FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Moh. Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Adm. KP 1 Nama Muhara, SKM
2 NIP 19880814 200701 1 001 2 NIP 19750409 200012 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK.I , III/d
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Program 4 Jabatan Perencana Muda
5 Unit Kerja UPT. RSUD Sayang Rakyat 5 Unit Kerja UPT. RSUD Sayang Rakyat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 0.4 8.8 22 Paket 100 12 Bulan

Mengumpulkan data Primer
Mereview kelengkapan data dalam rangka pengolahan data dan
2 0.2 4.4 22 Paket 100 12 Bulan
informasi
Mengevaluasi data yang sudah ada dalam rangka analisis data dan
3 0.2 4 20 Laporan 100 12 Bulan
informasi
Menentukan faktor-faktor penyebab permasalahan dalam rangka
4 0.1 0.4 4 Laporan 100 12 Bulan
perumusan permasalahan

5 Melakukan konsultasi dengan pihak lembaga yang berkopeten 0.2 5.2 26 Laporan 100 12 Bulan

6 Memasukkan data kedalam model 0.2 5.2 26 Laporan 100 12 Bulan

merumuskan tujuan-tujuan realistis yang dapat dicapai dalam

7 0.2 0.2 1 Laporan 100 12 Bulan
perencanaan kebijakan strategis jangka pendek
Menyusun perkiraan dan penentuan anggaran pembiayaan yang
8 0.4 9.6 24 Laporan 100 12 Bulan
dilakukan dalam perencanaan kebijakan strategis jangka pendek
Menulis sasaran mengenai tindak lanjut yang dilakukan dalam
9 0.1 0.2 2 Laporan 100 12 Bulan
perencanaan kebijaksanaan strategis jangka pendek

Makassar, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Moh. Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Adm. KP Muhara, SKM
NIP. 19880814 200701 1 001 NIP. 19750409 200012 2 004
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s/d 31 Desember 2020
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITUNGA
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
N CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Mengumpulkan data Primer

1 0.4 8.8 22 Paket 100 12 Bulan 0 12.4 31 Paket 90 12 bln 306.91 102.30

Mereview kelengkapan data dalam rangka pengolahan data dan

2 informasi 0.2 4.4 22 Paket 100 13 Bulan 0 6.6 33 Paket 90 12 bln 323.69 107.90

Mengevaluasi data yang sudah ada dalam rangka analisis data dan
informasi 0.2 4 20 Laporan 100 14 Bulan 0 5.8 29 Laporan 90 12 bln 325.29 108.43

Menentukan faktor-faktor penyebab permasalahan dalam rangka

perumusan permasalahan 0.1 0.4 4 Laporan 100 15 Bulan 0 0.8 8 Laporan 90 12 bln 386.00 128.67

5 Melakukan konsultasi dengan pihak lembaga yang berkopeten 0.2 5.2 26 Laporan 100 16 Bulan 0 7.4 37 Laporan 90 12 bln 307.31 102.44

Memasukkan data kedalam model

0.2 5.2 26 Laporan 100 17 Bulan 0 7.2 36 Laporan 90 12 bln 299.05 99.68

merumuskan tujuan-tujuan realistis yang dapat dicapai dalam

perencanaan kebijakan strategis jangka pendek 0.2 0.2 1 Laporan 100 18 Bulan 0 0.2 1 Laporan 90 12 bln 256.67 85.56

Menyusun perkiraan dan penentuan anggaran pembiayaan yang

dilakukan dalam perencanaan kebijakan strategis jangka pendek
8 0.4 9.6 24 Laporan 100 19 Bulan 0 13.6 34 Laporan 90 12 bln 294.82 98.27

Menulis sasaran mengenai tindak lanjut yang dilakukan dalam

perencanaan kebijaksanaan strategis jangka pendek 0.1 0.2 2 Laporan 100 12 Bulan 0 0 4 Laporan 90 12 bln 0 366.00 122.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

106.14
Nilai Capaian SKP (Sangat Baik)

Makassar, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Moh. Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Adm. KP

NIP. 19880814 200701 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya

1 102.30303030303 0 #DIV/0! 140.909090909091 90 76 #DIV/0!

1 107.897435897436 7.69230769230769 #DIV/0! 150 90 83.6923076923077 #DIV/0!

1 108.428571428571 14.2857142857143 #DIV/0! 145 90 90.2857142857143 #DIV/0!

1 128.666666666667 20 #DIV/0! 200 90 96 #DIV/0!

