LAPORAN PENGENDALIAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

Nama perusahaan :
Nama kegiatan :
Jenis kegiatan :
Alamat :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota :
Kode pos :
Telp. :
Fax. :
E-mail :
GPS :
Nama contact person :
Telp. contact person :

Perizinan :
Nama Izin Nomor Tanggal Jenis *
Izin Lingkungan
Izin SIPA
Izin Pembuangan Air Limbah

Izin TPS Limbah B3

* RKL-RPL, UKL-UPL, DELH, DPLH, DPPL, SPPL (tulis salah satu)

IMPLEMENTASI IZIN LINGKUNGAN

Jenis Izin Lingkungan: Jawaban ditulis di sel D7

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - IMPLEMENTASI IZIN LINGKUNGAN (SKL IL)

No Komponen Nilai

PELAKSANAAN
1 Pelaporan setiap 6 bulan 0.00
Semester 1 Iya (100) / Tidak (0)
Semester 2 Iya (100) / Tidak (0)
2 Pelaksanaan kewajiban izin lingkungan Iya (100) / Sudah melaksanakan s
Nilai SKLIL (%) 0.00

Kewajiban izin lingkungan yang belum dilaksanakan:

1
2
3
dst
ditulis di sel D7

Sudah melaksanakan sebagian kewajiban (50) / Tidak (0)

PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR LIMBAH

Jumlah instalasi pengolah air limbah :

Tersambung ke PD PAL :

No Keterangan Teknis IPAL 1 IPAL 2 IPAL 3

1 Sumber air limbah
2 Kapasitas (m3/hari)
3 Teknologi
4 Badan air penerima

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - AIR LIMBAH (SKLAL)

Nilai
No Komponen
IPAL 1 IPAL 2 IPAL 3 Rata-rata
PERSYARATAN TEKNIS
1 IPAL 0.00
2 Flowmeter 0.00
3 Titik pengambilan sampel 0.00
4 Saluran air limbah & air hujan terpisah 0.00
PERIZINAN
1 Izin Pembuangan Air Limbah 0.00
PELAKSANAAN
1 Pengujian air limbah 0.00
Bulan 1 0.00
Bulan 2 0.00
Bulan 3 0.00
Bulan 4 0.00
Bulan 5 0.00
Bulan 6 0.00
Bulan 7 0.00
Bulan 8 0.00
Bulan 9 0.00
Bulan 10 0.00
Bulan 11 0.00
Bulan 12 0.00
2 Pemenuhan baku mutu air limbah 0.00
Bulan 1 0.00
Bulan 2 0.00
Bulan 3 0.00
Bulan 4 0.00
Bulan 5 0.00
Bulan 6 0.00
Bulan 7 0.00
Bulan 8 0.00
 Bulan 9 0.00
Bulan 10 0.00
Bulan 11 0.00
Bulan 12 0.00
3 Pelaksanaan & pencatatan swapantau 0.00
4 Pembuatan neraca air 0.00
5 Pelaporan setiap 3 bulan 0.00
Nilai SKLAL (%) 0.00
Jawaban ditulis di sel D7
Iya / Tidak

Domestik (D) / Proses (P)

Batch (B) / Kontinyu (K)

Nama sungai/situ/waduk

Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi (50) / Tidak ada (0)
Ada berfungsi (100) / Ada tidak berfungsi (50) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Iya (100) / Tidak (0)

Ada (100) / Dalam proses perpanjangan (50) / Tidak ada (0)

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
PENGENDALIAN PENCEMARAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

Jumlah TPS limbah B3 :

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - LIMBAH B3 (SKLLB3)

