FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama YUSFADODI, SKM. M. Kes 1 Nama FIFI NOVRIA, SKM
2 NIP 19650826 198903 1 007 2 NIP 19871109 201503 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk. I/ IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III/a
4 Jabatan Kabag. Umum dan Kepegawaian 4 Jabatan Pelaksana
5 Unit Kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh 5 Unit Kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA KREDIT
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Unsur Utama
1 melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 0.2400 96.0000 400 Dok 100 12 bln -

2 Mengolah permohonan Tubel/Izbel 0.0000 4 Dok 100 12 bln -

3 Mengetik Surat Umum dan Kepegawaian 0.0000 30 Dok 100 12 bln -

4 Membuat laporan kegiatan pelayanan 0.0000 12 Laporan 100 12 bln -

5 Membuat permohonan pengadaan dan pemeliharaan 0.0000 100 Dok 100 12 bln -
6 Membuat Ikatan Kerja Sama Karyawan Tidak Tetap 0.0000 106 Dok 100 12 bln -

7 Memeriksa Penetapan Angka Kredit Pegawai Fungsional 0.0000 150 Berkas 100 12 bln -

8 Melaksanakan proses evaluasi Karyawan Tidak Tetap 0.0000 2 Kegiatan 100 12 bln -

9 Mengetik Surat Keputusan Direktur Utama 0.0000 4 Dok 100 12 bln -

JUMLAH ANGKA KREDIT 96.0000

Payakumbuh,2 Januari 2018
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

YUSFADODI, SKM. M. Kes FIFI NOVRIA, SKM

19650826 198903 1 007 19871109 201503 2 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama

1 melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 96.0000 400 300 Dok 100 12 9 bln - 72.0000 300 Dok 82 9 bln - 258.00 86.00

2 Mengolah permohonan Tubel/Izbel - 4 3 Dok 100 12 9 bln - 3 Dok 84 9 bln - 260.00 86.67

3 Mengetik Surat Umum dan Kepegawaian - 30 23 Dok 100 12 9 bln - - 23 Dok 84 9 bln - 260.00 86.67

4 Membuat laporan kegiatan pelayanan - 12 9 Laporan 100 12 9 bln - - 9 Laporan 85 9 bln - 261.00 87.00

5 Membuat permohonan pengadaan dan pemeliharaan - 100 75 Dok 100 12 9 bln - - 75 Dok 83 9 bln - 259.00 86.33

6 Membuat Ikatan Kerja Sama Karyawan Tidak Tetap - 106 80 Dok 100 12 9 bln - - 80 Dok 81 9 bln - 257.00 85.67

7 Memeriksa Penetapan Angka Kredit Pegawai Fungsional - 150 113 Dok 100 12 9 bln - - 113 Dok 81 9 bln - 257.00 85.67

8 Melaksanakan proses evaluasi Karyawan Tidak Tetap - 2 2 Berkas 100 12 9 bln - - 2 Berkas 82 9 bln - 258.00 86.00

9 Mengetik Surat Keputusan Direktur Utama - 4 3 Dok 100 12 9 bln - - 3 Dok 82 9 bln - 258.00 86.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.22
Nilai Capaian SKP (Baik)

Payakumbuh, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

DESMAWATI, S. Kp
NIP 19680315 199203 2 009
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 86.22 x 60% 51.73

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 76 (Baik)

3. Komitmen 76 (Baik)

4. Disiplin 76 (Baik)
b. Peril
aku 5. Kerjasama 76 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 381

8. Nilai rata – rata 76.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.20 x 40% 30.48

82.21

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD dr. ADNAAN WD PAYAKUMBUH BULAN : Januari s/d Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a FIFI NOVRIA, SKM

b.      N I P 19871109 201503 2 006

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/ III/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Pelaksana

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

DESMAWATI, S. Kp
N I P. 19680315 199203 2 009 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a DESMAWATI, S. Kp
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19680315 199203 2 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a, 01 Oktober 2013

d.      Jabatan/Pekerjaan Kabag. Umum dan Kepegawaian

FIFI NOVRIA, SKM
N I P. 19871109 201503 2 006
e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a NORA HERLINDA, S. IP

b.      N I P 19730820 200003 2 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a, 01 Oktober 2017

NORA HERLINDA, S. IP
N I P. 19730820 200003 2 006 d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur Umum dan Keuangan

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh