan
a. Bulanan 0.12 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tahunan 0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
dan bahan
a. Bulanan 0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Tahunan 0.01 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
bulanan
a. Alat 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Obat dan bahan 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ruangan 0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Instrumen/ alat 0.37 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Dokumen 0.45 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Obat dan bahan 0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -

conferences)
0.14 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.14 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. 0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
limbah medis
0.37 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.74 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.32 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.64 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.35 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.71 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.75 - - - - - - - - - - - - - - - -
indeks
q. 0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
masyarakat
0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.96 - - - - - - - - - - - - - - - -
masyarakat
0.35 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut
-
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.27 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.54 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Aplikasi flour 0.38 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Fissure silent 0.32 - - - - - - - - - - - - - - - -
d. Penambalan ART 0.33 - - - - - - - - - - - - - - - -
e. Pembersihan karang gigi 0.1 1 - - - - - 1 - - - - - - - 1 0.10
0.24 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.48 - - - - - - - - - - - - - - - -
individu/kelompok
lain
0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.07 - - - - - - - - - - - - - - - -
1) Program UKS 0.08 - - - - - - - - - - - - - - - -
2) Program UKGM 0.15 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.35 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.7 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.05 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.09 - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut

dasar
a. 1 (satu) bidang 0.16 1 - - - - - 1 - - - - - - - 1 0.16
b. 2 (dua) bidang 0.32 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Dengan topikal anastesi 0.09 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.03 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.07 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.08 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.16 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.05 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.02 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
0.05 - - - - - - - - - - - - - - - -
0.1 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL


a. nasional 7 - - - - - - - - - - - - - - - -
yang berwenang
a. Buku 3 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Makalah 1.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
mulut

P-2
JML JML TOTAL TOTAL


B.
a. Pemasaran 3 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. Peserta 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Ketua 1.5 - - - - - - - - - - - - - - - -
b Anggota 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
a. Pengurus 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
b. Anggota 0.75 - - - - - - - - - - - - 1 1 1 0.75
Perawat gigi
b. Anggota 0.75 - - - - - - - - - - - - - - - -
P-2
JML JML TOTAL TOTAL
b. 20 (dua puluh) tahun 2 - - - - - - - - - - - - - - - -
c. 10 (sepuluh) tahun 1 - - - - - - - - - - - - - - - -
tugasnya
1. Diploma III (DIII) 4 - - - - - - - - - - - - - - - -

3. Magister (S2) 10 - - - - - - - - - - - - - - - -
4. Doktor (S3) 15 - - - - - - - - - - - - - - - -
2.030

NIP 19810617 200604 1 016 NIP. 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
TAHUN 2021
AK : 2.030
NIP : 19830314 200902 2 003

960 Tamat
Persiapan Pelayanan
a. Harian - x 0.1 = -
- x 0.24 = -
- x 0.48 = -
b. Bulanan 12 x 0.02 = 0.24
- x 0.06 = -
- x 0.12 = -
c. Tahunan - x 0.012 = -
- x 0.03 = -
- x 0.06 = -
- x 0.1 = -
- x 0.19 = -
a. Bulanan - x 0.12 = -
b. Tahunan - x 0.02 = -
a. Bulanan - x 0.02 = -
b. Tahunan - x 0.01 = -
a. Alat - x 0.15 = -

a. Ruangan - x 0.24 = -
c. Dokumen - x 0.45 = -

- x 0.14 = -
- x 0.14 = -
- x 0.24 = -
- x 0.24 = -

mulut
rujukan
- x 0.37 = -
- x 0.74 = -
rujukan
- x 0.32 = -
- x 0.64 = -
rujukan
- x 0.35 = -
- x 0.71 = -
- x 0.15 = -
- x 0.75 = -
- x 0.48 = -
- x 0.96 = -
- x 0.35 = -
- x 0.7 = -

- x 0.27 = -
- x 0.54 = -
- x 0.24 = -
- x 0.48 = -

- x 0.03 = -
- x 0.07 = -
gigi dan mulut
mulut
- x 0.35 = -
- x 0.7 = -
b. - x 0.02 = -
- x 0.05 = -
- x 0.09 = -

a. 1 (satu) bidang 1 x 0.16 = 0.16
b. 2 (dua) bidang - x 0.32 = -
a. Dengan topikal anastesi - x 0.09 = -
- x 0.03 = -
- x 0.07 = -
- x 0.08 = -
- x 0.16 = -
- x 0.05 = -
- x 0.1 = -
tertentu
- x 0.02 = -
- x 0.05 = -
- x 0.1 = -

1.
nasional
2.