Nilai
No Komponen
TPSLB3-1 TPSLB3-2 TPSLB3-3 Rata-rata
PERSYARATAN TEKNIS
1 Papan nama & titik koordinat 0.00
2 Simbol & label 0.00
3 Log book 0.00
4 SOP Penyimpanan LB3 0.00
5 Lampu penerangan 0.00
6 Pemisah antar jenis LB3 0.00
7 Alat Pemadam Api Ringan (APAR) 0.00
8 Bak kontrol 0.00
9 Saluran ceceran limbah B3 0.00
10 Pagar pengaman 0.00
11 Safety shower 0.00
12 P3K 0.00
13 SOP tanggap darurat 0.00
14 Gudang peralatan 0.00
15 House keeping 0.00
16 Kondisi kemasan limbah B3 0.00
17 Alas (palet) kemasan limbah B3 0.00
18 Sistem ventilasi 0.00
PERIZINAN
1 Ijin TPS LB3 0.00
PELAKSANAAN
1 0.00
Kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yang memiliki
ijin untuk pemanfaatan, penimbun, pengumpul &
pengolah LB3
2 Penyerahan kepada pihak ketiga 0.00
3 Pembuatan neraca LB3 0.00
4 Pencatatan log book LB3 harian 0.00
5 Pelaporan setiap 3 bulan 0.00
Nilai SKLLB3 (%) 0.00
Jawaban ditulis di sel D7

Ada (100) / Tidak ada (0)

Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)

Ada (100) / Dalam proses perpanjangan (50) / Tidak ada (0)

Ada (100) / Hanya Pengumpul (50) / Tidak ada (0)

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
PENGENDALIAN PENCEMARAN SUMBER TIDAK BERGERAK

Jumlah cerobong :

No Kondisi Teknis Cer-1 Cer-2 Cer-3

1 Nama/kode cerobong
2 Sumber emisi
3 Bahan bakar
4 Bentuk cerobong
5 Tinggi cerobong (m)
6 Diameter cerobong (m)
7 Posisi lubang sampling dari belokan (m)
8 Jenis alat pengendali emisi
9 Jam operasional (jam)

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - SUMBER TIDAK BERGERAK (SKL STB)

Nilai
No Komponen
Cer-1 Cer-2 Cer-3 Rata-rata
PERSYARATAN TEKNIS
1 Nomor & koordinat cerobong 0.00
2 Letak lubang sampling 2D/8D * 0.00
3 Diameter lubang sampling min. 10 cm * 0.00
4 Penutup lubang sampling * 0.00
5 Tangga * 0.00
6 Lantai kerja * 0.00
7 Alat pengendali emisi * 0.00
PELAKSANAAN
1 0.00
Pengujian emisi cerobong ke lab terakreditasi setiap 6
bulan
Semester 1 0.00
Semester 2 0.00
2 Pemenuhan baku mutu emisi cerobong 0.00
Semester 1 0.00
Semester 2 0.00
3 Pelaporan setiap 6 bulan 0.00
Nilai SKLSTB (%) 0.00
Ket : * = apabila kondisi teknis tidak memungkinkan atau tidak perlu, maka jawabannya “100”
Jawaban ditulis di sel D7

Genset / boiler / proses

Gas / diesel / batubara / lainnya
Kotak / silinder / kerucut

Ada (100) / Tidak ada (0)

Sesuai (100) / Tidak sesuai (0)
Sesuai (100) / Tidak sesuai (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)

PENGENDALIAN PENCEMARAN SUMBER BERGERAK

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - SUMBER BERGERAK (SKL SB)

No Komponen Nilai
KETERANGAN TEKNIS
1 Jumlah kendaraan milik perusahaan & karyawan
PELAKSANAAN
1 Pengujian emisi kendaraan ke Bengkel Pelaksana Uji Emisi (BPUE) atau ke Pengujian 0.00
Kendaraan Bermotor Dinas Perhubungan *
Semester 1
Semester 2
2 Pemenuhan baku mutu emisi kendaraan ** 0.00
Semester 1
Semester 2
3 Pengujian emisi kendaraan setiap 6 bulan
4 Pelaporan setiap 6 bulan
Nilai SKLSB (%) 0.00
Ket : * = persentase dari jumlah kendaraan yang ada ; ** = persentase dari jumlah kendaraan yang di uji emisi
75%< Jumlah kend. ≤100% (100) / 50%< Jumlah kend. ≤75% (75) / 25%<
Jumlah kend. ≤50% (50) / 0%< Jumlah kend. ≤25% (25) / 0% (0)

75%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤100% (100) / 50%< Jumlah kend.
memenuhi BME ≤75% (75) 25%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤50% (50)
/ 0%< Jumlah kend. memenuhi BME ≤25% (25) / 0% (0)
(Iya (100) / Tidak (0))
(Iya (100) / Tidak (0))
PENGENDALIAN PENCEMARAN KEBISINGAN

Jumlah lokasi uji kebisingan :

