INPUT DATA UTAMA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian : 4 Januari s/d 31 Desember 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE
b. NIP : 19770311 200012 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA III/C
d. Jabatan : Operator Data Entry
e. Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : DIAN ROESDIANA, ST, MM
b. NIP : 19770522 200801 2 026
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I IV/ a
d. Jabatan : Analis Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara Ahli Muda
e. Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : HUSNUL KHOTIMAH, S.Si.MSc.Apt
b. NIP : 19770730 200212 2 005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I IV/b
d. Jabatan : Ka Bag Keuangan & Akuntansi
e. Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

4 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE

NIP : 19770311 200012 2 001
Pangkat Golongan Ruang : PENATA III/C
Jabatan : Operator Data Entry
Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : DIAN ROESDIANA, ST, MM 1 Nama
2 NIP : 19770522 200801 2 026 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I IV/ a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan : Analis Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara Ahli Muda 4 Jabatan
5 Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan 5 Unit Kerja
TARGE
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT

1 Mengkroscek dan mencetak kwitansi Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap dan dana Masuk di SIM
5280 Lembar
RS

2 Menghitung dan Menyetor hasil pembayaran pasien ke Bendahara loket 1440 Kegiatan

3 Mencetak tagihan rawat Inap untuk pasien Asuransi 1320 Lembar

4 Merekap Penyetoran Pendapatan 330 Menit

Bangk
Pejabat Penilai, Pegawai

DIAN ROESDIANA, ST, MM LAILI IM

NIP.19770522 200801 2 026 NIP.197

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

: LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE
: 19770311 200012 2 001
: PENATA III/C
: Operator Data Entry
: UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
TARGET
KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

100.00 6 bulan 0

100.00 6 bulan 0

100.00 6 bulan 0

100.00 6 bulan 0

Bangkalan, 04 Januari 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE

NIP.19770311 200012 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 4 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Outpu
Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Mengkroscek dan mencetak kwitansi Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap

1 dan dana Masuk di SIM RS 5,280 lembar 100 6 Bulan 5,000

2 Menghitung dan Menyetor hasil pembayaran pasien ke Bendahara loket 1,440 kegiatan 100 6 Bulan 1,250

3 Mencetak tagihan rawat Inap untuk pasien Asuransi 1,320 lembar 100 6 Bulan 1,200

4 Merekap Penyetoran Pendapatan 330 lembar 100 6 Bulan 300

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreativitas)
(kreativitas)

Nilai Capaian SKP

APAIAN SASARAN KERJA
WAI NEGERI SIPIL

REALISASI
PENGHITUNG NILAI
Kuant/ Output Kual/ Waktu Biaya AN CAPAIAN SKP
Mutu
9 10 11 12 13 14

lembar 95 6 Bulan 265 88.46

kegiatan 87 6 Bulan 250 83.20

lembar 91 6 Bulan 258 85.94

lembar 91 6 Bulan 258 85.94

85.89
ian SKP
(Baik)

Bangkalan, 04 Januari 2021

Pejabat Penilai

DIAN ROESDIANA, ST, MM

NIP.19770522 200801 2 026
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE

NIP : 19770311 200012 2 001

Nama/NIP dan Paraf Pejabat

No Tanggal Uraian
Penilai
1 2 3 4

4 Januari s/d 30 Juni

2021 Penilaian SKP 4 Januari s/d 30 Juni 2021 = 85.89

Sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 80 (Baik)

PEJABAT PENILAI
Integritas = 80 (Baik)

Komitmen = 79 (Baik)

Disiplin = 79 (Baik)

Kerjasama = 80 (Baik) DIAN ROESDIANA, ST, MM

Kepemimpinan NIP.19770522 200801 2 026

Jumlah = 398

Nilai Rata-rata = 79.60 (Baik)

 8. REKOMENDASI

PENI
PE

UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BA

1. YANG DINILAI

a.      N a m a

9. DIBUAT TANGGAL, 30 JUNI 2021 b.      N I P

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan/Ruang

d.      Jabatan/Pekerjaan

DIAN ROESDIANA, ST, MM e.      Unit Organisasi

NIP. 19770522 200801 2 026 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 30 JUNI 2021 a.      N a m a

