FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama HARIS AHMAD, SKM.M.Kes 1 Nama BADRI ABD. RAZAK
2 NIP 19700101 199103 1 001 2 NIP 19720424 201001 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / IV a 3 Pangkat/Gol.Ruang PENGATUR MUDA Tk. I / II b
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan STAF PUSKESMAS
5 Unit Kerja Puskesmas Paguyaman 5 Unit Kerja PUSKESMAS PAGUYAMAN
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Memeriksa kelengkapan kendaraan dengan cara mengecek rem, oli, dan lampu di mesin, air radiator, air aki, dan
1 - 30 Kali 100 12 Bulan -
tekanan udara ban agar kendaraan dapat dikendarai dengan baik.
2 Memanaskan mesin kendaraan guna mengetahui kelainan mesin. - 100 Kali 100 12 Bulan -
Merawat kendaraan dengan cara membersihkan mesin, ruangan dalam dan luar kendaraan agar kendaraan kelihatan
3 - 30 Kali 100 12 Bulan -
bersih.
Mengemudikan kendaraan berdasarkan tujuan dan ketentuan lalu lintas yang berlaku agar kendaraan dapat tiba di
4 - 30 Kali 100 12 Bulan -
tujuan dengan selamat.
5 Memperbaiki kerusakan kecil kendaraan agar kendaraan dapat berfungsi kembali - 12 Kali 100 12 Bulan -
6 Melaporkan kerusakan kendaraan agar kendaraan segera diperbaiki - 8 Kali 100 12 Bulan -

Paguyaman, 2 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

HARIS AHMAD, SKM.M.Kes BADRI ABD. RAZAK

19700101 199103 1 001 19720424 201001 1 003

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kuant/ Kual/ Biay AK Kual/ CAPAIAN
Waktu Kuant/ Output Waktu Biaya UNGAN
Output Mutu a Mutu SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Memeriksa kelengkapan kendaraan dengan cara mengecek rem, oli, dan lampu di
mesin, air radiator, air aki, dan tekanan udara ban agar kendaraan dapat dikendarai
1 dengan baik. - 30 Kali 100 12 Bulan - - 30 Kali 81 12 Bulan - 257.00 85.67

Memanaskan mesin kendaraan guna mengetahui kelainan mesin.

2 - 100 Kali 100 12 Bulan - - 100 Kali 84 12 Bulan - 260.00 86.67

Merawat kendaraan dengan cara membersihkan mesin, ruangan dalam dan luar
3 kendaraan agar kendaraan kelihatan bersih. - 30 Kali 100 12 Bulan - - 30 Kali 85 12 Bulan - 261.00 87.00

Mengemudikan kendaraan berdasarkan tujuan dan ketentuan lalu lintas yang

berlaku agar kendaraan dapat tiba di tujuan dengan selamat.
4 - 30 Kali 100 12 Bulan - - 30 Kali 85 12 Bulan - 261.00 87.00

Memperbaiki kerusakan kecil kendaraan agar kendaraan dapat berfungsi kembali

5 - 12 Kali 100 12 Bulan - - 12 Kali 85 12 Bulan - 261.00 87.00

Melaporkan kerusakan kendaraan agar kendaraan segera diperbaiki

6 - 8 Kali 100 12 Bulan - - 8 Kali 85 12 Bulan - 261.00 87.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Bendahara Barang
1
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
87.72
Nilai Capaian SKP (Baik)

Paguyaman, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

HARIS AHMAD, SKM.M.Kes

19700101 199103 1 001
 persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

92 1 85.66666667 0 #VALUE! 100 81 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

85.3 1 86.66666667 0 #VALUE! 100 84 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

88.6 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

90.3 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

90.3 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

87 1 87 0 #VALUE! 100 85 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#REF!
6
RB>24

0.0000 #VALUE! 257 257

#VALUE! 257 257

0.0000 #VALUE! 260 260

#VALUE! 260 260

0.0000 #VALUE! 261 261

#VALUE! 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261

#VALUE! 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261

#VALUE! 261 261

0.0000 #VALUE! 261 261

#VALUE! 261 261

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.72 x 60% 52.63

1. Orientasi Pelayanan 81 ( BAIK )

2. Integritas 80 ( BAIK )

3. Komitmen 80 ( BAIK )

4. Disiplin 80 ( BAIK )

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 ( BAIK )

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 402

8. Nilai rata – rata 80.40 ( BAIK )

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

84.79

( BAIK ) (BAIK)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BOALEMO JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a BADRI ABD. RAZAK

b. N I P 19720424 201001 1 003

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang PENGATUR MUDA Tk. I / II b

d. Jabatan/Pekerjaan STAF PUSKESMAS

e. Unit Organisasi PUSKESMAS PAGUYAMAN

HARIS AHMAD, SKM.M.Kes
19700101 199103 1 001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a HARIS AHMAD, SKM.M.Kes

10. DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19700101 199103 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang Pembina / IV a

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas

BADRI ABD. RAZAK
19720424 201001 1 003 e. Unit Organisasi Puskesmas Paguyaman

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,06 Januari 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a ALIMUDDIN, SKM, M.Kes

b. N I P 19651001 198603 1 015

c. Pangkat, Golongan ruang Pembina / IV b

Alimudin, SKM M.Kes
19651001 198603 1 015
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab. Boalemo