FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Ns. Loli Fitri, S. Kep, MKM 1 Nama Deslyna Taruli Manurung, S. Si, Apt
2 NIP 19820705 200901 2 993 2 NIP 19771204200312 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I, III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang/ TMT Pembina, IV/a
4 Jabatan Kepala Seksi Sumber Daya Kesehatan 4 Jabatan Pelaksana
5 Unit Kerja Dinas Kesehatan 5 Unit Kerja Dinas Kesehatan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN ANGKA
KREDIT KUANT/OUTPUT KUAL/ WAKTU BIAYA
MUTU
Unsur Utama
1 Melaksanakan kegiatan penyuluhan pangan sehat dan bebas dari bahan berbahaya 6 laporan 100 12 bln -
2 melaksanakan kegiatan pengawasan/ pemeriksaan dan pembinaan apotek toko obat,/ 25 laporan 100 12 bln -
jamu, toko kosmetik, pasar pabukoan, toko P&D/ swalayan
3 Melakukan pelatihan CBIA/ gema cermat 8 laporan 100 12 bln -
4 Melaksanakan kegiatan pelatihan keamanan pangan /PKP dan penyuluhan IRT -P 3 laporan 100 12 bln -
5 Mengikuti pertemuan atau konsultasi dengan bidang/ instansi di lingkungan pemerintah 6 laporan 100 12 bln -
kota payakumbuh maupun provinsi sumatera barat
6 Mengelola data unit layanan/ unit usaha atau ketenagaan bidang obat dan makanan 15 laporan 100 12 bln -
7 Melakukan inspeksi lapangan dalam rangka pemberian rekomendasi 25 rekomendasi 100 12 bln -

JUMLAH ANGKA KREDIT 0.0000

Payakumbuh, 2 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pe

Ns. Loli Fitri, S. Kep, MKM Deslyna Taruli Manurung, S. Si, Apt
19820705 200901 2 993 19771204200312 2 002

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 1 Agustus 2019
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Unsur Utama

1 Melaksanakan kegiatan penyuluhan pangan sehat dan bebas dari bahan berbahaya - 6 4 laporan 100 12 8 bln - - 4 laporan 95 8 bln - 271.00 90.33

melaksanakan kegiatan pengawasan/ pemeriksaan dan pembinaan apotek toko obat,/ jamu, toko kosmetik,
2 - 25 20 laporan 100 12 8 bln - 20 laporan 95 8 bln - 271.00 90.33
pasar pabukoan, toko P&D/ swalayan

3 Melakukan pelatihan CBIA/ gema cermat - 8 6 laporan 100 12 8 bln - - 6 laporan 95 8 bln - 271.00 90.33

4 Melaksanakan kegiatan pelatihan keamanan pangan /PKP dan penyuluhan IRT -P - 3 2 laporan 100 12 8 bln - - 2 laporan 95 8 bln - 271.00 90.33

Mengikuti pertemuan atau konsultasi dengan bidang/ instansi di lingkungan pemerintah kota payakumbuh
5 - 6 4 laporan 100 12 8 bln - - 4 laporan 95 8 bln - 271.00 90.33
maupun provinsi sumatera barat

6 Mengelola data unit layanan/ unit usaha atau ketenagaan bidang obat dan makanan - 15 11 laporan 100 12 8 bln - - 11 laporan 95 8 bln - 271.00 90.33

rekomendas
7 Melakukan inspeksi lapangan dalam rangka pemberian rekomendasi - 25 21 rekomendasi 100 12 8 bln - - 21 95 8 bln - 271.00 90.33
i

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

90.33
Nilai Capaian SKP (Baik)

Payakumbuh, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

DESMAWATI, S. Kp
NIP 19680315 199203 2 009
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 90.42 x 60% 54.25

1. Orientasi Pelayanan 79 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)
b. Peril
aku 5. Kerjasama 79 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 394

8. Nilai rata – rata 78.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 78.80 x 40% 31.52

85.77

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD dr. ADNAAN WD PAYAKUMBUH BULAN : Januari s/d Desember 2018
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Deslyna Taruli Manurung, S. Si, Apt

b.      N I P 19771204200312 2 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2018
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Pelaksana

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan

DESMAWATI, S. Kp
N I P. 19680315 199203 2 009 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a DESMAWATI, S. Kp
10. DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19680315 199203 2 009

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a, 01 Oktober 2013

d.      Jabatan/Pekerjaan Kabag. Umum dan Kepegawaian

Deslyna Taruli Manurung, S. Si, Apt
N I P. 19771204200312 2 002
e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a NORA HERLINDA, S. IP

b.      N I P 19730820 200003 2 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina, IV/a, 01 Oktober 2017

NORA HERLINDA, S. IP
N I P. 19730820 200003 2 006 d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur Umum dan Keuangan

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh