BAC

TO
MEN
UTAM
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

1 Januari s.d. 30 Juni 2021

Nama Pegawai : 0

NIP : 0

Pangkat Golongan Ruang : 0

Jabatan : Bidan Terampil

Unit Kerja : 0
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TEGAL
TAHUN 2021
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan : Bidan Terampil
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja :
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Kerja :
4 WAKTU
a. Tahun : 2021
b. Periode : 2 Januari s.d. 30 Juni
c. Tempat : Muara Tebo
b. Tanggal Mulai : 2 Januari
c. Tanggal Akhir : 30 Juni
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINIL

1 Nama 0 1 Nama
2 NIP 0 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang 0 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan
5 Unit Kerja 0 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT
UNSUR UTAMA
1
Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.001 0.013 13 Laporan

2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.001 0.110 110 Laporan
3
Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consen 0.001 0.030 30 Formulir

4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.001 0.010 10 Logbook/Catatan

5 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.001 0.015 15 Logbook/Catatan

6 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.002 0.012 6 Laporan

UNSUR PENUNJANG

Jumlah Angka Kredit 0.190

M
Pejabat Penilai, Pega

0
NIP
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

0
0
0
Bidan Terampil
0
TARGET
KUAL/MUTU WAKTU BIAYA (Rp)

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

100 6 bl

Muara Tebo, 2 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
NIP
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
2 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu

UNSUR UTAMA
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis 0.013 13 Laporan 100 6 bl - 0.013
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis sesuai kesimpulan 0.110 110 Laporan 100 6 bl - 0.110
3 Memfasilitasi informed choice dan/atau inform consen 0.030 30 Formulir 100 6 bl - 0.032
4 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 0.010 10 Logbook/Catatan 100 6 bl - 0.010
5 Memberikan vitamin/suplemen pada klien/asuhan kebidanan kasus fisiologis 0.015 15 Logbook/Catatan 100 6 bl - 0.014
6 Melaksanakan kegiatan asuhan pada kelas Ibu hamil 0.012 6 Laporan 100 6 bl - 0.010
0 0 0.000 0 0 0 0 0 - 0.000
0 0 0.000 0 0 0 0 0 - 0.000
0 0 0.000 0 0 0 0 0 - 0.000

0 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

Nilai Capaian SKP

 AIAN SASARAN KERJA
AI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITU
Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN
Mutu SKP

13 Laporan 85 6 bl 261 87.00

110 Laporan 80 6 bl 256 85.33
32 Formulir 83 6 bl 266 88.56
10 Logbook/Catatan 84 6 bl 260 86.67
14 Logbook/Catatan 85 6 bl 254 84.78
5 Laporan 90 6 bl 249 83.11
764 0 80 6 0 #DIV/0! #DIV/0!
28 0 82 6 0 #DIV/0! #DIV/0!
20 0 83 6 0 #DIV/0! #DIV/0!

85.91
n SKP
(Baik)

Muara Tebo, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

0
NIP
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : 0
NIP : 0

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai

1 2 3 4

1 2 Januari s.d. 30 Penilaian SKP sampai dengan akhir Juni = 85.91

Juni 2021
sedangkan penilaian perilaku kerjanya sebagai berikut:

Orientasi Pelayanan = 82.00 (Baik)

Integritas = 81.00 (Baik)

Kepala Puskesmas

Komitmen = 80.00 (Baik)

Disiplin = 80.00 (Baik)

Kerjasama = 81.00 (Baik)

0
NIP 0
Kepemimpinan =

Jumlah = 404

Nilai Rata-rata = 80.80 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

0 1 Januari s.d. 30 Juni 2021

1. YANG DINILAI
a. N A M A 0
b. NIP 0
c. Pangkat, golongan ruang 0
d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil
e. Unit Organisasi 0
2. PEJABAT PENILAI
a. N A M A 0
b. NIP 0
c. Pangkat, golongan ruang 0
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas
e. Unit Organisasi 0
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N A M A 0
b. NIP 0
c. Pangkat, golongan ruang 0
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi 0
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.91 X 60% 51.54

1. Orientasi Pelayanan 82.00 (Baik)

2. Integritas 81.00 (Baik)
 3. Komitmen 80.00 (Baik)
4 Disiplin 80.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81.00 (Baik)
6. Kepemimpinan
Jumlah 404.00
Nilai Rata-rata 80.80 (Baik)
Nilai Perilaku kerja 80.80 X 40% 32.32
83.86
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

8. REKOMENDASI

9. Dibuat Tanggal, 30 Juni 2021

 Pejabat Penilai

0
NIP 0
10. Diterima Tanggal, 30 Juni 2021
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0
NIP 0
11. Diterima Tanggal, 30 Juni 2021
Atasan Pejabat Yang Menilai

0
NIP 0
 PENILAIAN KINERJA PNS
Periode 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA 0 NAMA 0

NIP 0 NIP 0

PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0

JABATAN Bidan Terampil JABATAN Kepala Puskesmas

UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0

TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Prestasi Kerja Pegawai 85.91

b. Perilaku kerja Pegawai 80.80

NILAI KINERJA PNS

83.86
(60% Nilai SKP + 40% Nilai prilaku Kerja)2

Keterangan:
1. Nilai Maksimal
Formula adalah
digunakan 120 kondisi instansi pemerintah telah menerapkan penilaian perilaku kerja dengan mempertimbangkan pendapat rekan
dengan
2. kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonveksi menjadi 120

Muara Tebo, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

0 0
NIP 0 NIP 0
 KONVERSI PENILAIAN KINERJA PNS
Periode 2 Januari s.d. 30 Juni 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA 0 NAMA 0

NIP 0 NIP 0

PANGKAT/GOL RUANG 0 PANGKAT/GOL RUANG 0

JABATAN Bidan Terampil JABATAN Kepala Puskesmas

UNIT KERJA 0 UNIT KERJA 0

TANGGAL PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

NILAI KINERJA PNS 100.7

Keterangan:
1. Nilai Maksimal
Formula adalah
digunakan 120 kondisi instansi pemerintah telah menerapkan penilaian perilaku kerja dengan mempertimbangkan pendapat
dengan
2. rekan kerja setingkat dan bawahan langsung
3. Apabila diperoleh Nilai Akhir > 120, maka nilai dikonveksi menjadi 120

Muara Tebo, 30 Juni 2021

Pegawai yang dinilai Pejabat Penilai Kinerja

0 0
NIP 0 NIP 0