SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama PEJABAT_PENILAI 1 Nama PNS_DINILAI
2 NIP 197204101984121099 2 NIP 1980122120011099
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TINGKAT I/ III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TINGKAT I/ III/b
4 Jabatan KABID PENGEMBANGAN KOMPETENSI DAN PENILAIAN 4 Jabatan KASI PENGEMBANGAN KOMPETENSI ASN
KINERJA APARATUR
5 Unit Kerja XX 5 Unit Kerja XX

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 A 12 laporan 100 12 bln 0,00

2 B 4 dokumen 100 12 bln 0,00

3 C 2 dokumen 100 4 bln 0,00

4 D 1 laporan 100 2 bln 0,00

5 E 12 dokumen 100 12 bln 0,00

6 F 1 dokumen 100 2 bln 0,00

7 G 2 laporan 100 2 bln 0,00

8 H 3 kegiatan 100 3 bln 0,00

Pekanbaru, 4 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil yang dinilai

PEJABAT_PENILAI PNS_DINILAI
NIP. 197204101984121099 NIP. 1980122120011099
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari 2021 s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

1 Melakukan pelayanan medik umum dan rawat jalan

tingkat pertama 0.022 6 12 laporan 450 6 12 bln 0,00 0.99 450 laporan 93 6 bln 0,00 7596.67 2532.22

2 B
0 2 4 dokumen 100 6 12 bln 0,00 0 3 dokumen 92 6 bln 0,00 318.00 106.00

3 C
0 1 2 dokumen 100 2 4 bln 0,00 0 1 dokumen 95 2 bln 0,00 271.00 90.33

4 D
0 1 laporan 100 2 bln 0,00 0 1 laporan 95 2 bln 0,00 271.00 90.33

5 E
0 6 12 dokumen 100 6 12 bln 0,00 0 6 dokumen 93 6 bln 0,00 269.00 89.67

6 F
0 1 dokumen 100 2 bln 0,00 0 1 dokumen 95 2 bln 0,00 271.00 90.33

7 G
0 2 laporan 100 2 bln 0,00 0 2 laporan 95 2 bln 0,00 271.00 90.33

8 H
0 2 3 kegiatan 100 2 3 bln 0,00 0 2 kegiatan 95 2 bln 0,00 271.00 90.33

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

(kreatifitas)

397.44
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Pekanbaru, 1 Juli 2021

Pejabat Penilai,

PEJABAT_PENILAI
NIP. 197204101984121099
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 2532.2222222 0 0 7500 20.6666666666667 76 0 76 100 0 0

7596.6666667
1 106 0 0 150 92 76 0 76 100 0 0
318

1 90.333333333 0 0 100 95 76 0 76 100 0 0

271

1 90.333333333 0 0 100 95 76 0 76 100 0 0

271
1 89.666666667 0 0 100 93 76 0 76 100 0 0 269
1 90.333333333 0 0 100 95 76 0 76 100 0 0 271
1 90.333333333 0 0 100 95 76 0 76 100 0 0
271
1 90.333333333 0 0 100 95 76 0 76 100 0 0
271
0 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0! #DIV/0! 0 0
#DIV/0!
271

8 3179.56
0.0000 #VALUE! 7596.666667 7596.666667
7596.6667
0.0000 #VALUE! 318 318
318

0.0000 #VALUE! 271 271

271

0.0000 #VALUE! 271 271

271
0.0000 #VALUE! 269 269 269

0.0000 #VALUE! 271 271 271

0 #VALUE! 271 271

271
0 #VALUE! 271 271
271
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
 MODEL INISIASI / MODEL DASAR
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI JA

Periode Penilaian : 1 Juli 2021 sd 31 Desember 2021

Nama Instansi : PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama dr. Siti Khodijah Nama Yose Rizal, SKM, M.Kes
NIP 1984091802014122001 NIP 197507191995031001
Pangkat/Gol Ruang PENATA/ III/c Pangkat/Gol Ruang Pembina/ IV/A
Jabatan DOKTER MUDA Jabatan Kepala Bidang pelayanan kesehatan

