FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.Syukri Soamole 1 Nama Haryantono Embisa, A.Md. RMIK
2 NIP 19860119 201101 1 002 2 NIP 19950816 202012 1 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina,IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, / II c
4 Jabatan Kepala Seksi Pelayanan 4 Jabatan Perekam Medik Pelaksana
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Weda 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Weda
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat jalan 0.006 3.54 590 Pasien 100 6 bln -

2 Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan 0.006 3.48 580 Pasien 100 6 bln -
Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat inap dan
3 0.007 3.85 550 Pasien 100 6 bln -
menginformasikan keruang perawatan
Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam medis rawat inap ke petugas Rekam
4 0.006 1.50 250 Pasien 100 6 bln -
Medis bagian penyimpanan.
5 Membuat, menyimpan dan memutakhirkan kartu kendali. 0.006 3.48 580 Kartu 100 6 bln -
6 Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. 0.006 3.30 550 Buku 100 6 bln -
7 Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan 0.006 3.30 550 Kartu 100 6 bln -

8 Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan 0.006 3.42 570 Kartu 100 6 bln -

Weda, 02 Januari 2021

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr.Syukri Soamole Haryantono Embisa, A.Md. RMIK

Nip. 19860119 201101 1 002 Nip.19950816 202012 1 001

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat
1 jalan 3.54 590 Pasien 100 6 bln - 3.30 550 Pasien 81 6 bln - 250.22

2 Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan 3.48 580 Pasien 100 6 bln - 3.18 530 Pasien 81 6 bln - 248.38
Melakukan wawancara untuk mengisi identitas pribadi data sosial pasien rawat
3 inap dan menginformasikan keruang perawatan 3.85 550 Pasien 100 6 bln - 3.64 520 Pasien 81 6 bln - 251.55

Menyiapkan rekam medis rawat inap serta meminta rekam medis rawat inap ke
4 petugas Rekam Medis bagian penyimpanan. 1.50 250 Pasien 100 6 bln - 0.75 125 Pasien 81 6 bln - 207.00

5 Membuat, menyimpan dan memutakhirkan kartu kendali. 3.48 580 Kartu 100 6 bln - 3.30 550 Kartu 81 6 bln - 251.83

6 Mengisi buku registrasi pendaftaran pasien rawat jalan. 3.30 550 Buku 100 6 bln - 3.30 550 Buku 81 6 bln - 257.00

7 Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan 3.30 550 Kartu 100 6 bln - 3.36 560 Kartu 81 6 bln - 258.82
Membuat dan memutakhirkan kartu indeks utama pasien rawat jalan
8 3.42 570 Kartu 100 6 bln 0 3.30 550 Kartu 81 6 bln - 253.49

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

(tugas tambahan)
1
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Weda, 30 Juni 2021

Pejabat penilai

dr.Syukri Soamole
Nip.19860119 201101 1 002
 NILAI CAPAIAN
SKP

14

83.41

82.79

83.85

69.00

83.94

85.67

86.27

63.37

79.79
(Baik)

0 Juni 2021
at penilai

ri Soamole
9 201101 1 002
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
79.79 x 60% 47.87

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 80 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 400

8. Nilai rata – rata 80.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.00 x 40% 32.00

79.87

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD WEDA BULAN : Januari s/d 30 Juni 2021
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Haryantono Embisa, A.Md. RMIK

9. DIBUAT TANGGAL, 01 Juli 2021 b.      N I P 19950816 202012 1 001

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, / II c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perekam Medik Pelaksana

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Weda

dr.Syukri Soamole
19860119 201101 1 002 2.
PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 02 Juli 2021 a.      N a m a dr.Syukri Soamole

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19860119 201101 1 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina,IV/a

d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Pelayanan

Haryantono Embisa, A.Md. RMIK
19950816 202012 1 001 e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Weda

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11. DITERIMA TANGGAL, 05 Juli 2021
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. Selvia D. Denggo, M. Kes,.Sp.PK

b.      N I P 19710204 200212 2 005

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda, IV/c

dr. Selvia D. Denggo, M. Kes,.Sp.PK
19710204 200212 2 005
d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Weda