FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Suhusto Sudiro 1 Nama Chintia Desy Angelina, A.Md,Keb

2 NIP 19730727 199603 1 002 2 NIP 19931202 201704 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata, III/c, 01-04-2015 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pengatur, II/c, 1-4-2017
4 Jabatan Kepala UPTD Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Lantibung 5 Unit Kerja Poskesdes Lala Wil. UPTD Puskesmas Lantibung
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

Unsur Utama
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (AK:0,001/Kgtn) 0.001 0.15 150 Kegiatan 100 12 Bulan
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.008 0.12 150 Kegiatan 100 12 Bulan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.008 0.12 150 Kegiatan 100 12 Bulan
4 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB darah (AK:0,006/10 Kgtn) 0.006 0.09 150 Kegiatan 100 12 Bulan
5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.075 150 Kegiatan 100 12 Bulan
6 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.075 150 Kegiatan 100 12 Bulan
7 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Rencana) 0.007 0.105 150 Kegiatan 100 12 Bulan
Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah
8 0.005 0.075 150 Kegiatan 100 12 Bulan
(AK:0,005/10 Kgtn)
9 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Kgtn) 0.007 0.105 150 Kegiatan 100 12 Bulan
10 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.75 150 Pasien 100 12 Bulan
11 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.75 150 Pasien 100 12 Bulan

12 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.75 150 Pasien 100 12 Bulan

13 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.9 150 Pasien 100 12 Bulan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause,
14 0.003 0.51 170 Pasien 100 12 Bulan
klimakterium, bayi, KB, AKDR (AK:0,003/Pasien)
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I
15 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan
(AK:0,006/Pasien)
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II
16 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan
(AK:0,006/Pasien)
 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII
17 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan
(AK:0,006/Pasien)
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV
18 0.006 0.72 120 Pasien 100 12 Bulan
(AK:0,006/Pasien)
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir,
19 0.006 0.9 150 Kegiatan 100 12 Bulan
KB sederhana hormonal oral dan suntik (AK:0,006/Kgtn)
20 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (AK:0,01/10 Rujukan) 0.01 0.06 60 Rujukan 100 12 Bulan
21 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,06/10 Laporan) 0.06 0.6 100 Laporan 100 12 Bulan
22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/Laporan) 0.008 0.8 100 Laporan 100 12 Bulan
23 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga (AK:0,001/Kgtn) 0.001 0.1 100 Kegiatan 100 12 Bulan
24 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (AK:0,008/10 Laporan) 0.008 0.08 100 Laporan 100 12 Bulan
Unsur Penunjang
25 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai Anggota (AK:0,75/Tahun) 0.75 0.75 1 Tahun 100 12 Bulan
Jumlah Angk Kredit 10.745

Lantibung, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Suhusto Sudiro Chintia Desy Angelina, A.Md,Keb

