FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Moh. Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Adm. KP 1 Nama Halinda M, SKM
2 NIP 19880814 200701 1 001 2 NIP 19750515 201001 2 008
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk.I, III/b
4 Jabatan Kepala Sub Bagian Program 4 Jabatan Administrasi Kesehatan
5 Unit Kerja UPT. RSUD Sayang Rakyat 5 Unit Kerja UPT. RSUD Sayang Rakyat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Menyusun kerangka acuan 0.05 1 20 Kerangka Acuan 100 12

2 Mengumpulkan bahan/literatur/laporan kurang dari

Kurang dari sepuluh sumber dan jenis 0.05 1.5 30 Rancangan 100 12

Lebih dari sepuluh sumber dan jenis 0.06 1.8 30 Rancangan 100 12

3 Mengolah bahan/leteratur/laporan

secara manual 0.05 1.6 32 Rancangan 100 12

secara elektronik 0.06 1.92 32 Rancangan 100 12

4 Menyusun Rencana untuk Wewenang & tangung Jawab Pelaksana

Prog. Lingk & Perilaku Sehat, dan Pemberdayaan Masy. 0.09 1.8 20 Rancangan 100 12

Program Upaya Kesehatan 0.09 1.8 20 Rancangan 100 12

 Program Perbaikan Gizi Masyarakat 0.09 1.8 20 Rancangan 100 12

Program Sumber Daya Kesehatan 0.09 1.8 20 Rancangan 100 12

Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya 0.09 1.8 20 Rancangan 100 12

5 Menyusun Rancangan Laporan 0.03 0.6 20 Laporan 100 12

Makassar, 2 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Din

Moh. Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Adm. KP Halinda M, SKM

19880814 200701 1 001 19750515 201001 2 008
MULIR SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Halinda M, SKM
19750515 201001 2 008
Penata Muda Tk.I, III/b
Administrasi Kesehatan
UPT. RSUD Sayang Rakyat
TARGET

WAKTU BIAYA

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan

bulan
 bulan

bulan

bulan

bulan

Makassar, 2 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Halinda M, SKM
19750515 201001 2 008
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s/d 31 Desember 2020
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Menyusun kerangka acuan

1 0.05 1 20 Kerangka Acuan 100 12 bulan 0 1.25 25 Kerangka Acuan 90 12 bln

Mengumpulkan bahan/literatur/laporan kurang dari

2 90

Kurang dari sepuluh sumber dan jenis

0.05 1.5 30 Rancangan 100 12 bulan 0 0 32 Rancangan 90 12 bln 0

Lebih dari sepuluh sumber dan jenis

0.06 1.8 30 Rancangan 100 12 bulan 0 0 32 Rancangan 90 12 bln 0

Mengolah bahan/leteratur/laporan
3 90

secara manual
0.05 1.6 32 Rancangan 100 12 bulan 0 0 33 Rancangan 90 12 bln 0

secara elektronik
0.06 1.92 32 Rancangan 100 12 bulan 0 0 33 Rancangan 91 12 bln 0

Menyusun Rencana untuk Wewenang & tangung Jawab Pelaksana

4 90

Prog. Lingk & Perilaku Sehat, dan Pemberdayaan Masy.

0.09 1.8 20 Rancangan 100 12 bulan 0 0 18 Rancangan 90 12 bln 0

Program Upaya Kesehatan

0.09 1.8 20 Rancangan 100 12 bulan 0 0 18 Rancangan 90 12 bln 0

Program Perbaikan Gizi Masyarakat

0.09 1.8 20 Rancangan 100 12 bulan 0 0 18 Rancangan 90 12 bln 0

Program Sumber Daya Kesehatan

0.09 1.8 20 Rancangan 100 12 bulan 0 0 18 Rancangan 91 12 bln 0

Program Obat, Makanan dan Bahan Berbahaya

0.09 1.8 20 Rancangan 100 12 bulan 0 0 18 Rancangan 90 12 bln 0

Menyusun Rancangan Laporan

5 0.03 0.6 20 Laporan 100 12 bulan 0 0 18 Laporan 90 12 bln 0

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Nilai Capaian SKP

Makassar, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Moh. Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Ad

19880814 200701 1 001
 NILAI
PENGHITUNGA
N CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas
13 14

291.00 97.00 1 97 0 #DIV/0! 125

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

272.67 90.89 1 90.8888888888889 0 #DIV/0! 106.666666666667

272.67 90.89 1 90.8888888888889 0 #DIV/0! 106.666666666667

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

269.13 89.71 1 89.7083333333333 0 #DIV/0! 103.125

270.13 90.04 1 90.0416666666667 0 #DIV/0! 103.125

0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

256.00 85.33 1 85.3333333333333 0 #DIV/0! 90

256.00 85.33 1 85.3333333333333 0 #DIV/0! 90

256.00 85.33 1 85.3333333333333 0 #DIV/0! 90

257.00 85.67 1 85.6666666666667 0 #DIV/0! 90

256.00 85.33 1 85.3333333333333 0 #DIV/0! 90

256.00 85.33 1 85.3333333333333 0 #DIV/0! 90

#REF!