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P

c.      Pangkat, Golongan/Ruang

LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE d.      Jabatan/Pekerjaan

NIP. 19770311 200012 2 001 e.      Unit Organisasi

11. DITERIMA TANGGAL, 1 JULI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a

b.      N I P

HUSNUL KHOTIMAH, S.Si.MSc.Apt c.      Pangkat, Golongan/Ruang

NIP. 19770730 200212 2 005 d.      Jabatan/Pekerjaan

e.      Unit Organisasi

 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UOBK RSUD SYARIFAH AMBAMI RATO EBU BANGKALAN BULAN : 4 Januari s/d 30 Juni 2021
YANG DINILAI

a.      N a m a : LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE

b.      N I P : 19770311 200012 2 001

c.      Pangkat, Golongan/Ruang : PENATA III/C

d.      Jabatan/Pekerjaan : Operator Data Entry

e.      Unit Organisasi : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

PEJABAT PENILAI

a.      N a m a : DIAN ROESDIANA, ST, MM

b.      N I P : 19770522 200801 2 026

c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina Tk.I IV/ a

d.      Jabatan/Pekerjaan : Analis Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara Ahli Muda

e.      Unit Organisasi : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

ATASAN PEJABAT PENILAI

a.      N a m a : HUSNUL KHOTIMAH, S.Si.MSc.Apt

b.      N I P : 19770730 200212 2 005

c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina TK I IV/b

d.      Jabatan/Pekerjaan : Ka Bag Keuangan & Akuntansi

e.      Unit Organisasi : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUN

PEJABAT PENILAI

Nama : DIAN ROESDIANA, ST, MM

NIP : 19770522 200801 2 026

Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk.I IV/ a

Jabatan : Analis Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara Ahli Muda

Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

Tanggal Penilaian : 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja Pegawai

NILAI PRESTASI KERJA PNS

Pejabat Penilai,

DIAN ROESDIANA, ST, MM

NIP.19770522 200801 2 026
PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PNS YANG DINILAI

Nama : LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE

NIP : 19770311 200012 2 001

Pangkat/Gol Ruang : PENATA III/C

Jabatan : Operator Data Entry

Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

NILAI

85.89

79.60

83.37

Bangkalan 30 Juni 2021

PNS yang Dinilai,

LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE

NIP.19770311 200012 2 001
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT
NAMA JABATAN Rencana Kinerja 1 Rencana Kinerja 2 Rencana Kinerja 3 Rencana Kinerja 4
Kasubag. Penerimaan dan Kasubag. Penerimaan dan Kasubag. Penerimaan dan Pendapatan Kasubag. Penerimaan dan
Pendapatan Pendapatan Pendapatan

Melakukan analisa, evaluasi dan Melakukan pengumpulan data dan Melakukan penyiapan bahan
Kasubag. Penerimaan dan pelaporan atas kegiatan di bidang informasi serta penyelesaian permasalahan Melakukan Penyusunan dan rencana kegiatan penyusunan Pedoman dan Petunjuk
1 DIAN ROESDIANA,ST,MM Penerimaan dan Pendapatan di bidang Penerimaan dan Pendapatan
Pendapatan Sub Bagian Penerimaan dan Pendapatan Teknis di Bidang Penerimaan dan
Pendapatan

1 LAILI IMAMI RAHMAWATI,SE ; TOTOK

SUDRAJAT,S Sos: SITI
MARYATI, SH ; DWI
KURNIATIE,SE; MUTMAINAH,SE;
ANAS THORIQ;
TAUFIK HIDAYAT;
RISKI ARISANDI,SE; HOIRUL
AMIN; DEVI
DHAMAYANTI S,A.md.Keb ; DIAN Operator Data Entry
PRAVITA SARI,S.Tr.Keb
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT
NAMA JABATAN Rencana Kinerja 1 Kabag. Keuangan & Rencana Kinerja 2 Kabag. Keuangan & Rencana Kinerja 3 Kabag. Keuangan Rencana Kinerja 4 Kabag. Keuangan & Akuntansi Rencana Kinerja 5 Kabag. Keuangan &
Akuntansi Akuntansi & Akuntansi Akuntansi

Penyediaan Gaji dan Tunjangan ASN Pelaksanaan Penatausahaan dan Pengujian /verifikasi Pengelolaan dan Penyiapan bahan Tanggapan Koordinasi dan penyusunan laporan keuangan bulanan, triwulanan, semesteran Koordinasi dan penyusunan laporan keuangan Akhir
HUSNUL KHOTIMAH, S.Si.MSc.Apt Keuangan SKPD pemeriksaan SKPD tahun SKPD
1 Ka Bag Keuangan & Akuntansi

INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME

Kasubag. Penerimaan Terlaksananya pengumpulan data dan informasi serta

Terlaksananya analisa, evaluasi dan pelaporan atas kegiatan di bidang penerimaan
1 DIAN ROESDIANA,ST,MM Pendapatan dam pendapatan
penyelesaian permasalahan di bidang penerimaan dan
pendapatan
 Rencana Kinerja 6 Kabag. Keuangan & Akuntansi Rencana Kinerja 7 Kabag. Keuangan &
Akuntansi

Pelayanan dan Penunjang BLUD Direktif

INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME

Terlaksananya penyiapan bahan penyusunan Pedoman

Terlaksananya penyusunan dan rencana kegiatan Sub Terlaksananya Pelaksanaan kegiatan di Bidang Terlaksananya pemantauan kegiatan di Bidang Penerimaan dan
dan Petunjuk Teknis di Bidang Penerimaan dan
bagian Penerimaan dan Pendapatan Penerimaan dan Pendapatan Pendapatan
Pendapatan
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL

UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan Periode Penilaian : 01 Juli sd 31 Desember 2021
PEGAWAI YANG DINILAI PE

Nama : LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE Nama

NIP : 19770311 200012 2 001 NIP
Pangkat/Gol. Ruang : PENATA III/C Pangkat/Gol. Ruang

Jabatan : Operator Data Entry Jabatan

Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Unit Kerja
Bangkalan

NO. RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK

(1) (2) (3) (4)

A. KINERJA UTAMA
1. Melakukan Pelaksanaan kegiatan di Bidang Penerimaan dan Terlaksananya Pengkroscek an dan pencetakan kwitansi Pasien
Pendapatan Rawat Jalan, Rawat Inap dan dana Masuk di SIM RS Kuantitas

Kualitas
Waktu
Terlaksananya penghitungan dan Penyetoran hasil pembayaran
pasien ke Bendahara loket Kuantitas

Kualitas

Waktu
Terlaksananya Pencetakan tagihan rawat Inap untuk pasien
Asuransi Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
Terlaksananya Perekapan Penyetoran pendapatan
Kualitas

Waktu

B. KINERJA TAMBAHAN

Bangk
Pegawai yang Dinilai, Pejab

LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE DIAN RO

NIP.19770311 200012 2 001 NIP.1977
 01 Juli sd 31 Desember 2021
PEJABAT PENILAI KINERJA

: DIAN ROESDIANA, ST, MM

: 19770522 200801 2 026
ang : Pembina Tk.I IV/ a

: Analis Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara Ahli Muda

: UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET SATUAN

(5) (6) (7)

Jumlah kwitansi yang dicetak 5280 lembar

Tingkat Keberhasilan 100% Prosentasi

Ketepatan waktu 6 bulan

Jumlah Kegiatan telah dilaksanakan 1440 Kegiatan

Tingkat Ketepatan Penghitungan 100% Prosentasi

Ketepatan waktu 6 Bulan

Jumlah Kegiatan Pencetakan Tagihan 1320 lembar

Tingkat ketepatan Pencetakan 100% Prosentasi

ketepatan waktu 6 Bulan

Jumlah Kegiatan Perekapan Setoran
pendapatan 330 lembar

Tingkat ketepatan Perekapan 100% Prosentasi

Ketepatan waktu 6 Bulan

Bangkalan , 01 Juli 2021

Pejabat Penilai Kinerja

DIAN ROESDIANA, ST, MM

NIP.19770522 200801 2 026
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE Nama : DIAN ROESDIANA, ST, MM

