FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes 1 Nama ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb
2 NIP 19680314 198903 1 011 2 NIP 19890910 201704 2 002
3 Pangkat (Gol/Ruang) Pembina / IV A.a 3 Pangkat (Gol/Ruang) Pengatur / II.c
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Way Urang 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Way Urang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA (Rp)

1 Persiapan pelayanan kebidanan 0.34 48 Tindakan 100 12 bulan

2 Pengkajian pada klien 0.97 12 Tindakan 100 12 bulan

3 Penegakan diagnosa kebidanan 0.26 96 Tindakan 100 12 bulan

4 Penyusunan rencana asuhan kebidanan 2.75 48 Tindakan 100 12 bulan

5 Persiapan pelayanan asuhan kebidanan 3.57 48 Tindakan 100 12 bulan

6 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 1.58 24 Tindakan 100 12 bulan

7 Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan membuat kantong persalinan 0.34 48 Tindakan 100 12 bulan

8 Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan 0.75 6 Kegiatan 100 12 bulan

JUMLAH 10.56

Kalianda, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb

NIP 19680314 198903 1 011 NIP 19890910 201704 2 002
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian
04 Januari s.d 30 Juni 2021

TARGET REALISASI NILAI

PENGHI-
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
TUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya (Rp) Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya (Rp) SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 Persiapan pelayanan kebidanan 0.341 24 Tindakan 100 6 bulan 0.171 24 Tindakan 78 6 bulan 254.00 84.67

2 Pengkajian pada klien 0.97 6 Tindakan 100 6 bulan 0.485 6 dokumen 78 6 bulan 254.00 84.67

3 Penegakan diagnosa kebidanan 0.26 48 Tindakan 100 6 bulan 0.130 48 dokumen 79 6 bulan 255.00 85.00

4 Penyusunan rencana asuhan kebidanan 2.75 24 Tindakan 100 6 bulan 1.375 24 dokumen 77 6 bulan 253.00 84.33

5 Persiapan pelayanan asuhan kebidanan 3.57 24 Tindakan 100 6 bulan 1.785 24 dokumen 78 6 bulan 254.00 84.67

6 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 1.58 12 Tindakan 100 6 bulan 0.790 12 dokumen 79 6 bulan 255.00 85.00

Melaksanakan pelayanan kesehatan masyarakat dengan membuat

7
kantong persalinan
0.34 24 Tindakan 100 6 bulan 0.170 24 dokumen 77 6 bulan 253.00 84.33

8 Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan 0.75 3 Kegiatan 100 6 bulan 0.375 3 dokumen 78 6 bulan 254.00 84.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

84.67
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Kalianda, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,

SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes

NIP 19680314 198903 1 011
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

04 Januari s.d 30 Juni 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb
b. NIP. 19890910 201704 2 002
c. Pangkat (Golongan/Ruang) Pengatur / II.c
d. Jabatan / Pekerjaan Bidan Pelaksana
e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Way Urang
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes
b. NIP. 19680314 198903 1 011
c. Pangkat (Golongan/Ruang) Pembina / IV A.a
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala UPTD Puskesmas Way Urang
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama SUHERMAN, S.E., M.M
b. NIP. 19631120 198803 1 003
c. Pangkat (Golongan/Ruang) Pembina (IV/a)
d. Jabatan / Pekerjaan Plt. Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
Sasaran Kerja PNS (SKP)
a. 84.67 X 60% 50.80

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 77 Baik

2. Integritas 77 Baik

3. Komitmen 78 Baik

4. Disiplin 78 Baik

5. Kerjasama 78 Baik

6. Kepemimpinan

7. Jumlah 388.00

8. Nilai Rata-rata 77.60 Baik

9. Nilai Perilaku Kerja 77.60 X 40% 31.04

81.84
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, ...........................................

-2-

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ...........................................

