SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TA
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT

1 0.00

2 0.00

3 0.00

4 0.00

5 0.00

6 0.00

7 0.00

8 0.00

9 0.00

10 0.00

11 0.00

12 0.00

13 0.00

14 0.00

15 0.00

16 0.00

17 0.00

18 0.00
19 0.00

20 0.00

Total Angka Kredit 0.00

…………
Pejabat Penilai, Pegawai

0
0
 SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -

100 bulan -
 100 bulan -

100 bulan -

…………., ….. Januari 20……

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
0
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 31 Desember 20…..

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

2 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

3 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

4 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

5 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

6 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

7 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

8 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

9 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

10 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

11 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

12 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

13 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

14 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

15 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

16 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

17 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

18 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

19 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

20 0 0.00 0 0 100 0 bulan - 0.00 0 0 0 0 bulan -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG

:

a. Tugas Tambahan

b. Kreativitas

Nilai Capaian SKP

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
 NILAI
PENGHIT
CAPAIAN
UNGAN
SKP
13 14

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
8. REKOMENDASI

1.

9. DIBUAT TANGGAL,

PEJABAT PENILAI

0 2.

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI

0 3.
0
10. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
0

RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6.

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #DIV/0! x 60 % #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

b. Perilaku 4. Disiplin (Buruk)

Kerja
 b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)

Jumlah 0.00

Nilai rata-rata 0.00 (Buruk)

Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

#DIV/0! 7.

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,

RAHASIA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d 31 Desember 20

YANG DINILAI

a. Nama 0

b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pangkat 0

e. Unit Organisasi 0

PEJABAT PENILAI

a. Nama 0

b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pangkat 0

e. Unit Organisasi 0
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pangkat

e. Unit Organisasi

RAHASIA

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
 Tanggal,

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

RAHASIA
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 0.000 100 bulan -

2 0.000 100 bulan -

3 0.000 100 bulan -

4 0.000 100 bulan -

5 0.000 100 bulan -

6 0.000 100 bulan -

7 0.000 100 bulan -

8 0.000 100 bulan -

9 0.000 100 bulan -

10 0.000 100 bulan -

11 0.000 100 bulan -

12 0.000 100 bulan -

Total Angka Kredit 0.000

Gianyar, 06 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ir. Tritias Witarti Luhkiati Ni Luh Sri Windari, S.Sos

19641113 199303 0 005 19691120 199403 2 008

Catatan :
* Kolom AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu dan jika bukan,dapat di isikan "0"
* Kolom Biaya di isi apabila dalam perencanaan kegiatannya melibatkan dana dan jika tidak, dapat di isikan "-"
* Pengisian di kolom AK = angka di kolom target KUANTITAS x besar poin ANGKA KREDIT
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 31 Desember 20…..

TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6

1 0 0.000 0 0 100 0 bulan

2 0 0.000 0 0 100 0 bulan

3 0 0.000 0 0 100 0 bulan

4 0 0.000 0 0 100 0 bulan

5 0 0.000 0 0 100 0 bulan

6 0 0.000 0 0 100 0 bulan

7 0 0.000 0 0 100 0 bulan

8 0 0.000 0 0 100 0 bulan

9 0 0.000 0 0 100 0 bulan

10 0 0.000 0 0 100 0 bulan

11 0 0.000 0 0 100 0 bulan

12 0 0.000 0 0 100 0 bulan

13 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

14 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

15 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

16 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

17 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

18 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

19 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

20 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

21 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

22 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

23 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

24 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

25 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

26 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

27 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

28 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

29 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

30 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

31 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

32 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

33 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

34 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

35 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

36 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

37 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

38 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

39 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

40 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

41 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

42 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

43 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

44 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

45 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

46 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

47 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

48 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

49 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

50 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG

:

a. Tugas Tambahan

b. Kreativitas

Nilai Capaian SKP

N SASARAN KERJA
EGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITU
AK CAPAIAN
Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya NGAN
SKP
7 8 9 10 11 12 13 14

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

- 0.000 0 0 0 0 bulan - #DIV/0! #DIV/0!

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

 Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

Err:509 0.000 0 Err:509 0 0 Err:509 - Err:509 Err:509

#DIV/0!
SKP #DIV/0!

…….., 31 Desember 20…..

Pejabat Penilai,

0
0
8. REKOMENDASI

1.

9. DIBUAT TANGGAL,

PEJABAT PENILAI

0 2.

10. DITERIMA TANGGAL,

PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI

0 3.
0
10. DITERIMA TANGGAL,

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

0
0

RAHASIA

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6.

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) #DIV/0! x 60 % #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

b. Perilaku 4. Disiplin (Buruk)

Kerja
 b. Perilaku
Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)

Jumlah 0.00

Nilai rata-rata 0.00 (Buruk)

Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

#DIV/0! 7.

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal,

RAHASIA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN Januari s/d 31 Desember 20

YANG DINILAI

a. Nama 0

b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pangkat 0

e. Unit Organisasi 0

PEJABAT PENILAI

a. Nama 0

b. N I P 0

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pangkat 0

e. Unit Organisasi 0

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pangkat

e. Unit Organisasi

RAHASIA

TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN
 Tanggal,

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal,

RAHASIA