FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Hj. Rostini Taliba, AMG 1 Nama Yuslan DJ. M
2 NIP 19630822 199403 2 003 2 NIP 19721205 200901 1 007
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata Tkt. I, III/d, 1 April 2017 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pengatur Muda, II/a, 1-4-2014
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Fungsional Umum
5 Unit Kerja Puskesmas Adean 5 Unit Kerja Puskesmas Adean
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Menerima surat yang telah dibukukan dalam buku ekspedisi untuk dikirim agar dapat diproses lebih lanjut; 230 Surat 100 12 Bulan

Menyortir surat sesuai jenis dan ketentuan yang akan dikirim sesuai dengan wilayah tugasnya untuk mempermudah pengiriman pada pihak
2 230 Surat 100 12 Bulan
terkait;

3 Menghitung dan menyesuaikan alamat surat kerja yang tercantum dalam buku ekspedisi untuk dikirim ke alamat yang dituju; 230 Surat 100 12 Bulan

4 Membuat rencana perjalanan pengiriman surat sesuai surat perintah untuk kelancaran pelaksanaan tugas; 230 Dokumen 100 12 Bulan

Menyampaikan/mengantar surat ke alamat yang ditqlu sesuai prosedur dan meminta tanda bukti penerimaan sebagai bahan laporan ke
5 230 Surat 100 12 Bulan
pimpinan;

6 Menyerahkan kembali buku ekspedisi dan tanda penerimaan surat pada ekspeditur sebagai bahan pertanggungiawaban; 230 Kegiatan 100 12 Bulan

7 Melaporkan hasil pelaksanaan tugas sesuai dengan prosedur yang berlaku sebagai bahan evaluasi dan pertanggungiawaban; 230 Laporan 100 12 Bulan

8 Melaksanakan kedinasan lain yang diperintahkan pimpinan baik tertulis maupun lisan 33 Kegiatan 100 12 Bulan

Adean, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Hj. Rostini Taliba, AMG Yuslan DJ. M

NIP: 19630822 199403 2 003 NIP: 19721205 200901 1 007
INILAI

1 1 007
I/a, 1-4-2014
m
n

BIAYA

ari 2018
Yang Dinilai

M
901 1 007
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Unsur Utama:

1 Menerima surat yang telah dibukukan dalam buku ekspedisi untuk dikirim agar dapat diproses lebih lanjut; 230 Surat 100 12 Bulan - 227 Surat 88 12 Bulan - 262.70

Menyortir surat sesuai jenis dan ketentuan yang akan dikirim sesuai dengan wilayah tugasnya untuk mempermudah pengiriman pada pihak
2 230 Surat 100 12 Bulan - 227 Surat 88 12 Bulan - 262.70
terkait;

3 Menghitung dan menyesuaikan alamat surat kerja yang tercantum dalam buku ekspedisi untuk dikirim ke alamat yang dituju; 230 Surat 100 12 Bulan - 229 Surat 89 12 Bulan - 264.57

4 Membuat rencana perjalanan pengiriman surat sesuai surat perintah untuk kelancaran pelaksanaan tugas; 230 Dokumen 100 12 Bulan - 229 Dokumen 89 12 Bulan - 264.57

Menyampaikan/mengantar surat ke alamat yang ditqlu sesuai prosedur dan meminta tanda bukti penerimaan sebagai bahan laporan ke
5 230 Surat 100 12 Bulan - 230 Surat 90 12 Bulan - 266.00
pimpinan;

6 Menyerahkan kembali buku ekspedisi dan tanda penerimaan surat pada ekspeditur sebagai bahan pertanggungiawaban; 230 Kegiatan 100 12 Bulan - 230 Kegiatan 90 12 Bulan - 266.00

7 Melaporkan hasil pelaksanaan tugas sesuai dengan prosedur yang berlaku sebagai bahan evaluasi dan pertanggungiawaban; 230 Laporan 100 12 Bulan - 229 Laporan 89 12 Bulan - 264.57

8 Melaksanakan kedinasan lain yang diperintahkan pimpinan baik tertulis maupun lisan 33 Kegiatan 100 12 Bulan - 32 Kegiatan 89 12 Bulan - 261.97

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas :

1

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Adean, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Hj. Rostini Taliba, AMG

NIP: 19630822 199403 2 003
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24
14

87.57 1 87.57 0 #VALUE! 98.6956522 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

87.57 1 87.57 0 #VALUE! 98.6956522 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

88.19 1 88.19 0 #VALUE! 99.5652174 89 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

88.19 1 88.19 0 #VALUE! 99.5652174 89 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

88.19 1 88.19 0 #VALUE! 99.5652174 89 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

87.32 1 87.32 0 #VALUE! 96.969697 89 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

88.04 8
(Baik)

sember 2018
Penilai, #REF!

Taliba, AMG
199403 2 003
RB>24

0.0000 #VALUE! 262.6956522 263 0.18 0.180

#VALUE! 263 263

0.0000 #VALUE! 262.6956522 263 0.06 0.060

#VALUE! 263 263

0.0000 #VALUE! 264.5652174 265 0.09 0.090

#VALUE! 265 265

0.0000 #VALUE! 264.5652174 265 0.12 0.120

#VALUE! 265 265

0.0000 #VALUE! 266 266 0.03 0.030

#VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266 0.042 0.042

#VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 264.5652174 265 0.114 0.114

#VALUE! 265 265

0.0000 #VALUE! 261.969697 262 0.266 0.266

#VALUE! 262 262
0.902 0.902
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.04 x 60% 52.83

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 86 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 426

8. Nilai rata – rata 85.20 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.20 x 40% 34.08

86.91

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KER

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN PPKB KAB. BANGGAI LAUT

PUSKESMAS ADEAN
1.
YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Hj. Rostini Taliba, AMG
2.
NIP: 19630822 199403 2 003 PEJABAT PENILAI

a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Yuslan DJ. M
NIP: 19721205 200901 1 007 e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Nurdin Musa, S.Sos
NIP: 19680301 198911 1 005 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
ENILAI

Tanggal, ………………….

JABAT
AN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KAB. BANGGAI LAUT JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2018

Yuslan DJ. M

19721205 200901 1 007

uang, TMT Pengatur Muda, II/a, 1-4-2014

Fungsional Umum

Puskesmas Adean

Hj. Rostini Taliba, AMG

19630822 199403 2 003

uang, TMT Penata Tkt. I, III/d, 1 April 2017

Kepala Puskesmas
 Puskesmas Adean

NILAI

Nurdin Musa, S.Sos

19680301 198911 1 005

uang, TMT Pembina Utama Muda, IV/a, 01-10-2017

Sekretaris Dinas

Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten

Banggai Laut