FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja 5 Unit Kerja
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 0 -

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0
11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0

19 0

20 0

21 0

22 0

23 0

24 0

25 0
 26 0

27 0

28 0

29 0

30 0

JUMLAH 0

Brebes, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0
0 0

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian …. Januari s.d. 31 Desember 20…..
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0,6 120 kegiatan 100 12 bln - 0,55 120 kegiatan 84 bln - 184.00
2 Melakukan anamnesa pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 2,88 360 pasien 100 12 bln - 2,87 358 pasien 84 bln - 183.44
3 Melakukan anamnesa pasien pada kasus patologis kegawat darutan 0,8 80 pasien 100 12 bln - 0,76 80 pasien 84 bln - 184.00
kebidanan
4 Melakukan pemeriksaan fisik pada kasus fisiologis tanpa masalah 2,96 370 pasien 100 12 bln - 2,92 366 pasien 84 bln - 182.92
5 Melakukan pemeriksaan fisik pada kasus patologis kadar kebidanan 0,8 80 pasien 100 12 bln - 0,76 80 pasien 84 bln - 184.00
6 Melakukan pengambilan sediaan laboratorium : urine 1,35 450 kegiatan 100 12 bln - 1,296 450 kegiatan 84 bln - 184.00
7 Melakukan pemeriksaan urine protein 2,25 450 kegiatan 100 12 bln - 2,115 450 kegiatan 84 bln - 184.00
8 Melakukan pemeriksaan urine reduksi 0,9 300 kegiatan 100 12 bln - 0,741 285 kegiatan 84 bln - 179.00
9 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 1,5 300 kegiatan 100 12 bln - 1,29 300 kegiatan 84 bln - 184.00
10 Membuat diagnosa kebidanan pada kasus patologis 1 100 kegiatan 100 12 bln - 0,98 98 kegiatan 84 bln - 182.00
11 Melakukakn kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis 1,5 300 kegiatan 100 12 bln - 1,225 300 kegiatan 84 bln - 184.00
12 Melakukakn kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis 0,6 60 pasien 100 12 bln - 0,56 60 pasien 84 bln - 184.00
13 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis 2,1 300 rencana 100 12 bln - 2,016 298 rencana 84 bln - 183.33
14 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis 1,6 80 pasien 100 12 bln - 1,52 80 pasien 84 bln - 184.00
15 Mempersiapkan Askeb : Mempersiapkan pasien pada kasus fisiologis 2 400 pasien 100 12 bln - 1,89 400 pasien 84 bln - 184.00
16 Mempersiapkan Askeb : Mempersiapkan pasien pada kasus patologis 2 100 kegiatan 100 12 bln - 1,78 98 kegiatan 84 bln - 182.00
17 Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis persalinan kala I 1,5 250 kegiatan 100 12 bln - 1,476 246 kegiatan 84 bln - 182.40
18 Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis persalinan kala II 1,5 250 kegiatan 100 12 bln - 1,458 250 kegiatan 84 bln - 184.00
19 Melakukan asuhan kebidanan pada pasien kasus fisiologis persalinan kala 1,8 300 kegiatan 100 12 bln - 1,734 300 kegiatan 84 bln - 184.00
III
20 Melakukan Askeb pada pasien kasus Patologis 6 100 pasien 100 12 bln - 5,28 100 pasien 84 bln - 184.00
21 Melakukan KIE pasien secara individu 2,4 300 pasien 100 12 bln - 2,312 300 pasien 84 bln - 184.00
22 Melaksanakan Askeb pada klien kasus fisiologis bumil, BBL, KB Sederhana 3,5 350 kegiatan 100 12 bln - 3,4 350 kegiatan 84 bln - 184.00
23 Melaksanakan Askeb pada klien kasus fisiologis KRR, Monopouse, bayi, 1,2 400 kegiatan 100 12 bln - 1,128 300 kegiatan 84 bln - 159.00
anak
24 Melaksanakan tugas jaga on call 4 100 kegiatan 100 12 bln - 3,6 98 kegiatan 84 bln - 182.00
25 Melakukan konseling pada pasien kasus fisiologis bermasalah 2,1 350 kegiatan 100 12 bln - 1,968 350 kegiatan 84 bln - 184.00
26 Melakukan pembinaan kader kesehatan, dukun bayi 0,4 8 kegiatan 100 12 bln - 0,39 8 kegiatan 84 bln - 184.00
27 Melakukan audit mantemal dan perinatal 0,12 2 kegiatan 100 12 bln - 0,11 2 kegiatan 84 bln - 184.00
28 Melakukan penyajian hasil pelayanan kebidanan 0,3 10 kegiatan 100 12 bln - 0,24 10 kegiatan 84 bln - 184.00
29 Melakukan rujukan askeb klien kasus fisiologis 12 60 kegiatan 100 12 bln - 11 60 kegiatan 84 bln - 184.00
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 - #DIV/0!
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Brebes, 2 Januari 2014

Pejabat Penilai,

0
0
 NILAI
CAPAIAN
SKP
14

61.33

61.15

61.33

60.97

61.33

61.33

61.33

59.67

61.33

60.67

61.33

61.33

61.11

61.33

61.33

60.67

60.80

61.33

61.33

61.33

61.33

61.33

53.00

60.67

61.33
 61.33
61.33
61.33
61.33
#DIV/0!

60.87
(Cukup)

uari 2014
enilai,