1 102.435897435897 25 #DIV/0! 142.307692307692 90 75 #DIV/0!

1 99.683257918552 29.4117647058823 #DIV/0! 138.461538461538 90 70.5882352941176 #DIV/0!

1 85.5555555555556 33.3333333333333 #DIV/0! 100 90 66.6666666666667 #DIV/0!

1 98.2748538011696 36.8421052631579 #DIV/0! 141.666666666667 90 63.1578947368421 #DIV/0!

1 122 0 #DIV/0! 200 90 76 #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!

9
RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

76 100 #DIV/0! #DIV/0! 306.9090909091 0.0000 #DIV/0!

83.6923076923077 92.3076923076923 7.6923 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 323.6923076923

90.2857142857143 85.7142857142857 14.2857 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 325.2857142857

96 80 20.0000 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 386
101 75 #DIV/0! #DIV/0! 307.3076923077 25.0000 #DIV/0!

105.411764705882 70.5882352941176 #DIV/0! #DIV/0! 299.0497737557 29.4118 #DIV/0!

109.333333333333 66.6666666666667 33.3333 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 256.6666666667

112.842105263158 63.1578947368421 36.8421 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 294.8245614035

76 100 0.0000 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! 366

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
306.909090909091 306.9090909091 306.909090909091

323.692307692308 323.692307692308
323.6923076923

325.285714285714 325.285714285714
325.2857142857

386 386
386
333.307692307692 307.3076923077 333.307692307692

333.873303167421 299.0497737557 333.873303167421

299.333333333333 299.333333333333
256.6666666667

344.508771929825 344.508771929825
294.8245614035

366 366
366
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
106.14 x 60% 63.68

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 407

8. Nilai rata – rata 81.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40% 32.56

96.24

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI SELAWESI SELATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD SAYANG RAKYAT BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Muhara, SKM

b.      N I P 19750409 200012 2 004

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata TK.I , III/d

d.      Jabatan/Pekerjaan Perencana Muda

e.      Unit Organisasi UPT. RSUD Sayang Rakyat

Moh. Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Adm. KP
NIP. 19880814 200701 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Moh. Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Adm. KP

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19880814 200701 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub Bagian Program

Muhara, SKM
NIP. 19750409 200012 2 004 e.      Unit Organisasi UPT. RSUD Sayang Rakyat

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Jumrah, SKM., Mars

b.      N I P 19691127 199503 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

Jumrah, SKM., Mars
NIP. 19691127 199503 2 004
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Tata Usaha

e.      Unit Organisasi UPT. RSUD Sayang Rakyat

 PENILAIAN PERILAKU PNS

BULAN : Januari s/d Desember 2020

Nama : Sri Yunitha, SKM., M.Adm.Kes

Nip : 19790629 200502 2 005

Nama/NIP dan Paraf

Uraian
No Bulan Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 : Januari Orientasi Pelayanan :

Integritas : Atasan Langsung
Komitmen :
Disiplin :
Kerjasama :
Kepemimpinan :
Jumlah :
Nilai rata-rata : Moh. Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Adm. KP
NIP. 19600728 199003 2 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Rughaedah, M.Kes 1 Nama Muhammad Ilyas Daming, S.ST
2 NIP 196110152000122001 2 NIP 19830710 201001 1 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala Bidang Penunjang Pelayanan 4 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama
5 Unit Kerja RSUD Sayang Rakyat 5 Unit Kerja RSUD Sayang Rakyat Provinsi Sulawesi Selatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kegiatan 0.002 0.17 85 Rencana 100 12 bulan
2 Mempersiapkan pasien secara khusus 0.003 1.8 600 Pasien 100 12 bulan
3 Menetapkan spesimen/sampel rujukan 0.002 0.85 425 Spesimen/sampel 100 12 bulan
4 Memeriksa persiapan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara khusus 0.005 1 200 Kali persiapan 100 12 bulan
5 Menilai hasil pembuatan sediaan 0.008 0.984 1230 10 Sediaan 100 12 bulan
6 Melakukan pemeriksaan dengan AAS/Setara 0.003 4.275 1425 Pemeriksaan 100 12 bulan
7 Mensahkan laporan hasil pemeriksaan umum 0.008 1.064 1330 10 Laporan 100 12 bulan
10.143

Makassar, Januari 2013

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Rughaedah, M.Kes Muhammad Ilyas Daming, S.ST

196110152000122001 19830710 201001 1 017
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu