I.

Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Maluku Utara

dr. Idhar Sidi Umar, M.Kes

NIP. 19650508 199509 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :
ATASAN LANGSUNG ATASAN LANGSUNG

TTD CAP BASAH TTD CAP BASAH

NAMA NAMA
NIP. NIP.
III. Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : tersebut diatas benar atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Program Pelayanan Kesehatan & JKN Program Pelayanan Kesehatan & JKN

dr. Andi Sakurawati, M.M.Kes dr. Andi Sakurawati, M.M.Kes

NIP. 19710317 200112 2 004 NIP. 19710317 200112 2 004
VI CATATAN LAIN-LAIN
VII Perhatian
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat tiba serta bendaharawan berdasarkan peraturan keuangan negara. Apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, bertanggung jawab kelalaian dan ke alpaannya.