NIP: 19730727 199603 1 002 NIP: 19931202 201704 2 001
.Md,Keb

TD Puskesmas Lantibung

BIAYA

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-

-
 -

-
-
-
-
-

anuari 2018
pil Yang Dinilai

ina, A.Md,Keb
01704 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 April 2018
TARGET REALISASI PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Unsur Utama
0.15 150 12
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (AK:0,001/Kgtn) Kegiatan 100 Bulan - 0.050 50 Kegiatan 90 4 Bulan - 266.00
0.05 50 4
0.12 150 12
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) Kegiatan 100 Bulan - 0.040 50 Kegiatan 90 4 Bulan - 266.00
0.040 50 4
0.12 150 12
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) Kegiatan 100 Bulan - 0.040 50 Kegiatan 90 4 Bulan - 266.00
0.040 50 4
0.09 150 12
4 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB darah (AK:0,006/10 Kgtn) Kegiatan 100 Bulan - 0.030 50 Kegiatan 90 4 Bulan - 266.00
0.030 50 4
0.075 150 12
5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) Kegiatan 100 Bulan - 0.025 50 Kegiatan 90 4 Bulan - 266.00
0.025 50 4
0.075 150 12
6 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) Kegiatan 100 Bulan - 0.025 50 Kegiatan 90 4 Bulan - 266.00
0.025 50 4
0.105 150 12
7 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Rencana) Kegiatan 100 Bulan - 0.035 50 Kegiatan 90 4 Bulan - 266.00
0.035 50 4
0.075 150 12
8 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) Kegiatan 100 Bulan - 0.025 50 Kegiatan 90 4 Bulan - 266.00
0.025 50 4
0.105 150 12
9 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Kgtn) Kegiatan 100 Bulan - 0.035 50 Kegiatan 90 4 Bulan - 266.00
0.035 50 4
0.75 150 12
10 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I (AK:0,005/Pasien) Pasien 100 Bulan - 0.250 50 Pasien 90 4 Bulan - 266.00
0.25 50 4
0.75 150 12
11 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II (AK:0,005/Pasien) Pasien 100 Bulan - 0.250 50 Pasien 90 4 Bulan - 266.00
0.25 50 4
0.75 150 12
12 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII (AK:0,005/Pasien) Pasien 100 Bulan - 0.250 50 Pasien 90 4 Bulan - 266.00
0.25 50 4
0.9 150 12
13 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV (AK:0,006/Pasien) Pasien 100 Bulan - 0.300 50 Pasien 90 4 Bulan - 266.00
0.3 50 4
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium, 0.51 170 12
14 Pasien 100 Bulan - 0.171 57 Pasien 90 4 Bulan - 266.00
bayi, KB, AKDR (AK:0,003/Pasien) 0.171 57 4
0.72 120 12
15 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I (AK:0,006/Pasien) Pasien 100 Bulan - 0.240 40 Pasien 90 4 Bulan - 266.00
0.24 40 4
0.72 120 12
16 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II (AK:0,006/Pasien) Pasien 100 Bulan - 0.240 40 Pasien 90 4 Bulan - 266.00
0.24 40 4
 0.72 120 12
17 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII (AK:0,006/Pasien) Pasien 100 Bulan - 0.240 40 Pasien 90 4 Bulan - 266.00
0.24 40 4
0.72 120 12
18 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV (AK:0,006/Pasien) Pasien 100 Bulan - 0.240 40 Pasien 90 4 Bulan - 266.00
0.24 40 4
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB 0.9 150 12
19 Kegiatan 100 Bulan - 0.300 50 Kegiatan 90 4 Bulan - 266.00
sederhana hormonal oral dan suntik (AK:0,006/Kgtn) 0.3 50 4
0.06 60 12
20 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (AK:0,01/10 Rujukan) Rujukan 100 Bulan - 0.020 20 Rujukan 90 4 Bulan - 266.00
0.02 20 4
0.6 100 12
21 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,06/10 Laporan) Laporan 100 Bulan - 0.198 33 Laporan 90 4 Bulan - 266.00
0.198 33 4
0.8 100 12
22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/Laporan) Laporan 100 Bulan - 0.264 33 Laporan 90 4 Bulan - 266.00
0.264 33 4
0.1 100 12
23 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga (AK:0,001/Kgtn) Kegiatan 100 Bulan - 0.033 33 Kegiatan 90 4 Bulan - 266.00
0.033 33 4
0.08 100 12
24 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (AK:0,008/10 Laporan) Laporan 100 Bulan - 0.026 33 Laporan 90 4 Bulan - 266.00
0.0264 33 4
Unsur Penunjang
0.75 1 12
25 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai Anggota (AK:0,75/Tahun) Tahun 100 Bulan - - - - - - -
0 0 4
10.745
II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/Unsur Penunjang : 3.327
3.327
1
2

Nilai Capaian SKP

Lantibung, 31 April 2018

Pejabat Penilai,

Suhusto Sudiro
NIP :19730727 199603 1 002
NILAI CAPAIAN
SKP
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24
14

88.67 1 88.67 100 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 100 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67
 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

88.67

0- #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

-

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

88.67 24
(Baik)

, 31 April 2018
at Penilai,

sto Sudiro
27 199603 1 002
RB<24 RB>24

#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.001 0.001
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.008 0.008
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.008 0.008
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.006 0.006
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.005 0.005
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.005 0.005
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.007 0.007
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.005 0.005
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.007 0.007
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.005 0.005
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.005 0.005
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.005 0.005
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.006 0.006
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.003 0.003
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.006 0.006
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.006 0.006
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.006 0.006
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.006 0.006
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.006 0.006
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.01 0.01
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.06 0.06
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.008 0.008
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.001 0.001
0
#VALUE! #VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266 0.008 0.008
0

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0.75 0.75
0

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS

Nama : Chintia Desy Angelina, A.Md,Keb

NIP : 19931202 201704 2 001

No. Tanggal Uraian Nama/NIP dan Paraf Pejabat Penilai

1 2 3 4

1. 02 Januari 2018 Penilaian SKP sampai dengan 30 April 2018 = 88.67

Kepala UPTD Puskesmas Lantibung
s/d
30 April 2018 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut:

