FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM 1 Nama MULYONO
2 NIP 19780808 200501 1 007 2 NIP 19750402 201407 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Penata/III/c/ 01-10-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang/TMT Pengatur Muda/ II/a/01-04-2018
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Pengadministrasian Umum
5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang 5 Unit Kerja Puskesmas Muara Delang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan kebersihan, keindahan dan kenyamanan lingkungan dalam gedung - 300 Kegiatan/kali 100 12 bulan -

2 Melaksanakan kebersihan, keindahan dan kenyamanan lingkungan luar gedung - 300 Kegiatan/kali 100 12 bulan -

3 Mengecek serta memelihara sarana dan prasarana rumah tangga kantor agar tetap berfungsi - 120 Kegiatan/kali 100 12 bulan -

4 Menyiapkan ruangan beserta sarana dan prasarana kantor dalam pelaksanaan rapat - 60 kali 100 12 bulan -

5 Membuka dan mengunci ruangan sehabis jam kerja - 300 kali 100 12 bulan -

6 Membuat laporan kebutuhan serta pemakaian alat-alat kebersihan kantor - 12 laporan 100 12 bulan -

JUMLAH -

Bangko, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM MULYONO

NIP.19780808 200501 1 007 NIP.19750402 201407 1 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2020

TARGET REALISASI
PENGHITUN NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Kual/ GAN CAPAIAN SKP
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Waktu Biaya
Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Melaksanakan kebersihan, keindahan dan kenyamanan lingkungan dalam gedung - 300 Kegiatan/kali 100 12 bulan - 0 299 Kegiatan/ka 85 12 bulan - 260.67 86.89

2 Melaksanakan kebersihan, keindahan dan kenyamanan lingkungan luar gedung - 300 Kegiatan/kali 100 12 bulan - 0 299 Kegiatan/ka 85 12 bulan - 260.67 86.89
Mengecek serta memelihara sarana dan prasarana rumah tangga kantor agar tetap
3 - 120 Kegiatan/kali 100 12 bulan - 0 120 Kegiatan/ka 85 12 bulan - 261.00 87.00
berfungsi
Menyiapkan ruangan beserta sarana dan prasarana kantor dalam pelaksanaan
4 - 60 kali 100 12 bulan - 0 58 kali 85 12 bulan - 257.67 85.89
rapat
5 Membuka dan mengunci ruangan sehabis jam kerja - 300 kali 100 12 bulan - 0 299 kali 85 12 bulan - 260.67 86.89

6 Membuat laporan kebutuhan serta pemakaian alat-alat kebersihan kantor - 12 laporan 100 12 bulan - 0 12 laporan 85 12 bulan - 261.00 87.00
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
86.76
Nilai Capaian SKP (Baik)

Bangko, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

RAMPIANDI DAMANIK,AMK,SKM
NIP.19780808 200501 1 007
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a.    Sasaran Kerja Pegawai/Nilai Prestasi Akademik 86,76 x 60 % 51.42 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 91
2. Integritas 80
3. Komitmen 80
4. Disiplin 80
b.   Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 411
8. Nilai rata – rata 82.2
9. Nilai Perilaku Kerja 82.2 x 40 % 32.88
84.30 Tanggal, ………………….
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA) PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

6. … 8. …
RAHASIA RAHASIA