NIP : 19770311 200012 2 001 NIP : 19770522 200801 2 026
Pangkat/Gol Ruang : PENATA III/C Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk.I IV/ a
Jabatan : Operator Data Entry Jabatan : Analis Anggaran dan Pendapata
Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami R

RENCANA KINERJA ATASAN TARGET

NO LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (BAIK) REALISASI KONDISI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan Pelaksanaan kegiatan di Terlaksananya Pengkroscek an dan
Bidang Penerimaan dan Pendapatan pencetakan kwitansi Pasien Rawat KUANTITAS Jumlah kwitansi yang dicetak 5,280 5000 NORMAL
Jalan, Rawat Inap dan dana Masuk
di SIM RS KUALITAS Tingkat Keberhasilan 100% 96% NORMAL
Ketepatan waktu
WAKTU 6 6 NORMAL

2 0 Terlaksananya penghitungan dan Jumlah Kegiatan telah dilaksanakan

Penyetoran hasil pembayaran KUANTITAS 1440 1400 NORMAL
pasien ke Bendahara loket
Tingkat Ketepatan Penghitungan
KUALITAS 100% 95% NORMAL

Ketepatan waktu
WAKTU 6 6 NORMAL

3 0 Terlaksananya Pencetakan Jumlah Kegiatan Pencetakan Tagihan

tagihan rawat Inap untuk pasien KUANTITAS 6 6 NORMAL
Asuransi
Tingkat ketepatan Pencetakan
KUALITAS 100% 95% NORMAL

ketepatan waktu
WAKTU 6 6 NORMAL

4 0 Terlaksananya Perekapan Jumlah Kegiatan Perekapan Setoran

Penyetoran pendapatan KUANTITAS pendapatan 330 300 NORMAL

Tingkat ketepatan Perekapan

KUALITAS 100% 99% NORMAL

Ketepatan waktu
WAKTU 6 6 NORMAL

B. KINERJA TAMBAHAN

Nilai Akhir SKP

Keterangan Pejabat Penilai (Opsional)

18
SKP PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

: DIAN ROESDIANA, ST, MM

: 19770522 200801 2 026
: Pembina Tk.I IV/ a
: Analis Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara Ahli Muda
: UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

CAPAIAN RENCANA KINERJA

KATEGORI Metode Nilai
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI Cascasding Tertimbang
KATEGORI NILAI CAPAIAN
CAPAIAN IKI IKI

(8) (9) (10) (11) (12)

5280% Sangat Baik 16

96% Cukup 8 Baik Baik 100 DIRECT 100.00

100% Baik 13

1400% Sangat Baik 16

95% Cukup 8 Baik Baik 100 DIRECT 100.00

100% Baik 13

100% Baik 13

95% Cukup 8 Baik Baik 100 DIRECT 100.00

100% Baik 13

300% Sangat Baik 16

99% Cukup 8 Baik Baik 100 DIRECT 100.00

100% Baik 13

97.78

97.78

19
 CAPAIAN RENCANA KINERJA
KATEGORI Metode Nilai
CAPAIAN IKI CAPAIAN IKI Cascasding Tertimbang
KATEGORI NILAI CAPAIAN
CAPAIAN IKI IKI

(8) (9) (10) (11) (12)

Bangkalan , 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

DIAN ROESDIANA, ST, MM

NIP.19770522 200801 2 026

20
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PE

Nama : LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE Nama

NIP : 19770311 200012 2 001 NIP
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA III/C Pangkat/Gol.Ruang