1. Orientasi Pelayanan : 87 (Baik)

2. Integritas : 86 (Baik) Suhusto Sudiro
3. Komitmen : 86 (Baik) NIP :19730727 199603 1 002
4. Disiplin : 86 (Baik)
5. Kerjasama : 85 (Baik)
6. Kepemimpinan : -
7. Jumlah : 430
8. Nilai rata – rata : 86.00 (Baik)
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Ariesta Eryantry, SKM 1 Nama Chintia Desy Angelina, A.Md,Keb

2 NIP 19820409 200804 2 002 2 NIP 19931202 201704 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata Tkt. I, III/d, 01-10-2016 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pengatur, II/c, 1-4-2017
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Lokotoy 5 Unit Kerja Poskesdes Paisumosoni Wil. UPTD Puskesmas Lokotoy
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

Unsur Utama:
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (AK:0,001/Kgtn) 0.001 0.100 100 Kegiatan 100 8 Bulan
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.008 0.080 100 Kegiatan 100 8 Bulan
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.008 0.080 100 Kegiatan 100 8 Bulan
4 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB darah (AK:0,006/10 Kgtn) 0.006 0.060 100 Kegiatan 100 8 Bulan
5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.050 100 Kegiatan 100 8 Bulan
6 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.050 100 Kegiatan 100 8 Bulan
7 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Rencana) 0.007 0.070 100 Kegiatan 100 8 Bulan
8 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.005 0.050 100 Kegiatan 100 8 Bulan
9 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Kgtn) 0.007 0.070 100 Kegiatan 100 8 Bulan
10 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.500 100 Pasien 100 8 Bulan
11 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.500 100 Pasien 100 8 Bulan
12 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII (AK:0,005/Pasien) 0.005 0.500 100 Pasien 100 8 Bulan
13 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.600 100 Pasien 100 8 Bulan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium,
14 0.003 0.339 113 Pasien 100 8 Bulan
bayi, KB, AKDR (AK:0,003/Pasien)
15 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.480 80 Pasien 100 8 Bulan
16 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.480 80 Pasien 100 8 Bulan
17 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.480 80 Pasien 100 8 Bulan
18 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.006 0.480 80 Pasien 100 8 Bulan
Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
19 0.006 0.600 100 Kegiatan 100 8 Bulan
sederhana hormonal oral dan suntik (AK:0,006/Kgtn)
20 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (AK:0,01/10 Rujukan) 0.01 0.040 40 Rujukan 100 8 Bulan
21 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,06/10 Laporan) 0.06 0.378 63 Laporan 100 8 Bulan
22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/Laporan) 0.008 0.504 63 Laporan 100 8 Bulan
23 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga (AK:0,001/Kgtn) 0.001 0.063 63 Kegiatan 100 8 Bulan
24 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (AK:0,008/10 Laporan) 0.008 0.050 63 Laporan 100 8 Bulan
Unsur Penunjang
25 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai Anggota (AK:0,75/Tahun) 0.75 0.750 1 Tahun 100 8 Bulan
Jumlah Angka Kredit 7.354

Lokotoy, 01 Mei 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ariesta Eryantry, SKM Chintia Desy Angelina, A.Md,Keb

NIP: 19820409 200804 2 002 NIP: 19931202 201704 2 001
NILAI

na, A.Md,Keb Sudin Musa, AMK

2 001 19770411 200312 1 008
017 Penata Muda Tkt. I, III/b, 01-04-2013
Kepala Seksi Keperawatan
osoni Wil. UPTD Puskesmas Lokotoy RSUD Banggai
T
BIAYA

- 38
- 38
- 38
- 38
- 156 38
- 38
- 38
- 38
- 38
- 38
- 38
- 38
- 38

-
43
- 30
- 30
 - 30
- 30

-
38
- 15
- 33
- 33
- 33
- 33

1 Mei 2018

Sipil Yang Dinilai

gelina, A.Md,Keb
2 201704 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Mei s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Unsur Utama:
1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan (AK:0,001/Kgtn) 0.100 100 Kegiatan 100 8 Bulan - 0.098 98 Kegiatan 88 8 Bulan - 262.00

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.080 100 Kegiatan 100 8 Bulan - 0.078 97 Kegiatan 88 8 Bulan - 261.00