88.26 11
 (Baik)

Makassar, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai,

Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Adm. KP

19880814 200701 1 001
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

90 76 #DIV/0! 76 100
#DIV/0! #DIV/0! 291
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 272.6666666667

90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 272.6666666667

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 269.125

91 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 270.125

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

91 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 257

90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)
 0.0000 #DIV/0! 291 291
291
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #DIV/0! 272.666666666667 272.6666666667 272.666666666667

0.0000 #DIV/0! 272.666666666667 272.6666666667 272.666666666667

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #DIV/0! 269.125 269.125 269.125

0.0000 #DIV/0! 270.125 270.125 270.125

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 257 257 257

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 256 256 256

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.26 x 60% 52.96

1. Orientasi Pelayanan 78 (Baik)

2. Integritas 91 (Sangat Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 407

8. Nilai rata – rata 81.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 81.40 x 40% 32.56

85.52

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH PROVINSI SELAWESI SELATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD SAYANG RAKYAT BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2020
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Halinda M, SKM

b.      N I P 19750515 201001 2 008

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2020
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk.I, III/b

d.      Jabatan/Pekerjaan Administrasi Kesehatan

e.      Unit Organisasi UPT. RSUD Sayang Rakyat

Moh. Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Adm. KP
19880814 200701 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Moh. Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Adm. KP

10. DITERIMA TANGGAL, 4 Januari 2021
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19880814 200701 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Sub Bagian Program

Halinda M, SKM
19750515 201001 2 008 e.      Unit Organisasi UPT. RSUD Sayang Rakyat

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a Jumrah, SKM., Mars

b.      N I P 19691127 199503 2 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

Jumrah, SKM., Mars
19691127 199503 2 004
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Bagian Tata Usaha

e.      Unit Organisasi UPT. RSUD Sayang Rakyat

Lampiran III
Nomor :
Tanggal :
Perihal :

PENILAIAN PERILAKU PNS

BULAN Februari

Nama : drg. Fitriany Kadir

Nip : 19800226 200502 2 004

Nama/NIP dan Paraf

Uraian
No Bulan Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Februari Orientasi Pelayanan :

Integritas : Atasan Langsung
Komitmen :
Disiplin :
Kerjasama :
Kepemimpinan :
Jumlah :
Nilai rata-rata : Moh. Trie Arie Zaputra Z, S.IP, M. Adm. KP
NIP. 19600728 199003 2 001
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama drg. Rughaedah, M.Kes 1 Nama Muhammad Ilyas Daming, S.ST
2 NIP 196110152000122001 2 NIP 19830710 201001 1 017
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda, III/a
4 Jabatan Kepala Bidang Penunjang Pelayanan 4 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama
5 Unit Kerja RSUD Sayang Rakyat 5 Unit Kerja RSUD Sayang Rakyat Provinsi Sulawesi Selatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun rencana kegiatan 0.002 0.17 85 Rencana 100 12 bulan
2 Mempersiapkan pasien secara khusus 0.003 1.8 600 Pasien 100 12 bulan
3 Menetapkan spesimen/sampel rujukan 0.002 0.85 425 Spesimen/sampel 100 12 bulan
4 Memeriksa persiapan peralatan untuk pemeriksaan spesimen/sampel secara khusus 0.005 1 200 Kali persiapan 100 12 bulan
5 Menilai hasil pembuatan sediaan 0.008 0.984 1230 10 Sediaan 100 12 bulan
6 Melakukan pemeriksaan dengan AAS/Setara 0.003 4.275 1425 Pemeriksaan 100 12 bulan
7 Mensahkan laporan hasil pemeriksaan umum 0.008 1.064 1330 10 Laporan 100 12 bulan
10.143

Makassar, Januari 2013

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Rughaedah, M.Kes Muhammad Ilyas Daming, S.ST

196110152000122001 19830710 201001 1 017
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu