FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns. BISMAR, S. Kep 1 Nama BASYARIAH, AMKG
2 NIP 19740429 199403 1 003 2 NIP 19690602 198903 2 004
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I, III/d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan Ka Bidang Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh 5 Unit Kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
ANGKA TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KREDIT KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 0.0074 9.3240 1260 pasien 100 12 bln -

Melakukan pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat rujukan
2 Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat rujukan 0.0064 5.9520 930 pasien 100 12 bln -

3 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat rujukan 0.0071 5.3250 750 pasien 100 12 bln -

4 0.0054 6.8040 1260 pasien 100 12 bln -

Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut komunikasi terapeutik
5 Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar 0.0062 5.5800 900 pasien 100 12 bln -
6 Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut melakukan suction 0.0096 8.7840 915 pasien 100 12 bln -
7 Pelaksanaan tindakan kolaboratif transfering alat dan abahan medik gigi dasar 0.0072 6.7320 935 pasien 100 12 bln -

JUMLAH ANGKA KREDIT 48.5010

Payakumbuh, 2 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. BISMAR, S. Kep BASYARIAH, AMKG

19740429 199403 1 003 19690602 198903 2 004

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s/d 31 Desember 2019
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Melakukan pemeriksaan subjektif pada pasien di pelayanan tingkat rujukan

1 9.3240 1260 pasien 100 12 bln - 9.3240 1260 pasien 91 12

2 Melakukan pemeriksaan vital sign pada pasien di pelayanan tingkat rujukan 5.9520 930 pasien 100 12 bln - 5.9520 930 pasien 90 12

3 Melakukan pemeriksaan objektif pada pasien di pelayanan tingkat rujukan 5.3250 750 pasien 100 12 bln - 5.3250 750 pasien 90 12
Melaksanakan implementasi asuhan keperawatan gigi dan mulut komunikasi terapeutik
4 6.8040 1260 pasien 100 12 bln - 6.8040 1260 pasien 91 12

Melakukan manipulasi bahan pada kasus medik gigi dasar

5 5.5800 900 pasien 100 12 bln - 5.5800 900 pasien 90 12

6 Pelaksanaan tindakan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut melakukan suction 8.7840 915 pasien 100 12 bln - 8.7840 915 pasien 89 12

7 Pelaksanaan tindakan kolaboratif transfering alat dan abahan medik gigi dasar 6.7320 935 pasien 100 12 bln - 6.7320 935 pasien 90 12

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Payakumbuh
Peja

Ns.Bi
1974042
EALISASI NILAI
PENGHITUN
GAN CAPAIAN
Waktu Biaya
SKP persen waktu persen biaya kuantitas
11 12 13 14

bln - 267.00 89.00 1 89 0 #VALUE! 100

bln - 266.00 88.67 1 88.666666667 0 #VALUE! 100

bln - 266.00 88.67 1.00 1.00 1 1 88.666666667 0 #VALUE! 100

bln - 267.00 89.00 1 89 0 #VALUE! 100

bln - 266.00 88.67 1 88.666666667 0 #VALUE! 100

bln - 265.00 88.33 1 88.333333333 0 #VALUE! 100
bln - 266.00 88.67 1 88.666666667 0 #VALUE! 100

#REF!

85.60 7
(Baik)

Payakumbuh, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

Ns.Bismar,S.Kep
19740429 199403 1 003
kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

91 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 267 0.0000

90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000

90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000

91 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 267 0.0000

90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000

89 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 265 0.0000

90 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 266 0.0000

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-1
 #VALUE! 267 267
267
#VALUE! 266 266 266
#VALUE! 266 266 266

#VALUE! 267 267

267
#VALUE! 266 266
266
#VALUE! 265 265 265
#VALUE! 266 266 266

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
85.60 x 60% 51.16

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 79 (Baik)

3. Komitmen 79 (Baik)

4. Disiplin 79 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 80 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 397

8. Nilai rata – rata 79.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 79.40 x 40% 31.76

83.12

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD DR ADNAAN WD PAYAKUMBUH BULAN : Januari s/d Desember 2019
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a BASYARIAH, AMKG

b.      N I P 19690602 198903 2 004

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata, III/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

Ns.Bismar,S.Kep
19740429 199403 1 003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Ns.Bismar,S.Kep
10. DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19740429 199403 1 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata /III.c

d.      Jabatan/Pekerjaan Ka Bidang Pelayanan Keperawatan

BASYARIAH, AMKG
19690602 198903 2 004
e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 31 Desember 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. Hj. YANTI,MPH

b.      N I P 19691018200003 2003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / IV a 01 Oktober 2012

dr. Hj. YANTI,MPH
19691018200003 2003
d.      Jabatan/Pekerjaan Direktur Pelayananan dan Penunjang

e.      Unit Organisasi RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Ns. Bismar, S.Kep 1 Nama YANI ADRIANI, AMD.RO
2 NIP 19740429 199403 1 003 2 NIP 19790912 200701 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I,III/ b
4 Jabatan Ka Bidang Pelayanan Keperawatan 4 Jabatan Refraksionis Optisien Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh 5 Unit Kerja RSUD Dr. Adnaan WD Payakumbuh
ANGKA TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KREDIT KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyiapkan ruangan, cahaya ruangan & alat dalam kondisi terkalibrasi sesuai standar 0.0010 1.8000 1800 Laporan 100 12 bln -
2 Menyusun rencana pemeriksaan refraksi 0.0010 1.8000 1800 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan pemeriksaan pendahuluan 0.0015 2.7000 1800 tindakan 100 12 bln -
4 Melakukan pemeriksaan refraksi objektif & subjektif monokuler kasus sederhana pada 0.0006 0.3600 600 tindakan 100 12 bln -
5 Melakukan pemeriksaan refraksi objektif & subjektif monokuler kasus komplek pada dew 0.0020 2.4000 1200 tindakan 100 12 bln -
6 Melakukan pemeriksaan binokuler pada kasus sederhana pada dewasa 0.0020 1.2000 600 tindakan 100 12 bln -
7 Melakukan pemeriksaan binokuler pada kasus komplek pada dewasa 0.0030 3.6000 1200 tindakan 100 12 bln -
8 Menerapkan ukuran koreksi anomali refraksi dan jenis terapi penglihatan 0.0009 0.5400 600 tindakan 100 12 bln -
9 Melakukan rujukan pada kelainan organik 0.0012 1.4400 1200 tindakan 100 12 bln -
10 Melakukan evaluasi pelayanan 0.0040 0.0480 12 kegiatan 100 12 bln -
11 Membuat catatan pemeriksaan / rekam refraksi optisi 0.0012 2.1600 1800 kegiatan 100 12 bln -

JUMLAH ANGKA KREDIT 18.0480

Payakumbuh, 3 Januari 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Ns. Bismar, S.Kep YANI ADRIANI, AMD.RO

19740429 199403 1 003 19790912 200701 2 006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu