FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Nurdin Musa, S.Sos 1 Nama Hj. Rostini Taliba, AMG

2 NIP 19680301 198911 1 005 2 NIP 19630822 199403 2 003
3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/a, 01-10-2017 3 Pangkat/Gol.Ruang, TMT Penata Tkt. I, III/d, 1 April 2017
4 Jabatan Sekretaris Dinas 4 Jabatan Kepala Puskesmas
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan KB Kab. Balut 5 Unit Kerja UPTD Kesehatan Adean
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Memimpin rapat evaluasi pencapaian kinerja dan rapat perencanaan kegiatan tahunan 4 Kegiatan 100 12 Bulan

Mengoreksi rencana kegiatan dan anggaran (RKA) berdasarkan rencana kerja dan anggaran yang tersedia guna pendanaan
2 3 Dokumen 100 12 Bulan
kegiatan

3 Meneliti surat masuk dan merekomendasikan melalui lembar disposisi 350 Surat 100 12 Bulan

4 Mengusulkan pengelola program sesuai program kerja yang akan dilaksanakan 1 Dokumen 100 12 Bulan

5 Memimpin rapat lokakarya mini (lokmin bulanan) 12 Kegiatan 100 12 Bulan

6 Melakukan pembinaan teknik ke desa di wilayah kerja UPTD Kesehatan lokotoy kecamatan Banggai Utara 32 Kegiatan 100 12 Bulan

7 Mengkoordinasikan kegiatan program kepada sektor terkait melalui rapat lokmin lintas sektror 4 Kegiatan 100 12 Bulan

8 Menandatangani surat keluar 760 Surat 100 12 Bulan

Adean, 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nurdin Musa, S.Sos Hj. Rostini Taliba, AMG

NIP: 19680301 198911 1 005 NIP: 19630822 199403 2 003
LAI

AMG Nurdin Musa, S.Sos

2 003 19680301 198911 1 005
1 April 2017 431.625 Penata Tkt. I, III/d, 1-10-2013
s
Adean

BIAYA

uari 2018

pil Yang Dinilai

iba, AMG
99403 2 003
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2018

TARGET REALISASI PENGHITU

NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Memimpin rapat evaluasi pencapaian kinerja dan rapat perencanaan kegiatan tahunan 4 Kegiatan 100 12 Bulan - 4 Kegiatan 90 12 Bulan - 266.00

Mengoreksi rencana kegiatan dan anggaran (RKA) berdasarkan rencana kerja dan anggaran yang tersedia guna pendanaan
2 3 Dokumen 100 12 Bulan - 3 Dokumen 90 12 Bulan - 266.00
kegiatan

3 Meneliti surat masuk dan merekomendasikan melalui lembar disposisi 350 Surat 100 12 Bulan - 348 Surat 88 12 Bulan - 263.43

4 Mengusulkan pengelola program sesuai program kerja yang akan dilaksanakan 1 Dokumen 100 12 Bulan - 1 Dokumen 90 12 Bulan - 266.00

5 Memimpin rapat lokakarya mini (lokmin bulanan) 12 Kegiatan 100 12 Bulan - 12 Kegiatan 90 12 Bulan - 266.00

6 Melakukan pembinaan teknik ke desa di wilayah kerja UPTD Kesehatan lokotoy kecamatan Banggai Utara 32 Kegiatan 100 12 Bulan - 32 Kegiatan 90 12 Bulan - 266.00

7 Mengkoordinasikan kegiatan program kepada sektor terkait melalui rapat lokmin lintas sektror 4 Kegiatan 100 12 Bulan - 4 Kegiatan 90 12 Bulan - 266.00

8 Menandatangani surat keluar 760 Surat 100 12 Bulan - 756 Surat 87 12 Bulan - 262.47

II. Tugas Tambahan dan Kreativitas/Unsur Penunjang :

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Adean, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

Nurdin Musa, S.Sos

NIP : 19680301 198911 1 005
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24
14

88.67 88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!

88.67 454.5 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100

#VALUE!
87.81 1 87.81 0 #VALUE! 99.4285714 88 76 #VALUE! 76 100
#VALUE!
88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
#VALUE!
88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
#VALUE!
88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
#VALUE!
88.67 1 88.67 0 #VALUE! 100 90 76 #VALUE! 76 100
#VALUE!
87.49 1 87.49 0 #VALUE! 99.4736842 87 76 #VALUE! 76 100
#VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

88.41 8
(Baik)

ember 2018

Penilai,

a, S.Sos
198911 1 005
RB>24

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 266 266

0.0000 #VALUE! 266 266

#VALUE! 266 266
0.0000 #VALUE! 263.4285714 263
#VALUE! 263 263
0.0000 #VALUE! 266 266
#VALUE! 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266
#VALUE! 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266
#VALUE! 266 266
0.0000 #VALUE! 266 266
#VALUE! 266 266
0.0000 #VALUE! 262.4736842 262
#VALUE! 262 262

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
88.41 x 60% 53.05

1. Orientasi Pelayanan 85 (Baik)

2. Integritas 85 (Baik)

3. Komitmen 87 (Baik)

4. Disiplin 86 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan 88 (Baik)
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 516

8. Nilai rata – rata 86.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 86.00 x 40% 34.40

87.45

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI K
PEGAWAI NEGERI SIP

DINAS KESEHATAN, PP DAN KB KAB. BANGGAI LAUT

PUSKESMAS ADEAN
1.
YANG DINILAI

a. Nama

b. NIP
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
Nurdin Musa, S.Sos
2.
NIP: 19680301 198911 1 005 PEJABAT PENILAI

a. Nama
10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
Hj. Rostini Taliba, AMG
NIP: 19630822 199403 2 003 e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 7 JANUARI 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

dr. Zulkifli Panggato, ME
NIP: 19671022 200003 1 003 d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
ENILAI

Tanggal, ………………….

JABAT
AN
Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

AN KB KAB. BANGGAI LAUT JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2018

Hj. Rostini Taliba, AMG

19630822 199403 2 003

uang, TMT Penata Tkt. I, III/d, 1 April 2017

Kepala Puskesmas

UPTD Kesehatan Adean

Nurdin Musa, S.Sos

19680301 198911 1 005

uang, TMT Penata Tkt. I, III/d, 1-10-2013

Sekretaris Dinas
 Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten
Banggai Laut

NILAI

dr. Zulkifli Panggato, ME

19671022 200003 1 003

uang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

Kepala Dinas

Dinas Kesehatan, Pengendalian Penduduk dan KB Kabupaten

Banggai Laut