Jabatan : Operator Data Entry Jabatan

Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan Unit Kerja

NO ASPEK PERILAKU N

1 Orientasi Pelayanan 9
2 Inisiatif Kerja 9
3 Komitmen 9
4 Kerjasama 9
5 Kepemimpinan

Nilai Akhir 9

Bangkalan , 31
Pejabat P

DIAN ROES
NIP.1977052
LAIAN PERILAKU KERJA

PEJABAT PENILAI KINERJA

: DIAN ROESDIANA, ST, MM

: 19770522 200801 2 026
: Pembina Tk.I IV/ a
: Analis Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara
Ahli Muda
: UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

NILAI

95.00
95.00
96.00
97.00

95.75

Bangkalan , 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

DIAN ROESDIANA, ST, MM

NIP.19770522 200801 2 026
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE

NIP : 19770311 200012 2 001

Pangkat/Gol Ruang : PENATA III/C
Jabatan : Operator Data Entry
Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
Tanggal Penilaian : 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)

b. Perilaku Kerja Pegawai

NILAI KINERJA PNS

c. Ide Baru

NILAI AKHIR

Pegawai yang Dinilai,

LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE

NIP.19770311 200012 2 001
RJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : DIAN ROESDIANA, ST, MM

NIP : 19770522 200801 2 026
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk.I IV/ a
Jabatan : Analis Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara
Ahli Muda
Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

NILAI

97.78

95.75

97.17

0.00

97.17

Bangkalan , 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

DIAN ROESDIANA, ST, MM

NIP.19770522 200801 2 026
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama : LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE

NIP : 19770311 200012 2 001

Pangkat/Gol Ruang : PENATA III/C

Jabatan : Operator Data Entry

Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

Tanggal Integrasi Penilaian : 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE

Januari - Juni

Juli - Desember

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021

PREDIKAT

Pegawai yang Dinilai,

LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE

NIP.19770311 200012 2 001
PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : DIAN ROESDIANA, ST, MM

NIP : 19770522 200801 2 026
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk.I IV/ a
: Analis Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara
Jabatan
Ahli Muda

Unit Kerja : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan

HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

NILAI KINERJA PNS

83.37

97.17

90.27

(Baik)

Bangkalan , 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

DIAN ROESDIANA, ST, MM

NIP.19770522 200801 2 026
FORM LAMPIRAN SKP JF (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Ladi, S.Sos.,M.M.
NIP 19651008 198712 1 001
PANGKAT/GOL Penata Tk.I / III.d
JABATAN Auditor Kepegawaian Muda
UNIT KERJA Kantor Regional II BKN Surabaya
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT
(1) (2) (3)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Pengkroscek an dan Menganalisis dokumen dalam perencanaan audit
pencetakan kwitansi Pasien Rawat pengawasan Manajemen ASN
Jalan, Rawat Inap dan dana Masuk di
SIM RS Menganalisis dokumen dalam perencanaan audit
Pengendalian Manajemen ASN
Menganalisis dokumen dalam perencanaan audit
investigasi Manajemen ASN
2 Terlaksananya penghitungan dan Melaksanakan asistensi dan konsultasi audit
Penyetoran hasil pembayaran pasien pengawasan Manajemen ASN
ke Bendahara loket
Memverifikasi bahan asistensi/konsultasi penjaminan
mutu hasil audit manajemen ASN

3 Terlaksananya Kegiatan dalam Rangka

Reformasi Birokrasi pada Area Melaksanakan Pengukuran Penilaian Penyelenggaraan
Perubahan Pengawasan Internal sesuai NSPK Manajemen ASN
SOP

4 Tersedianya bahan Fasilitasi

Pengembangan Kepegawian dan Melaksanakan Pengukuran Penilaian Penyelenggaraan
Asessment Center NSPK Manajemen ASN

5 Terlaksananya pemeriksaan penetapan

data kepegawaian
(NPKP,PWK,PMK,KARPEG,KARIS,KA Memimpin pelaksanaan audit pengawasan Manajemen
RSU) dan Penetapan NP Pensiun PNS ASN
beserta Janda/Dudanya.