3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/10 Kgtn) 0.080 100 Kegiatan 100 8 Bulan - 0.078 97 Kegiatan 88 8 Bulan - 261.00

4 Pemeriksaan laboratorium sederhana dengan melakukan pemeriksaan HB darah (AK:0,006/10 Kgtn) 0.060 100 Kegiatan 100 8 Bulan - 0.059 98 Kegiatan 89 8 Bulan - 263.00

5 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.050 100 Kegiatan 100 8 Bulan - 0.049 98 Kegiatan 88 8 Bulan - 262.00

6 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.050 100 Kegiatan 100 8 Bulan - 0.049 97 Kegiatan 87 8 Bulan - 260.00

7 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Rencana) 0.070 100 Kegiatan 100 8 Bulan - 0.069 99 Kegiatan 89 8 Bulan - 264.00

8 Melakukan persiapan pelayanan asuhan kebidanan pada klien/pasien dengan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,005/10 Kgtn) 0.050 100 Kegiatan 100 8 Bulan - 0.050 100 Kegiatan 90 8 Bulan - 266.00

9 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,007/10 Kgtn) 0.070 100 Kegiatan 100 8 Bulan - 0.070 100 Kegiatan 90 8 Bulan - 266.00

10 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala I (AK:0,005/Pasien) 0.500 100 Pasien 100 8 Bulan - 0.495 99 Pasien 99 8 Bulan - 274.00

11 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala II (AK:0,005/Pasien) 0.500 100 Pasien 100 8 Bulan - 0.485 97 Pasien 87 8 Bulan - 260.00

12 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IIII (AK:0,005/Pasien) 0.500 100 Pasien 100 8 Bulan - 0.485 97 Pasien 87 8 Bulan - 260.00

13 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis tanpa masalah persalinan kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.600 100 Pasien 100 8 Bulan - 0.600 100 Pasien 90 8 Bulan - 266.00

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis Kesehatan reproduksi remaja dan monopause, klimakterium,
14 0.339 113 Pasien 100 8 Bulan - 0.336 112 Pasien 89 8 Bulan - 264.12
bayi, KB, AKDR (AK:0,003/Pasien)

15 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala I (AK:0,006/Pasien) 0.480 80 Pasien 100 8 Bulan - 0.462 77 Pasien 87 8 Bulan - 259.25

16 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala II (AK:0,006/Pasien) 0.480 80 Pasien 100 8 Bulan - 0.468 78 Pasien 88 8 Bulan - 261.50
17 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IIII (AK:0,006/Pasien) 0.480 80 Pasien 100 8 Bulan - 0.474 79 Pasien 90 8 Bulan - 264.75

18 Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada persalinan Kala IV (AK:0,006/Pasien) 0.480 80 Pasien 100 8 Bulan - 0.474 79 Pasien 89 8 Bulan - 263.75

Pelaksanaan asuhan kebidanan pada klien/pasien kasus fisiologis bermasalah pada ibu hamil, ibu nifas, bayi baru lahir, KB
19 0.600 100 Kegiatan 100 8 Bulan - 0.588 98 Kegiatan 88 8 Bulan - 262.00
sederhana hormonal oral dan suntik (AK:0,006/Kgtn)

20 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis (AK:0,01/10 Rujukan) 0.040 40 Rujukan 100 8 Bulan - 0.040 40 Rujukan 90 8 Bulan - 266.00

21 Melakukan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,06/10 Laporan) 0.378 63 Laporan 100 8 Bulan - 0.360 60 Laporan 88 8 Bulan - 259.24

22 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah (AK:0,008/Laporan) 0.504 63 Laporan 100 8 Bulan - 0.488 61 Laporan 88 8 Bulan - 260.83

23 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga (AK:0,001/Kgtn) 0.063 63 Kegiatan 100 8 Bulan - 0.063 63 Kegiatan 90 8 Bulan - 266.00

24 Melakukan dan mencatat deteksi dini resiko kebidanan (AK:0,008/10 Laporan) 0.050 63 Laporan 100 8 Bulan - 0.050 63 Laporan 90 8 Bulan - 266.00

Unsur Penunjang

25 Menjadi anggota organisasi profesi sebagai Anggota (AK:0,75/Tahun) 0.750 1 Tahun 100 8 Bulan - 0.750 1 Tahun 90 8 Bulan - 266.00