Jumlah lokasi uji udara ambient :

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - KEBISINGAN DAN UDARA AMBIEN

Nilai
No Komponen
Lokasi 1 Lokasi 2 Lokasi 3 Rata-rata
PERSYARATAN TEKNIS
1 Struktur bangunan dan peredam di sumber kebisingan 0.00

PELAKSANAAN
1 Pengujian tingkat kebisingan ke lab terakreditasi setiap 0.00
6 bulan
Semester 1 0.00
Semester 2 0.00
2 Pemenuhan ambang batas kebisingan 0.00
Semester 1 0.00
Semester 2 0.00
3 Pengujian tingkat udara ambient ke lab terakreditasi 0.00
setiap 6 bulan
Semester 1 0.00
Semester 2 0.00
4 Pemenuhan ambang batas udara ambient 0.00
Semester 1 0.00
Semester 2 0.00
5 Pelaporan setiap 6 bulan 0.00
Nilai SKLBS-UA (%) 0.00
Jawaban ditulis di sel D7
Jawaban ditulis di sel D8

Ada (100) / Tidak ada (0)

Iya (100) / Melakukan Pengujian Namun Tidak 24 Jam (50) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Melakukan Pengujian Namun Tidak 24 Jam (50) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)

PENGENDALIAN PENCEMARAN LIMBAH PADAT

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - LIMBAH PADAT (SKLLP)

No Komponen Nilai
PERSYARATAN TEKNIS
1 Tempat sampah terpilah (organik & anorganik) 0.00
2 Tempat Pembuangan Sementara Sampah (TPS Sampah) terpilah 0.00
PELAKSANAAN
1 Melaksanakan pemilahan sampah
2 Pelaporan setiap 6 bulan
PERIZINAN
1 Melaksanakan pengangkutan sisa sampah oleh pihak ketiga berizin
Nilai SKLLP (%) 0.00

Nama Pihak Ketiga Berizin:

No Izin:
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)

PENERAPAN KAWASAN DILARANG MEROKOK

Periode : Contoh : Juli-Desembe

1. STATUS KETAATAN LINGKUNGAN - KAWASAN DILARANG MEROKOK (SKL KDM)

No Komponen Nilai

PERSYARATAN TEKNIS
1 Peniadaaan tempat khusus merokok di dalam gedung Iya (100) / Tidak (0)
2 Pemasangan tanda dilarang merokok Iya (100) / Tidak (0)
3 Peniadaan asbak di dalam gedung Iya (100) / Tidak (0)
4 Penyediaan sarana pengaduan (nomor telpon) Ada (100) / Tidak ada (
5 Penyediaan petugas pengawas Ada (100) / Tidak ada (
PELAKSANAAN
1 Pengawasan orang merokok di dalam gedung setiap bulan Iya (100) / Tidak (0)
2 Pengawasan bau asap rokok di dalam gedung setiap bulan Iya (100) / Tidak (0)
3 Tindak lanjut pengaduan (Berita Acara) Iya (100) / Tidak (0)
4 Pelaporan setiap 6 bulan Iya (100) / Tidak (0)
Nilai SKLKDM (%) 0.00
Contoh : Juli-Desember 2015 (Semester 2)

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)
Ada (100) / Tidak ada (0)

Iya (100) / Tidak (0)

Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
RESUME PENGENDALIAN PENCEMARAN LINGKUNGAN
0

Nilai (%)
No Substansi
SKL
1 Implementasi izin lingkungan 0.00
2 Pengendalian pencemaran air limbah 0.00
3 Pengendalian pencemaran limbah bahan berbahaya dan beracun 0.00
4 Pengendalian pencemaran sumber tidak bergerak 0.00
5 Pengendalian pencemaran sumber bergerak 0.00
6 Pengendalian pencemaran kebisingan dan udara ambient 0.00
7 Pengendalian pencemaran limbah padat 0.00
8 Penerapan Kawasan Dilarang Merokok 0.00
Nilai gabungan 0.00

KOMPONEN PENILAIAN TAMBAHAN

No Komponen Nilai
1 Melakukan recycle air limbah
2 Melakukan pengelolaan sampah padat (recycle/composting)
3 Melakukan CSR di bidang lingkungan hidup
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)
Iya (100) / Tidak (0)