Unit Kerja Puskesmas Lansat Kadap Dinas kesehatan Kabupaten Pasaman

Unit Kerja
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET Satuan
NO LANGSUNG YANG DI RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
INTERVENSI Min Max / Single Rate

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
Kuantitas Jumlah pasien yang terlayani - 450 Kegiatan
Melaksanakan pembinaan ,
Monitoring, evaluasi dan
pelaporan lingkup pelayanan Kualitas Menurunnya angka kesakitan - 95% Persentase
1 Terlaksana pelayanan medik umum
kesehatan sebagai bahan
pertanggung jawaban kepada
atasan
Waktu - - - -

Kuantitas Jumlah pasien yang terlayani - 5 Dokumen

Tingkat efektifitas pelaksanaan
2 Terlaksana pelayanan spesialistik Kualitas - 95% Persentase
pelayanan spesialistik
Waktu - - - -
Kuantitas Jumlah pasien yang terlayani - 5 Kegiatan

Terlaksana Pelayanan Kesehatan Khusus oleh Tingkat efektifitas pelaksanaan

3 Kualitas - 95% Persentase
dokter pelayanan kesehatan khusus dokter

Waktu - - - -
Kuantitas Jumlah pasien yang terlayani - 5 Dokumen

4 Terlaksana Pelayanan tindakan darurat

medik/P3K
 Terlaksana Pelayanan tindakan darurat Menurunnya angka kesakitan dan
4 Kualitas - 98% Persentase
medik/P3K kematian
Waktu - - - -

Kuantitas Jumlah pasien yang terlayani - 30 kegiatan

5 Terlaksana pemulihan Mental tercapai pencegahan, pemulihan dan

Kualitas - 95% Persentase
penyembuhan mental

Waktu - - - -

Kuantitas Jumlah pasien yang terlayani - 10 kegiatan

6 Terlaksana pemulihan Fisik Menurunnya keterbatasan fisik akibat

Kualitas - 90% persentase
penyakit

Waktu - - - -
Kuantitas Jumlah pasien yang terlayani - 2 kegiatan

Melaksanakan kegiatan penanggulangan Menurun kejadiaan Ikutan bencana

7 Kualitas - 90% Persentase
bencana alam/wabah alam/wabah

Waktu - - - -
Kuantitas Jumlah pasien yang terlayani - 450 kegiatan
9 Membuat Catatan Medik Pasien Rawat Jalan Kualitas Tingkat kevalidan data - 95% Persentase
Waktu yang dibutuhkan untuk
Waktu - - -
pengusulan

B. KINERJA TAMBAHAN
 Lubuk Sikaping, 1 Juli 2021
Pejabat Penilai Kinerja Pegawai yang dinilai

Yose Rizal, SKM, M.Kes dr. Siti Khodijah

NIP. 197507191995031001 NIP. 1984091802014122001
 PENILAIAN SKP JA/JF
NAMA INSTANSI
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama dr. Siti Khodijah Nama : Yose Rizal, SKM, M.Kes
NIP 1984091802014122001 NIP : 197507191995031001
Pangkat/Gol Ruang PENATA/ III/c Pangkat/Gol : Pembina/ IV/A
Jabatan DOKTER MUDA Jabatan : Kepala Bidang pelayanan kesehatan

Unit Kerja Puskesmas Lansat Kadap Unit Kerja : Dinas kesehatan Kabupaten Pasaman

TARGET CAPAIAN RENCANA

KINERJA Metode
RENCANA KINERJA INDIKATOR KINERJA MAX / KATEGORI Cascasdin Nilai
NO ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIVIDU REALISASI KONDISI CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI
MIN Single KATEGORI NILAI g (KU) Tertimbang
Rate /Bobot (KT)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

A. KINERJA UTAMA

KUANTITAS Jumlah pasien yang - 450 500 Normal 111%

Sangat
terlayani Baik
Melaksanakan
pembinaan , Monitoring,
evaluasi dan pelaporan
1 lingkup pelayanan Terlaksana pelayanan KUALITAS Menurunnya angka Sangat
- 95% 95% Normal 100% Baik 120 Non Direct 120.0
kesehatan sebagai bahan medik umum kesakitan Baik
pertanggung jawaban
kepada atasan