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas : 7.354 7.217

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Lokotoy, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Ariesta Eryantry, SKM

NIP: 19820409 200804 2 002
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24
14

87.33 87.33 1 87.33 0 #VALUE! 98 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

87.00 87.00 1 87.00 0 #VALUE! 97 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
87.00 87.00 1 87.00 0 #VALUE! 97 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
87.67 87.67 1 87.67 0 #VALUE! 98 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
87.33 87.33 1 87.33 0 #VALUE! 98 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
86.67 86.67 1 86.67 0 #VALUE! 97 87 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
88.00 88.00 1 88.00 0 #VALUE! 99 89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

88.67 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
88.67 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
91.33 91.33 1 91.33 0 #VALUE! 99 99 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

86.67 86.67 1 86.67 0 #VALUE! 97 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

86.67 86.67 1 86.67 0 #VALUE! 97 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

88.67 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
88.04 88.04 1 88.04 0 #VALUE! 99.1150442 89 76 #VALUE! 76 100
#VALUE!

86.42 86.42 1 86.42 0 #VALUE! 96.25 87 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

87.17 87.17 1 87.17 0 #VALUE! 97.5 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
 88.25 88.25 1 88.25 0 #VALUE! 98.75 90 76 #VALUE! 76 100
#VALUE!

87.92 87.92 1 87.92 0 #VALUE! 98.75 89 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

87.33 87.33 1 87.33 0 #VALUE! 98 88 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
88.67 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

86.41 86.41 1 86.41 0 #VALUE! 95.2380952 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

86.94 86.94 1 86.94 0 #VALUE! 96.8253968 88 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

88.67 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

88.67 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

88.67 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

87.79 25
(Baik)

sember 2018
Penilai, 10.545

ntry, SKM
200804 2 002
RB>24

#VALUE! 262 0.0000 #VALUE! 262 262 262

#VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 261 261 261

#VALUE! 263 0.0000 #VALUE! 263 263 263

#VALUE! 262 0.0000 #VALUE! 262 262 262

#VALUE! 260 0.0000 #VALUE! 260 260 260

#VALUE! 264 0.0000 #VALUE! 264 264 264

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 266 266

#VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! 274 0.0000 #VALUE! 274 274 274

0.0000 #VALUE! 260 260

#VALUE! 260 260

0.0000 #VALUE! 260 260

#VALUE! 260 260

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 264.1150442 264

#VALUE! 264 264

0.0000 #VALUE! 259.25 259

#VALUE! 259 259

0.0000 #VALUE! 261.5 262

#VALUE! 262 262
 0.0000 #VALUE! 264.75 265
#VALUE! 265 265

0.0000 #VALUE! 263.75 264

#VALUE! 264 264

0.0000 #VALUE! 262 262

#VALUE! 262 262

#VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! 259 0.0000 #VALUE! 259.2380952 259 259

#VALUE! 261 0.0000 #VALUE! 260.8253968 261 261

#VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

#VALUE! 266 0.0000 #VALUE! 266 266 266

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.23 x 60% 52.94

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 86 (Baik)

3. Komitmen 86 (Baik)

4. Disiplin 85 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 86 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 429

8. Nilai rata – rata 85.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 85.80 x 40% 34.32

87.26

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KER

PEGAWAI NEGERI SIPIL

DINAS KESEHATAN PPKB KAB. BANGGAI LAUT

UPTD PUSKESMAS LOKOTOY
1.
YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Ariesta Eryantry, SKM
NIP: 19820409 200804 2 002 2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Chintia Desy Angelina, A.Md,Keb
NIP: 19931202 201704 2 001
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

Nurdin Musa, S.Sos
NIP: 19680301 198911 1 005
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
ENILAI

Tanggal, ………………….

JABAT
AN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

KAB. BANGGAI LAUT JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2018

Chintia Desy Angelina, A.Md,Keb

19931202 201704 2 001

uang, TMT Pengatur, II/c, 1-4-2017

Bidan Pelaksana

Poskesdes Paisumosoni Wil. UPTD Puskesmas Lokotoy

Ariesta Eryantry, SKM

19820409 200804 2 002

uang, TMT Penata Tkt. I, III/d, 01-10-2016

Kepala Puskesmas
 UPTD Kesehatan Lokotoy

NILAI

Nurdin Musa, S.Sos

19680301 198911 1 005

uang, TMT Pembina Utama Muda, IV/a, 01-10-2017

Sekretaris Dinas

Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten

Banggai Laut