Mereviu konsep laporan ekspose audit pengawasan

manajemen ASN

Menganalisis dokumen dalam evaluasi audit

Pengawasan Manajemen ASN

Menyusun konsep rancangan tindak lanjut hasil

pengawasan di Instansi Pemerintah

Memimpin pelaksanaan pemantauan, reviu,

pendampingan terhadap entitas yang diperiksa

Menganalisis data dan fakta sebagai bahan

pelaksanaan klarifikasi terhadap instansi terkait
rekomendasi atau tindak lanjut hasil audit pengawasan
manajemen ASN
 Menganalisis dokumen dalam evaluasi audit
pengendalian Manajemen ASN

Melaksanakan pemanfaatan hasil audit manajemen

ASN/ Penjaminan mutu audit manajemen ASN

Menyusun laporan hasil audit manajemen ASN/

Penjaminan mutu audit manajemen ASN

Menganalisis proses audit pemanfaatan/ Penjaminan

mutu manajemen ASN

Menyusun instrumen pengendalian penjaminan mutu

hasil audit manajemen ASN

Menyusun panduan/pedoman pelaksanaan audit sistem

manajemen ASN
6 Terlaksananya Pengawasan dan
Pengendalian internal dan eksternal Memimpin pelaksanaan audit pengawasan Manajemen
sesuai NSPK ASN

Mereviu konsep laporan ekspose audit pengawasan

manajemen ASN

Menganalisis dokumen dalam evaluasi audit

Pengawasan Manajemen ASN

Menyusun konsep rancangan tindak lanjut hasil

pengawasan di Instansi Pemerintah

Memimpin pelaksanaan pemantauan, reviu,

pendampingan terhadap entitas yang diperiksa

Menganalisis data dan fakta sebagai bahan

pelaksanaan klarifikasi terhadap instansi terkait
rekomendasi atau tindak lanjut hasil audit pengawasan
manajemen ASN

Melakukan penelusuran data dalam pelaksanaan audit

investigasi Manajemen ASN

Memimpin pelaksanaan audit investigasi Manajemen

ASN

Mereviu konsep laporan ekspose audit investigasi

Manajemen ASN

Menganalisis dokumen dalam evaluasi audit investigasi

Manajemen ASN

Menganalisis dokumen dalam evaluasi audit

pengendalian Manajemen ASN
 Melaksanakan pemanfaatan hasil audit manajemen
ASN/ Penjaminan mutu audit manajemen ASN

Menyusun laporan hasil audit manajemen ASN/

Penjaminan mutu audit manajemen ASN

Menganalisis proses audit pemanfaatan/ Penjaminan

mutu manajemen ASN

Menyusun instrumen pengendalian penjaminan mutu

hasil audit manajemen ASN

Menyusun panduan/pedoman pelaksanaan audit sistem

manajemen ASN

7 Terlaksananya bimbingan teknis dan

pengukuran kepuasan pembinaan Melaksanakan asistensi dan konsultasi audit
manajemen ASN. pengawasan Manajemen ASN

Memverifikasi bahan asistensi/konsultasi penjaminan

mutu hasil audit manajemen ASN

JUMLAH : ASUMSI 4 JENIS AUDIT

Pegawai yang dinilai,

Ladi, S.Sos.,M.M.
NIP 19651005 198702 1 007
 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA Dra. NURCHASANAH, MM
NIP 19641003 198712 2 001
PANGKAT/GOL PEMBINA TINGKAT I - IV/b
JABATAN Kepala Bidang Pengembangan dan Supervisi Kepegawaian
UNIT KERJA Kantor Regional II BKN Surabaya
OUTPUT AK
(4) (5)