WAKTU - - - - - -

KUANTITAS Jumlah pasien yang - 5 5 Normal 100% Baik

terlayani

Tingkat efektifitas
2 Terlaksana pelayanan KUALITAS pelaksanaan Sangat Sangat
- 95% 100% Normal 105% 120 Non Direct 120.0
spesialistik pelayanan Baik Baik
spesialistik

WAKTU - - - - - - -
 KUANTITAS Jumlah pasien yang - 5 5 Normal 100% Baik -
terlayani

Tingkat efektifitas
Terlaksana Pelayanan
3 Kesehatan Khusus oleh KUALITAS pelaksanaan - 95% 95% Normal 100% Baik Baik 100 Non Direct 104.0
pelayanan kesehatan
dokter
khusus dokter

WAKTU - - - - - - -

KUANTITAS Jumlah pasien yang - 5 6 Normal 120%

Sangat
-
terlayani Baik

Terlaksana Pelayanan Menurunnya angka

4 KUALITAS kesakitan dan Sangat Sangat
tindakan darurat - 98% 100% Normal 102% 120 Non Direct 116.0
Baik Baik
medik/P3K kematian

WAKTU - - - - Normal - - -

KUANTITAS Jumlah pasien yang - 10 9 Normal 90% Cukup -

terlayani

Menurunnya
6 Sangat
Terlaksana pemulihan Fisik KUALITAS keterbatasan fisik - 90% 95% Normal 106% Baik 100 Non Direct 100.0
Baik
akibat penyakit

WAKTU - - - - Normal - - -

KUANTITAS Jumlah pasien yang - 2 4 Normal 200%

Sangat
-
terlayani Baik

Melaksanakan kegiatan Menurun kejadiaan

7 KUALITAS Ikutan bencana Sangat
penanggulangan bencana - 90% 90% Normal 100% Baik 120 Non Direct 120.0
Baik
alam/wabah alam/wabah
 Melaksanakan kegiatan
7 Sangat
penanggulangan bencana 120 Non Direct
Baik
alam/wabah

WAKTU - - - - Normal - - -

KUANTITAS Jumlah pasien yang - 450 500 Normal 111%

Sangat
terlayani Baik

9 Membuat Catatan Medik KUALITAS Tingkat kevalidan Sangat

0 - 95% 95% Normal 100% Baik 120 Non Direct 120.0
Pasien Rawat Jalan data Baik

Waktu yang
WAKTU dibutuhkan untuk - - - Normal - - -
pengusulan

Nilai Kinerja Utama 115.0

Nilai Kinerja Tambahan -

Nilai SKP 115.0

Pejabat Penilai Kinerja

Yose Rizal, SKM, M.Kes

NIP. 197507191995031001

Menghitung Capaian IKI Tabel Nilai Capaian Rencana Kinerja Bobot Nilai Tertimbang
Tabel Kategori Capaian IKI