8 REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 30 Juni 2021

PEJABAT PENILAI,

SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes

NIP 19680314 198903 1 011

10 DITERIMA TANGGAL, 01 Juli 2021

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI,

ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb

NIP 19890910 201704 2 002

11. DITERIMA TANGGAL, 05 Juli 2021

ATASAN PEJABAT PENILAI,

SUHERMAN, S.E., M.M

NIP 19631120 198803 1 003
 RENCANA SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb Nama SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes
NIP 19890910 201704 2 002 NIP 19680314 198903 1 011
Pangkat (Gol/Ruang) Pengatur / II.c Pangkat (Gol/Ruang) Pembina / IV A.a
Jabatan Bidan Pelaksana Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Way Urang
Unit Kerja UPTD Puskesmas Way Urang Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
1 2 3 4 5 6
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya pelayanan kebidanan pada unit pelayanan Terselenggaranya pelayanan kebidanan meliputi, pelayanan
kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan masyarakat kesehatan ibu, pelayanan kesehatan anak, pelayanan Dokumen laporan pelayanan kebidanan meliputi, pelayanan kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas Way Urang kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana. ibu, pelayanan kesehatan anak, pelayanan kesehatan reproduksi
kuantitas 4 Dokumen
perempuan dan keluarga berencana yang dilaksanakan pada unit
pelayanan kesehatan

Persentase tercapainya persiapan pelayanan kebidanan, pelaksanaan dan

kuantitas 100 %
evaluasi pelayanan secara tuntas

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Terlaksananya pelayanan asuhan kebidanan yang meliputi,

asuhan kebidanan pada masa sebelum hamil, asuhan
kebidanan pada masa kehamilan normal, asuhan kebidanan
pada masa persalinan dan menolong persalinan normal,
asuhan kebidanan pada masa nifas.
Dokumen laporan kegiatan pelayanan asuhan kebidanan yang meliputi,
asuhan kebidanan pada masa sebelum hamil, asuhan kebidanan pada
kuantitas masa kehamilan normal, asuhan kebidanan pada masa persalinan dan 5 Dokumen
menolong persalinan normal, asuhan kebidanan pada masa nifas yang
dilaksanakan pada unit pelayanan kesehatan

Persentase tercapainya rencana pelayanan asuhan kebidanan

kualitas 100 %
pelaksanaan dan evaluasi pelayanan asuhan secara tuntas

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Terselenggaranya penegakan diagnosa kebidanan meliputi,

deteksi dini kasus risiko dan komplikasi pada masa
kehamilan, masa persalinan, pascapersalinan, masa nifas,
serta asuhan pasca keguguran dalan melanjutkan dengan
rujukan
Dokumen laporan penegakan diagnosa kebidanan meliputi, deteksi dini
kasus risiko dan komplikasi pada masa kehamilan, masa persalinan,
kuantitas pascapersalinan, masa nifas, serta asuhan pasca keguguran dalan 5 Dokumen
melanjutkan dengan rujukan yang dilaksanakan pada unit pelayanan
kesehatan

Persentase tercapainya rencana penegakan diagnosa kebidanan

kualitas 100 %
pelaksanaan dan evaluasi pelayanan diagnosa secara tuntas
 Terselenggaranya penegakan diagnosa kebidanan meliputi,
deteksi dini kasus risiko dan komplikasi pada masa
kehamilan, masa persalinan, pascapersalinan, masa nifas,
serta asuhan pasca keguguran dalan melanjutkan dengan
rujukan

NO RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
1 2 3 4 5 6
A. KINERJA UTAMA

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Terselenggaranya pelayanan kesehatan anak yang meliputi,

Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir, bayi, balita dan anak
pra sekolah, memberikan imunisasi, melakukan pemantauan
tumbuh kembang anak, serta pertolongan pertama
kegawatdaruratan pada bayi baru lahir dilanjutkan dengan
rujukan.
Dokumen laporan pelayanan kesehatan anak yang meliputi, Asuhan
kebidanan pada bayi baru lahir, bayi, balita dan anak pra sekolah,
kuantitas memberikan imunisasi, melakukan pemantauan tumbuh kembang anak, 8 Dokumen
serta pertolongan pertama kegawatdaruratan pada bayi baru lahir
dilanjutkan dengan rujukan pada unit pelayanan kesehatan

Persentase tercapainya rencana pelayanan kesehatan anak pelaksanaan

kualitas 100 %
dan evaluasi secara tuntas

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Terlaksananya pelayanan kesehatan reproduksi perempuan

dan keluarga berencana dengan melakukan komunikasi,
informasi, edukasi, konseling dan memberikan pelayanan
kuantitas
kontrasepsi sesuai dengan ketentuan
Dokumen laporan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan
keluarga berencana dengan melakukan komunikasi, informasi, edukasi,
5 Dokumen
konseling dan memberikan pelayanan kontrasepsi sesuai dengan
ketentuan

