FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama
2 NIP.
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN
Memeriksa kelengkapan kendaraan dengan cara mengecek rem, oli dan lampu di mesin, air radiator, air aki
1
dan tekanan udara ban agar kendaraan dapat dikendarai dengan baik
2 Memanaskan mesin kendaraan selama waktu tertentu guna mengetahui kelainan mesin
Merawat kendaraan dengan cara membersihkan mesin, ruangan dalam dan luar kendaraan agar kendaraan
3
kelihatan
Mengemudi bersih
kendaraan berdasarkan tujuan dan ketentuan lalulintas yang berlalu agar kendaraan dapat
4
tiba di tujuan dengan selamat
5 Mengantar dan menjemput Direktur untuk kepentingan dinas
6 Memperbaiki kerusakan kecil supaya kendaraan dapat berfungsi kembali
7 Melaporkan kerusakan kendaraan kepada atasan agar kendaraan segera diperbaiki
8 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan oleh pimpinan baik secara lisan maupun tertulis

Pejabat Penilai,
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DIN

1 Nama
2 NIP.
3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan
5 Unit Kerja
TA
KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuant/Output
engkapan kendaraan dengan cara mengecek rem, oli dan lampu di mesin, air radiator, air aki
- 3 Laporan
ara ban agar kendaraan dapat dikendarai dengan baik
mesin kendaraan selama waktu tertentu guna mengetahui kelainan mesin - 100 Laporan
raan dengan cara membersihkan mesin, ruangan dalam dan luar kendaraan agar kendaraan
- 10 Laporan
hndaraan berdasarkan tujuan dan ketentuan lalulintas yang berlalu agar kendaraan dapat
- 10 Laporan
engan selamat
menjemput Direktur untuk kepentingan dinas - 10 Laporan
erusakan kecil supaya kendaraan dapat berfungsi kembali - 10 Laporan
rusakan kendaraan kepada atasan agar kendaraan segera diperbaiki - 10 Laporan
ugas kedinasan lain yang diperintahkan oleh pimpinan baik secara lisan maupun tertulis - 10 Laporan

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri S

WAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Mahfud
'01010101
Gol.Ruang
PENGEMUDI
a Sub Bagian Tata Usaha DIREKTORAT LALU LIN
TARGET
Kual/Mutu Waktu Biaya
100 1 bulan -
100 30 bulan -
100 10 bulan -
100 10 bulan -
100 10 bulan -
100 10 bulan -
100 10 bulan -
100 10 bulan -

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Mahfud
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian . . . s.d . . .

TARG
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
Kuant/Output

1 Memeriksa kelengkapan kendaraan dengan2 cara mengecek rem, oli dan lampu di 3 4
1 mesin, air radiator, air aki dan tekanan udara ban agar kendaraan dapat dikendarai 3
2 Memanaskan
dengan baik mesin kendaraan selama waktu tertentu guna mengetahui kelainan 100
mesin
Merawat kendaraan dengan cara membersihkan mesin, ruangan dalam dan luar
3 10
kendaraan
Mengemudiagar kendaraan
kendaraan kelihatan tujuan
berdasarkan bersih dan ketentuan lalulintas yang berlalu agar
4 10
kendaraan dapat tiba di tujuan dengan selamat
5 Mengantar dan menjemput Direktur untuk kepentingan dinas 10
6 Memperbaiki kerusakan kecil supaya kendaraan dapat berfungsi kembali 10
7 Melaporkan kerusakan kendaraan kepada atasan agar kendaraan segera diperbaiki 10
Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan oleh pimpinan baik secara
8 10
lisan maupun tertulis
NILAI CAPAIAN SKP
ARAN KERJA
SIPIL

TARGET REALISASI NILAI

AK PENGHIT CAPAIAN
UNGAN
Kuant/Output Kual/ Waktu Biaya Kuant/Output Kual/ Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Laporan 100 1 bulan - 0 1 Laporan 80 1 bulan 0 189.3333 63.11
Laporan 100 30 bulan - 0 0 Laporan 80 30 bulan 0 80 26.67
Laporan 100 10 bulan - 0 0 Laporan 80 10 bulan 0 80 26.67
Laporan 100 10 bulan - 0 0 Laporan 80 10 bulan 0 80 26.67
Laporan 100 10 bulan - 0 0 Laporan 80 10 bulan 0 80 26.67
Laporan 100 10 bulan - 0 0 Laporan 80 10 bulan 0 80 26.67
Laporan 100 10 bulan - 0 0 Laporan 80 10 bulan 0 80 26.67
Laporan 100 10 bulan - 0 0 Laporan 80 10 bulan 0 80 26.67
31.22
NILAI CAPAIAN SKP

Pejabat Penilai,

NIP.
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN DALAM NEGERI JANGKA WAKTU PENILAIAN

SEKRETARIAT JENDERAL BULAN : . . . s.d 31 . . .

1 YANG DINILAI
a. Nama Mahfud
b. NIP '01010101
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan PENGEMUDI
e. Unit Organisasi Sub Bagian Tata Usaha DIREKTORAT LALU LINTAS JALAN
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP '
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP '
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi

5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal, ......................

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

Tanggal, ......................

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ......................

8 REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, ......................

PEJABAT PENILAI
 NIP.

10 DITERIMA TANGGAL, ......................

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

MAHFUD
NIP. 01010101

11. DITERIMA TANGGAL, ......................

ATASAN PEJABAT PENILAI

NIP.
AKTU PENILAIAN
. s.d 31 . . .

INTAS JALAN
......................
ENILAI
P.

AL, ......................
EJABAT PENILAI

P.