Perhitungan Nilai Terimbang

Tabel Bobot Nilai Kinerja Tambahan

Pejabat Penilai
 Nilai
Atasan
Langsung

No. RENCANA KINERJA ATASAN INDIKATOR INDIVIDU NILAI ATASAN Nilai Bobot Penilaian

1 AB A Cukup 80.0 10.0

120.0 2 B B Sangat Kurang 25.0 20.0

3 C C Baik 100.0 20.0

4 D D Sangat Baik 120.0 20.0

120.0 5 E E Sangat Baik 96.0 20.0

6 F F Sangat Kurang 25.0 20.0

 7 G G Sangat Kurang 25.0 20.0

120.0 8 H H Sangat Kurang 25.0 20.0

9 I I Sangat Baik 120.0 20.0

10 J J Sangat Kurang 25.0 20.0

100.0 11 K K Sangat Baik 120.0 20.0

12 L L Sangat Baik 120.0 20.0

100.0

120
120

120
 TABEL KATEGORI CAPAIAN RENCANA KINERJA
Bobot X Nilai
Kategori Nilai Bobot Atasan
Atasan

8.0 sangat baik 120 20

5.0 Baik 100 20

20.0 Cukup 80 10

24.0 Kurang 60 5

19.2 Sangat Kurang 25 1

5.0
5.0

5.0

24.0

5.0

24.0

24.0
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 85.89 x 60% 51.53 SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)
2. Integritas 94 (Sangat Baik)
3. Komitmen 90 (Baik)
4. Disiplin 92 (Sangat Baik)
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 93 (Sangat Baik)
6. Kepemimpinan 90 (Baik) Tanggal, ____
7. Jumlah 550 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
8. Nilai rata – rata 91.67 (Sangat Baik) ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 91.67 x 40% 36.67
88.20
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
KONVERSI NILAI 106.558

4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah Tanggal, ………………….

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 115.00 x 70% 80.50 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
1. Orientasi Pelayanan 95 (Baik) PENILAI ATAS KEBERATAN
2. Inisiatif Kerja 97 (Baik)
3. Komitmen 98 (Baik)
4. Kerjasama 98 (Baik)
b. Perilaku Kerja
5. Kepemimpinan 97 (Baik)
6. Jumlah 485
7. Nilai rata – rata 97.00 (Baik)
8. Nilai Perilaku Kerja 97.00 x 30% 29.10
109.60
IDE BARU
109.60
NILAI KINERJA PNS
Baik
108.079 Tanggal, ………………….
NILAI INTEGRASI
(Baik)
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT PENGOLAHAN DATA DAN
INFORMASI KEPEGAWAIAN BULAN : 4 Januari s/d 31 Desember 2021
1. YANG DINILAI
a.      N a m a dr. Siti Khodijah
9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2022 b.      N I P 1984091802014122001
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA/ III/c
d.      Jabatan/Pekerjaan DOKTER MUDA

e.      Unit Organisasi Puskesmas Lansat Kadap

Yose Rizal, SKM, M.Kes
NIP. 197507191995031001 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2022 a.      N a m a Yose Rizal, SKM, M.Kes
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 197507191995031001
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina/ IV/A

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bidang pelayanan kesehatan

dr. Siti Khodijah
NIP. 1984091802014122001
e.      Unit Organisasi Dinas kesehatan Kabupaten Pasaman

11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2022 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Desrizal SKM, M.Kes
b.      N I P 196808301989031007

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA UTAMA MADYA/ IV/d

Desrizal SKM, M.Kes
NIP. 196808301989031007 d.      Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS

e.      Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. PASAMAN

 LAMPIRAN SKP JF
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL

Periode Penilaian :
NAMA INSTANSI
…. Januari ….. s.d. ….. Desember …....
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Nama Pegawai yang Dinilai Nama
NIP NIP Pegawai yang Dinilai NIP
Pangkat/Gol Ruang Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai Pangkat/Gol Ruang
Jabatan Jabatan Pegawai yang Dinilai Jabatan
Unit Kerja Unit Kerja Pegawai yang Dinilai Unit Kerja
BUTIR KEGIATAN YANG
NO RENCANA KINERJA OUTPUT
TERKAIT
(1) (2) (3) (4)
A. KINERJA UTAMA

- -
2 - -
- -
- -
3 - -
- -
- -
4 - -
- -
- -
5 - -
- -
- -
6 - -
- -
- -
7 - -
- -
- -
8 - -
- -
- -
9 - -
- -
- -
10 - -
10
- -
- -
11 - -
- -
- -
12 - -
- -

(tempat), (tanggal, bulan, tahun

Pengelola Kinerja,
ABATAN FUNGSIONAL

s.d. ….. Desember …....

PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama Pejabat Penilai Kinerja
NIP Pejabat Penilai Kinerja
Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
Unit Kerja Pejabat Penialai Kinerja

ANGKA KREDIT

(5)

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
 -
-
-
-
-
-
-

(tempat), (tanggal, bulan, tahun)

Pengelola Kinerja,

(Nama)
(NIP)