nasional

masa



a. Buku - x 3 = -

gigi dan mulut


mulut

a. Ketua - x 1.5 = -
b Anggota - x 1 = -
b. Anggota 1 x 0.75 = 0.75

b. Anggota - x 0.75 = -
:

3. Magister (S2) - x 10 = -
4. Doktor (S3) - x 15 = -
2.030


NIP 19810617 200604 1 016 NIP 19830314 200902 2 003
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19770528 20081 1 006
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina IV.a
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
MULUT
Keg. Kredit
Persiapan Pelayanan
dan bahan
dan bahan
bulanan
2
MULUT
Keg. Kredit

conferences)
d. Per kali - 0.96 - 35
limbah medis
3
Keg. Kredit
- 0.32 - 49
- 0.64 - 50
Per kali - 0.15 - 55
Per kali - 0.75 - 56
indeks
masyarakat
masyarakat
Per kali - 0.35 - 75
Per kali - 0.7 - 76
mulut
4
Keg. Kredit
individu/kelompok
lain
Per kali - 0.35 - 97
Per kali - 0.7 - 98
Per kali - 0.05 - 100
Per kali - 0.09 - 101
mulut
dasar
a. Dengan topikal anastesi Per gigi - 0.09 - 108
Per kasus - 0.03 - 111
Per kasus - 0.07 - 112
Per tahun - 0.08 - 114
4
MULUT
Keg. Kredit
Per tahun - 0.16 - 115
Per kali - 0.05 - 117
Per kali - 0.1 - 118
Per kali - 0.02 - 119

Per kali - 0.05 - 120
Per kali - 0.1 - 121
1.280
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas
DR. I WAYAN SUARKA

NIP. 19770528 20081 1 006
LAMPIRAN IV
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19770528 20081 1 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Keg. Kredit
2
MULUT
Keg. Kredit



nasional
yang berwenang

mulut


-
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas
DR. I WAYAN SUARKA
NIP. 19770528 20081 1 006
LAMPIRAN V
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19770528 20081 1 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Keg. Kredit
Perawat gigi
Keg. Kredit
tugasnya

0.750
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas
DR. I WAYAN SUARKA

NIP. 19770528 20081 1 006
LAMPIRAN III
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA
SURAT PERNYATAAN

NIP : 19770528 20081 1 006
Menyatakan bahwa :
NIP : 19830314 200902 2 003
Keg. Kredit

-
Pasuruan 2021
Kepala Puskesmas
DR. I WAYAN SUARKA

NIP. 19770528 20081 1 006
LAMPIRAN I
NOMOR 23 TAHUN 2014
DAN ANGKA KREDITNYA

Nomor :
5 Jenis kelamin : -
Baru : Bulan Tahun
UNSUR YANG DINILAI
NO
I PENDIDIKAN
960 Tamat
(STTPL)
JUMLAH-1 - - - - - -
a. Harian - - -
- - -
- - -
b. Bulanan - 0.24 0.240
- - -
- - -
c. Tahunan - - -
2
NO
- - -
- - -
- - -
- - -
bahan
a. Bulanan - - -
b. Tahunan - - -
bahan
a. Bulanan - - -
b. Tahunan - - -
bulanan
a. Alat - - -
a. Ruangan - - -
c. Dokumen - - -

conferences)
- - -
- - -
- - -
- - -
medis
3
NO

dasar dan rujukan
- - -
- - -
dasar dan rujukan
- - -
- - -
dasar dan rujukan
- - -
- - -
- - -
- - -
4
NO
- - -
- - -
masyarakat
- - -
- - -
mulut
- - -
- - -
- - -
- - -

individu/kelompok
i. - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
gigi dan mulut
- - -
- - -
5
NO
a. 1 (satu) bidang - 0.16 0.160
a. Dengan topikal anastesi - - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
JUMLAH-2 - 1.28 1.28
dipublikasikan :
secara nasional
dipublikasikan :
6
NO
secara nasional



berwenang
a. Buku - - -
b. Makalah - - -
dalam penerbitan.


JUMLAH-3 - - - - - 6.00
7
NO
mulut
B.
a. Pemasaran - - -
c. Peserta - - -
a. Ketua - - -
b Anggota - - -
a. Pengurus - - -
b. Anggota - 1 1
Perawatanggota
b. Anggota - - -
E. Perolehan
Memperoleh
piagam penghargaan
1. Karya setya :
tugasnya
4. Doktor (S3) - - -
JUMLAH UTAMA - 1.280 1.280 -
TOTAL - 2.030 2.030 -
2. SK PNS
4. SPMT
5. SPMK DR. I WAYAN SUARKA
8. Foto copy Karpeg

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.