Hasil analisis dokumen 0,360

Hasil analisis dokumen 0,360

Hasil analisis dokumen 0.240

Laporan hasil asistensi dan konsultasi mengenai praktik manajemen

0,320
ASN

Laporan asistensi/konsultasi penjaminan mutu hasil audit manajemen

0,220
ASN

Laporan Pengukuran Penilaian Penyelenggaraan Manajemen ASN 0,180

Laporan Pengukuran Penilaian Penyelenggaraan Manajemen ASN 0,180

Laporan hasil audit manajemen ASN 0,540

Reviu konsep laporan ekspose audit pengawasan Manajemen ASN 0,180

Laporan hasil analisis evaluasi audit pengawasan manajemen ASN 0,480

Konsep rancangan tindak lanjut 0,200

Laporan pemantauan, reviu, pendampingan 0,480

Laporan hasil verifikasi 0,320

Laporan hasil analisis evaluasi audit pengendalian manajemen ASN 0,440

Laporan pemanfaatan hasil audit manajemen ASN/ Penjaminan mutu

0,160
audit manajemen ASN

Laporan hasil audit manajemen ASN/ Penjaminan mutu audit

0,140
manajemen ASN

Laporan analisis proses audit pemanfaatan/ Penjaminan mutu

0,420
manajemen ASN

Instrumen pengendalian penjaminan mutu hasil audit manajemen

0,200
ASN

Pedoman/panduan pelaksanaan audit sistem manajemen ASN 0,160

Laporan hasil audit manajemen ASN 0,540

Reviu konsep laporan ekspose audit pengawasan Manajemen ASN 0,180

Laporan hasil analisis evaluasi audit pengawasan manajemen ASN 0,480

Konsep rancangan tindak lanjut 0,200

Laporan pemantauan, reviu, pendampingan 0,480

Laporan hasil verifikasi 0,320

Laporan hasil penelusuran audit investigasi Manajemen ASN 0,100

Laporan audit investigasi Manajemen ASN 0,300

Reviu konsep laporan ekspose audit investigasi Manajemen ASN 0,200

Laporan hasil analisis evaluasi audit investigasi Manajemen ASN 0,420

Laporan hasil analisis evaluasi audit pengendalian manajemen ASN 0,440

Laporan pemanfaatan hasil audit manajemen ASN/ Penjaminan mutu
0,160
audit manajemen ASN

Laporan hasil audit manajemen ASN/ Penjaminan mutu audit

0,140
manajemen ASN

Laporan analisis proses audit pemanfaatan/ Penjaminan mutu

0,420
manajemen ASN

Instrumen pengendalian penjaminan mutu hasil audit manajemen

0,200
ASN

Pedoman/panduan pelaksanaan audit sistem manajemen ASN 0,160

Laporan hasil asistensi dan konsultasi mengenai praktik manajemen

0,320
ASN

Laporan asistensi/konsultasi penjaminan mutu hasil audit manajemen

0,220
ASN

43.44

Surabaya,1 Juli 2021

Pejabat Penilai,

Dra. NURCHASANAH, MM
NIP. 19720710 199803 1 010
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE
NIP : 19770311 200012 2 001
PANGKAT/GOL RUANG : PENATA III/C
JABATAN : Operator Data Entry
UNIT KERJA : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
2
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : DIAN ROESDIANA, ST, MM
NIP : 19770522 200801 2 026
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina Tk.I IV/ a
Analis Anggaran dan Pendapatan Belanja Negara
JABATAN :
Ahli Muda
UNIT KERJA : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
3
ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : HUSNUL KHOTIMAH, S.Si.MSc.Apt
NIP : 19770730 200212 2 005
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina TK I IV/b
JABATAN : Ka Bag Keuangan & Akuntansi
UNIT KERJA : UOBK RSUD Syarifah Ambami Rato Ebu Bangkalan
4
PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 90.57
NILAI PERILAKU KERJA : 87.68
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 89.52
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 89.52
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH (BAGI
:
PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN :

6 REKOMENDASI :

7 KEBERATAN :

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN :

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA :

Bangkalan, 31 Desember 2021 Bangkalan, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

LAILI IMAMI RAHMAWATI, SE DIAN ROESDIANA, ST, MM

NIP.19770311 200012 2 001 NIP.19770522 200801 2 026

Bangkalan, 14 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

HUSNUL KHOTIMAH, S.SI.MSC.APT

NIP.19770730 200212 2 005