FM-05/03-06

CONTOH 1 FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

UNSUR UTAMA
PEMBELAJARAN/BIMBINGAN/TUGAS TERTENTU
1
0.00 100 12 Bulan -

2 0.00 100 12 Bulan -

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN -
3
1.00 0.00 100 12 Bulan -

4 0.00 100 12 Bulan -

5 0.00 100 12 Bulan -
6 0.00 100 12 Bulan -
UNSUR PENUNJANG -
7 0.00 100 12 Bulan -
8 0.00 100 12 Bulan -
9 0.00 100 12 Bulan -

JUMLAH 0.00
................., ...................
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0
 FM-05/03-07

CONTOH 1 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 0 0.00 0 0 100 12 Bulan - 0.00 1 0 75 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

2 0 0.00 0 0 100 12 Bulan - 0.00 1 0 75 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
3 0 0.00 0 0 100 12 Bulan - 1.00 1 0 90 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
4 0 0.00 0 0 100 12 Bulan - 0.00 4 0 90 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
5 0 0.00 0 0 100 12 Bulan - 0.00 1 0 100 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
6 0 0.00 0 0 100 12 Bulan - 0.00 1 Laporan 100 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
7 0 0.00 0 0 100 12 Bulan - 0.00 10 0 100 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
8 0 0.00 0 0 100 12 Bulan - 0.00 1 0 100 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
9 0 0.00 0 0 100 12 Bulan - 0.00 1 0 100 12 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH 0.00 1.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

Kota Bunga, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

0
0
 FM-05/03-08

CONTOH 1
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan 76 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 84 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 86 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

SMA Negeri 1 Kota Bunga JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a.      N a m a 0

b.      N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2015
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0

e.      Unit Organisasi 0

0
0
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a 0
10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2015
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 0

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d.      Jabatan/Pekerjaan 0
0
0 e.      Unit Organisasi 0

11.DITERIMA TANGGAL, 07 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a

b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT

0
0 d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi