Created by BKD KOTA BIMA @2014

MENU SASARAN
KERJA
PEGAWAI NEGERI
SIPIL
1. DATA SASARAN KERJA
PEGAWAI
2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN
SKP
5. BUKU
6. CATATAN
PENILAIAN PERILAKU
PRESTASI
KERJA PNS
KERJA PNS

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA BIMA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : RIA SARASWATI, Amd. Kep
b. NIP : 19800528 200501 2 016
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda Tk I/
d. Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja : Kantor Dinas Kesehatan Kota Bima
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. H. Fathurrahman
b. NRP : 19770319 200501 1 007
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK. I /
d. Jabatan : Kepala PKM Rsanae Timur
e. Unit Kerja : Kantor Dinas Kesehatan Kota Bima
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Drs. H.AZHARI
b. NIP : 19631231 199103 1 181
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK. I /
d. Jabatan : Assisten Administrasi Umum
e. Unit Kerja : Sekretariat Daerah
ERJA PEGAWAI

INILAI
WATI, Amd. Kep
200501 2 016
IIIb
laksana Lanjutan
as Kesehatan Kota Bima
PENILAI
urrahman
200501 1 007
Ivb
M Rsanae Timur
as Kesehatan Kota Bima
BAT PENILAI
ARI
199103 1 181
IVb
dministrasi Umum
t Daerah
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari - 31 Desember 2014

Nama Pegawai : RIA SARASWATI, Amd. Kep

NIP : 19800528 200501 2 016
Pangkat / Golon : Penata Muda Tk I / IIIb
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Kantor Dinas Kesehatan Kota Bima

KANTOR DINAS KESEHATAN KOTA BIMA

TAHUN 2014
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO
1 Nama dr. H. Fathurrahman 1
2 NIP 19770319 200501 1 007 2
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina TK. I / Ivb 3
4 Jabatan Kepala PKM Rsanae Timur 4
5 Unit Kerja Kantor Dinas Kesehatan Kota Bima 5

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian pada kelompok ### 8.5

Melaksanakan analisis data untuk merumuskan data keperawatan analisa

2 0.001 0.15
sederhana pada individu

3 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan data keperawatan analisa sed 0.01 3.35

4 Merencanakan Tindakan keperawatan pada keluarga 0 0.3

5 Melaksanakan tindakan keperawatan pada keluarga kategori I 0 0.12

6 Melaksanakan tindakan keperawatan pada keluarga kategori II 0 0.26

7 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0 0.85

8 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada individu 0.01 2.05

9 Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada keluarga 0 0.33

10 0

Pejabat Penilai,

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200501 1 007

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama RIA SARASWATI, Amd. Kep
NIP 19800528 200501 2 016
Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk I / IIIb
Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja Kantor Dinas Kesehatan Kota Bima
TARGET
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

850 Kelompok 100 12 bln -

150 Dokumen 100 12 bln -

670 Dokumen 100 12 bln -

150 Dokumen 100 12 bln -

120 Tindakan 100 12 bln -

130 Tindakan 100 12 bln -

850 Kelompok 100 12 bln -

205 Dokumen 100 12 bln -

110 Dokumen 100 12 bln -

0 Dokumen 100 12 bln -

Kota Bima, 2 Januari 2014

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RIA SARASWATI, Amd. Kep

NIP. 19800528 200501 2 016
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

2 Januari - 31 Desember 2014
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6 7
Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian
1 8.5 850 Kelompok 100 12 bln -
pada kelompok
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan data
2 0.15 150 Dokumen 100 12 bln -
keperawatan analisa sederhana pada individu
Melaksanakan analisis data untuk merumuskan data
3 3.35 670 Dokumen 100 12 bln -
keperawatan analisa sederhana pada keluarga
4 Merencanakan Tindakan keperawatan pada keluarga 0.3 150 Dokumen 100 12 bln -
Melaksanakan tindakan keperawatan pada keluarga
5 0.12 120 Tindakan 100 12 bln -
kategori I
Melaksanakan tindakan keperawatan pada keluarga
6 0.26 130 Tindakan 100 12 bln -
kategori II
7 Melakukan penyuluhan kepada kelompok 0.85 850 Kelompok 100 12 bln -
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
8 2.05 205 Dokumen 100 12 bln -
individu
Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada
9 0.33 110 Dokumen 100 12 bln -
keluarga
10 0 0 Dokumen 100 12 bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

 CAPAIAN SASARAN KERJA
GAWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
PENGHITUNG
AK Kual/ AN
CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu SKP
8 9 10 11 12 13 14
8.06 806 Kelompok 80 12 bln - 250.82 83.61
0.075 75 Dokumen 80 12 bln - #VALUE! #VALUE!
3.25 650 Dokumen 80 12 bln - #VALUE! #VALUE!

0.206 103 Dokumen 80 12 bln - #VALUE! #VALUE!

0.069 69 Tindakan 80 12 bln - #VALUE! #VALUE!

0.2 100 Tindakan 80 12 bln - #VALUE! #VALUE!

0.827 827 Kelompok 80 12 bln - #VALUE! #VALUE!

2.03 203 Dokumen 80 12 bln - #VALUE! #VALUE!

0.315 105 Dokumen 80 12 bln - #VALUE! #VALUE!

0 0 Dokumen 80 12 bln - #DIV/0! #DIV/0!

79.29
i Capaian SKP
(Baik)

31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

dr. H. Fathurrahman
NIP. 19770319 200501 1 007
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : RIA SARASWATI, Amd. Kep

NIP : 19800528 200501 2 016

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian
Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 2 Januari s.d Penilaian SKP sampai dengan aDesember 2014 =

31
Desember 79.29 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah
2014
sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 85.00 (Baik) Kepala PKM Rsanae Timur

Kantor Dinas Kesehatan Kota
Integritas = 85.00 (Baik) Bima
Komitmen = 85.00 (Baik)

Disiplin = 85.00 (Baik)

Kerjasama = 85.00 (Baik) dr. H. Fathurrahman

Kepemimpinan = NIP. 19770319 200501 1 007
Jumlah = 425

Nilai Rata-rata = 85.00 (Baik)

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KER

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA BIMA

9. DIBUAT TANGGAL, 1. YANG DINILAI

PEJABAT PENILAI a. NAMA

b. NIP

dr. H. Fathurrahman c. Pangkat, golongan ruang

NIP. 19770319 200501 1 007 d. Jabatan/Pekerjaan
10. DITERIMA TANGGAL, e. Unit Organisasi

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG 2. PEJABAT PENILAI

DINILAI, a. NAMA

b. NIP
c. Pangkat, golongan ruang

RIA SARASWATI, Amd. Kep d. Jabatan/Pekerjaan

NIP. 19800528 200501 2 016 e. Unit Organisasi
11. DITERIMA TANGGAL, 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI a. NAMA

b. NIP
 c. Pangkat, golongan ruang

Drs. H.AZHARI d. Jabatan/Pekerjaan

NIP. 19631231 199103 1 181 e. Unit Organisasi

RAHAS IA RAHAS IA
4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 79.29 X 60% 47.57

1. Orientasi Pelayanan 85.00 (Baik)

2. Integritas 85.00 (Baik)

3. Komitmen 85.00 (Baik)

4 Disiplin 85.00 (Baik)

Perilaku 5. Kerjasama 85.00 (Baik)
b.
Kerja
6. Kepemimpinan 0.00

Jumlah 425.00

Nilai Rata-rata 85.00 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 85.00 X 40% 34.00

81.57
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS
Nilai Prestasi Kerja
(Baik) KEBERATAN

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)
 Tanggal ...........................................

RAHAS IA RAHAS IA
AIAN PRESTASI KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

2 Januari - 31 Desember
2014

RIA SARASWATI, Amd. Kep

19800528 200501 2 016

uang Penata Muda Tk I / IIIb

Perawat Pelaksana Lanjutan
Kantor Dinas Kesehatan Kota B

dr. H. Fathurrahman

19770319 200501 1 007

uang Pembina TK. I / Ivb
Kepala PKM Rsanae Timur

Kantor Dinas Kesehatan Kota B

Drs. H.AZHARI
19631231 199103 1 181
uang Pembina TK. I / IVb
Assisten Administrasi Umum

Sekretariat Daerah

RAHAS IA
I ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

T PENILAI ATAS
 Tanggal ...........................................

RAHAS IA
BACK
TO
MENU
UTAM
A
.........................
.........................