Persentase tercapainya rencana pelayanan kesehatan reporduksi

kualitas perempauan dan keluarga berencana, pelaksanaan dan evaluasi secara 100 %
tuntas

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

B. KINERJA TAMBAHAN
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas Kebidanan Menjadi anggota organisasi profesi kebidanan di Kabupaten Jumlah laporan kegiatan partisipasi aktif di organisasi IBI Kabupaten
Lampung Selatan kuantitas 1 Laporan
Lampung Selatan

Persentase tercapainya rencana, pelaksanaan dan evaluasi kegiatan

kuantitas 100 %
dalam organisasi secara tuntas

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan

Kalianda, 1 Juli 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,
Pejabat Penilai,

SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb

NIP 19680314 198903 1 011 NIP 19890910 201704 2 002
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Periode Penilaian : 1 Juli s.d 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb Nama SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes

NIP 19890910 201704 2 002 NIP 19680314 198903 1 011

Pangkat (Gol/Ruang) Pengatur / II.c Pangkat (Gol/Ruang) Pembina / IV A.a

Jabatan Bidan Pelaksana Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Way Urang

Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI
RENCANA KINERJA CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI IKI KONDISI CAPAIAN
ATASAN LANGSUNG IKI NILAI
IKI KATEGORI NILAI IKI
TERTIMBANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya pelayanan Terselenggaranya pelayanan
kebidanan pada unit kebidanan meliputi, pelayanan
pelayanan kesehatan guna kesehatan ibu, pelayanan kesehatan Dokumen laporan pelayanan kebidanan meliputi, pelayanan
meningkatkan derajat anak, pelayanan kesehatan kesehatan ibu, pelayanan kesehatan anak, pelayanan
kuantitas 4 Dokumen 4 Dokumen Normal 100% Baik
kesehatan masyarakat di reproduksi perempuan dan keluarga kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana
wilayah kerja Puskesmas Way berencana. yang dilaksanakan pada unit pelayanan kesehatan
Urang
Baik 100 100

Persentase tercapainya persiapan pelayanan kebidanan,

kuantitas 100 % 95 % Normal 95% Cukup
pelaksanaan dan evaluasi pelayanan secara tuntas

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik

Terlaksananya pelayanan asuhan

kebidanan yang meliputi, asuhan
kebidanan pada masa sebelum hamil,
asuhan kebidanan pada masa
kehamilan normal, asuhan kebidanan
pada masa persalinan dan menolong
persalinan normal, asuhan kebidanan
pada masa nifas.
Dokumen laporan kegiatan pelayanan asuhan kebidanan
yang meliputi, asuhan kebidanan pada masa sebelum
hamil, asuhan kebidanan pada masa kehamilan normal,
kuantitas 5 Dokumen 5 Dokumen Normal 100% Baik
asuhan kebidanan pada masa persalinan dan menolong
persalinan normal, asuhan kebidanan pada masa nifas
yang dilaksanakan pada unit pelayanan kesehatan

Baik 100 100

Persentase tercapainya rencana pelayanan asuhan

kualitas kebidanan pelaksanaan dan evaluasi pelayanan asuhan 100 % 100 % Normal 100% Baik
secara tuntas
 Terlaksananya pelayanan asuhan
kebidanan yang meliputi, asuhan
kebidanan pada masa sebelum hamil,
asuhan kebidanan pada masa
kehamilan normal, asuhan kebidanan
pada masa persalinan dan menolong
persalinan normal, asuhan kebidanan
pada masa nifas.

Baik 100
CAPAIAN RENCANA 100
KINERJA
KATEGORI
RENCANA KINERJA CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI IKI KONDISI CAPAIAN
ATASAN LANGSUNG IKI NILAI
IKI KATEGORI NILAI IKI
TERTIMBANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik

Terselenggaranya penegakan
diagnosa kebidanan meliputi, deteksi
dini kasus risiko dan komplikasi pada
masa kehamilan, masa persalinan,
pascapersalinan, masa nifas, serta kuantitas
asuhan pasca keguguran dalan
melanjutkan dengan rujukan
Dokumen laporan penegakan diagnosa kebidanan meliputi,
deteksi dini kasus risiko dan komplikasi pada masa
kehamilan, masa persalinan, pascapersalinan, masa nifas, 5 Dokumen 3 Dokumen Normal 60% Kurang
serta asuhan pasca keguguran dalan melanjutkan dengan
rujukan yang dilaksanakan pada unit pelayanan kesehatan

Baik 100 100

Persentase tercapainya rencana penegakan diagnosa

kualitas kebidanan pelaksanaan dan evaluasi pelayanan diagnosa 100 % 100 % Normal 100% Baik
secara tuntas

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik

Terselenggaranya pelayanan
kesehatan anak yang meliputi,
Asuhan kebidanan pada bayi baru Dokumen laporan pelayanan kesehatan anak yang
lahir, bayi, balita dan anak pra meliputi, Asuhan kebidanan pada bayi baru lahir, bayi,
sekolah, memberikan imunisasi, balita dan anak pra sekolah, memberikan imunisasi,
melakukan pemantauan tumbuh kuantitas melakukan pemantauan tumbuh kembang anak, serta 8 Dokumen 6 Dokumen Normal 75% Kurang
kembang anak, serta pertolongan pertolongan pertama kegawatdaruratan pada bayi baru
pertama kegawatdaruratan pada bayi lahir dilanjutkan dengan rujukan pada unit pelayanan
baru lahir dilanjutkan dengan rujukan. kesehatan
Baik 100 100

Persentase tercapainya rencana pelayanan kesehatan

kualitas 100 % 100 % Normal 100% Baik
anak pelaksanaan dan evaluasi secara tuntas

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik

Terlaksananya pelayanan kesehatan

reproduksi perempuan dan keluarga
berencana dengan melakukan Dokumen laporan pelayanan kesehatan reproduksi
komunikasi, informasi, edukasi, perempuan dan keluarga berencana dengan melakukan
konseling dan memberikan pelayanan kuantitas 5 Dokumen 5 Dokumen Normal 100% Baik
komunikasi, informasi, edukasi, konseling dan memberikan
kontrasepsi sesuai dengan ketentuan pelayanan kontrasepsi sesuai dengan ketentuan

Baik 100 100

Persentase tercapainya rencana pelayanan kesehatan

kualitas reporduksi perempauan dan keluarga berencana, 100 % 100 % Normal 100% Baik
pelaksanaan dan evaluasi secara tuntas
 Terlaksananya pelayanan kesehatan
reproduksi perempuan dan keluarga
berencana dengan melakukan
komunikasi, informasi, edukasi,
konseling dan memberikan pelayanan
kontrasepsi sesuai dengan ketentuan
CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI Baik 100 100
RENCANA KINERJA CAPAIAN
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI IKI KONDISI CAPAIAN
ATASAN LANGSUNG IKI NILAI
IKI KATEGORI NILAI IKI
TERTIMBANG

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik

B. KINERJA TAMBAHAN
Melaksanakan kegiatan yang Menjadi anggota organisasi profesi
mendukung tugas Kebidanan kebidanan di Kabupaten Lampung Jumlah laporan kegiatan partisipasi aktif di organisasi IBI
1 kuantitas
Kabupaten Lampung Selatan
1 Laporan 1 Laporan Normal 100% Baik
Selatan

Persentase tercapainya rencana, pelaksanaan dan evaluasi Baik 99 0.20

kuantitas 100 % 100 % Normal 100% Baik
kegiatan dalam organisasi secara tuntas

waktu Ketepatan waktu pelaksanaan 6 Bulan 6 Bulan Normal 100% Baik

NILAI AKHIR SKP = Nilai tertimbang Capaian Kinerja Utama/ Jumlah Rencana Kinerja Utama + Total Nilai Tertimbang Capaian Rencana Kinerja Tambahan
100.20

Pejabat Penilai, Kalianda, 31 Desember 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai,

SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb

NIP 19680314 198903 1 011 NIP 19890910 201704 2 002
 HASIL PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb Nama SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes

NIP 19890910 201704 2 002 NIP 19680314 198903 1 011

Pangkat (Gol/Ruang) Pengatur / II.c Pangkat (Gol/Ruang) Pembina / IV A.a

Jabatan Bidan Pelaksana Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Way Urang

Unit Kerja UPTD Puskesmas Way Urang Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

Tanggal Penilaian Periode Penilaian 1 Juli 2021 s.d 31 Desember 2021

Unsur yang dinilai Nilai Sebutan
A. Sasaran Kinerja Pegawai 100.20 (Baik)

B. Perilaku Kerja Pegawai 91.60 (Baik)

1 Orientasi Pelayanan 91 (Baik)

2 Inisiatif Kerja 91 (Baik)

3 Komitnem 91 (Baik)

4 Kerjasama 90 (Baik)

5 Kepemimpinan 95 (Baik)

NILAI KINERJA PNS 97.62

C. NILAI IDE BARU 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI 97.62

Kalianda, 31 Desember 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes

NIP 19890910 201704 2 002 NIP 19680314 198903 1 011
 HASIL PENILAIAN PRESTASI KERJA KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Periode Penilaian 4 Januari 2021 s.d 30 Juni 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb Nama SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes

NIP 19890910 201704 2 002 NIP 19680314 198903 1 011

Pangkat (Gol/Ruang) Pengatur / II.c Pangkat (Gol/Ruang) Pembina / IV A.a

Jabatan Bidan Pelaksana Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Way Urang

Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung

Unit Kerja Unit Kerja UPTD Puskesmas Way Urang
Selatan

TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

Sasaran Kinerja Pegawai

84.67

Perilaku Kerja Pegawai 77.60

Nilai Prestasi Kerja 81.84

Kalianda, 30 Juni 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes

NIP 19890910 201704 2 002 NIP 19680314 198903 1 011
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Periode Penilaian 4 Januari 2021 s.d 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
Nama ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb Nama SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes
NIP 19890910 201704 2 002 NIP 19680314 198903 1 011
Pangkat (Gol/Ruang) Pengatur / II.c Pangkat (Gol/Ruang) Pembina / IV A.a

Jabatan Bidan Pelaksana Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Way Urang

Unit Kerja UPTD Puskesmas Way Urang Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

TANGGAL INTEGRASI PENILAIAN 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
97.93
Januari - Juni

Juli - Desember 97.62

Nilai Kinerja PNS Tahun 2021 97.77

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI

(Baik)

Kalianda, 31 Desember 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes

NIP 19890910 201704 2 002 NIP 19680314 198903 1 011
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA

1 PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA : ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb

NIP : 19890910 201704 2 002

PANGKAT / GOL RUANG : Pengatur / II.c

JABATAN : Bidan Pelaksana

UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Way Urang

2 PEJABAT PENILAI KINERJA

SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes
NAMA :
19680314 198903 1 011
NIP :
Pembina / IV A.a
PANGKAT / GOL RUANG :
Kepala UPTD Puskesmas Way Urang
JABATAN :

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

HARI SURYA WIJAYA, S.K.M., M.M.
NAMA :
19740220 199402 1 001
NIP :
Pembina (IV/a)
PANGKAT / GOL RUANG :
Sekretaris
JABATAN :

UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

4 PENILAIAN KINERJA

NILAI SKP BULAN JUNI

: 84.67

NILAI PRILAKU KERJA BULAN JUNI

: 77.60

PRESTASI KERJA BULAN JUNI : 81.84

KONVERSI NILAI PRESTASI KERJA : 97.93

NILAI SKP BULAN DESEMBER

: 100.20

NILAI PRILAKU KERJA BULAN DESEMBER

: 91.60

NILAI IDE BARU

: 0

NILAI KINERJA BULAN DESEMBER : 97.62

NILAI KINERJA PEGAWAI

: 97.77
 PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
: (Baik)

TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH :

5 PERMASALAHAN

REKOMENDASI

KEBERATAN
7

PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8

KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. Kalianda, 6 Januari 2022 11. Kalianda, 5 Januari 2022

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

Kepala UPTD Puskesmas Way Urang

ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes

NIP 19890910 201704 2 002 NIP 19680314 198903 1 011

13. Kalianda, 7 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja

Sekretaris Dinas Kesehatan Kabupaten
Lampung Selatan

HARI SURYA WIJAYA, S.K.M., M.M.

NIP 19740220 199402 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. MUSTAFA KEMAL No 06 Telp. (0727) 322059 – 322119
KALIANDA

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440/ /IV.03/II/2022

Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JONIYANSAH, S.K.M.,MM
Nip : 19761021 200003 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Spil dibawah ini :

Nama : ANGGIT MAYASARI, A.md.Keb
Nip : 19890910 201704 2 002
Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
Jabatan : Bidan Pelaksana
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Way Urang

Dalam melaksankan tugas sehari – hari menunjukkan disiplin dan mempunyai integritas yang
tinggi serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya,
apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Kalianda, 07 Februari 2022

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Selatan
JONIYANSAH, S.K.M.,MM
NIP. 19761021 200003 1 002