Ketua Tim Penilai
TTd.
………………………………
NIP.
HASIL DUPAK
Didik -
Lamp-3 1.280
Lamp-4 -
Lamp-5 0.750
JUMLAH 2.030
DUPAK 2.030
REK_SMT 2.030
SEMTER 2.030
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
DUPAK : JABFUNG PERAWA
DUPAK TAHUN 2018 DUPAK TAHUN 2019
P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R

1 JAN 1 JAN
2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET 3 MARET
4 APRIL LAMP-III : YAN. GIGI 4 APRIL LAMP-III : YAN. GIGI
5 MEI 5 MEI
6 JUNI LAMP-IV : PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PROFESI
7 JULI 7 JULI
8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG
9 SEPT 9 SEPT
10 OKT LAMP-DIKLAT 10 OKT LAMP-DIKLAT
11 NOP 11 NOP
12 DES 12 DES
HASIL DUPAK HASIL DUPAK

Kegiatan Utama 2.330 Kegiatan Utama 3.2200
Kegiatan Penunjang 2.750 Kegiatan Penunjang 0.7500
TOTAL 5.0800 TOTAL 3.9700
AK : JABFUNG PERAWAT GIGI MAHIR
DUPAK TAHUN 2020 DUPAK TAHUN2021
SEMESTER P-1 KEGIATAN P-2 S E M E S T E R P-1 KEGIATAN P-2 SEMESTER

1 JAN 1 JAN
AP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER 2 PEBR REKAP-SEMESTER
3 MARET 3 MARET
P-III : YAN. GIGI 4 APRIL LAMP-III : YAN. GIGI 4 APRIL LAMP-III : YAN. GIGI
5 MEI 5 MEI
P-IV : PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PROFESI 6 JUNI LAMP-IV : PROFESI
7 JULI 7 JULI
P-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG 8 AGUS LAMP-V : PENUNJANG
9 SEPT 9 SEPT
10 OKT LAMP-DIKLAT 10 OKT LAMP-DIKLAT
11 NOP 11 NOP
12 DES 12 DES
DUPAK HASIL DUPAK HASIL DUPAK

Kegiatan Utama 3.44 Kegiatan Utama
Kegiatan Penunjang 0.75 Kegiatan Penunjang
TOTAL 4.19 TOTAL
SEMESTER
REKAP-SEMESTER
AMP-III : YAN. GIGI
AMP-IV : PROFESI
AMP-V : PENUNJANG
AMP-DIKLAT
SIL DUPAK
1.28
0.75
2.03

Dupak 18-21

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak 18-21

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KEGIATAN HARIAN PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN GIGI DAN MULUT

BULAN JANUARI TAHUN 2018

NAMA : ASNI FUROIDAH

a. Melakukan koordinasi (pre conference dan post 0.06 - -

12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan 0.48 - -

3) Melakukan kegiatan penyuluhan pada 0.31 - -

2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi 0.31 - -

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya

1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi 3.5 - -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 - -

3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan 2 - -

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI

1. Diploma III (DIII) 4 - -

DR.AGUS HENDRA WIGUNA ASNI FUROIDAH

NAMA : ASNI FUROIDAH

a. Melakukan koordinasi (pre conference dan post 0.06 - -

12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan 0.48 - -

3) Melakukan kegiatan penyuluhan pada 0.31 - -

2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi 0.31 - -

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya

1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi 3.5 - -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 - -

3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan 2 - -

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI

1. Diploma III (DIII) 4 - -

DR.AGUS HENDRA WIGUNA ASNI FUROIDAH

NAMA : ASNI FUROIDAH

a. Melakukan koordinasi (pre conference dan post 0.06 - -

12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan 0.48 - -

3) Melakukan kegiatan penyuluhan pada 0.31 - -

2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi 0.31 - -

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya

1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi 3.5 - -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 - -

3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan 2 - -

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI

1. Diploma III (DIII) 4 - -

DR.AGUS HENDRA WIGUNA ASNI FUROIDAH

NAMA : ASNI FUROIDAH

a. Melakukan koordinasi (pre conference dan post 0.06 - -

12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan 0.48 - -

3) Melakukan kegiatan penyuluhan pada 0.31 - -

2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi 0.31 - -

Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan

B. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya

1. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan lainnya di

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh institusi 3.5 - -

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan 2 - -

3. Membuat ketentuan Teknis di bidang pelayanan 2 - -

IV PENUNJANG TUGAS PEAWAT GIGI

1. Diploma III (DIII) 4 - -

DR.AGUS HENDRA WIGUNA ASNI FUROIDAH

NAMA : ASNI FUROIDAH

a. Melakukan koordinasi (pre conference dan post 0.06 - -

12. Melakukan triease pada pelayanan kesehatan gigi dan 0.48 - -

3) Melakukan kegiatan penyuluhan pada 0.31 - -

2. Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi 0.31 - -