FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO. I.PEJABAT PENILAI NO. II.PEGAWAI NEGERI SIPIL YAMG DINILAI
1 Nama Dr.Hj.Martina Mudjitaba 1 Nama Irma Suryani
2 NIP 196309051990032002 2 NIP 196610201989032006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Muda / IVc 3 Pangkat/ Penata Tk I / IIId
Gol.Ruang
4 Jabatan Plt.Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Gigi Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Ariodillah Kota Palembang 5 Unit Kerja Puskesmas Ariodillah Kota Palembang
NO TARGET
III.KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUANT/ KUAL/ WAKTU BIAYA
OUTPUT MUTU
1 Melaksanakan scalling supra gingival 1,68 240 Kuadran 100 12 bln -
2 Melakukan penambalan amalgam satu bidang 4,2 600 Gigi 100 12 bln -
3 Melakukan penambalan glassionomor satu bidang 4,2 600 Gigi 100 12 bln -
4 Melakukan pencabutan gigi pressistensi 3 600 Gigi 100 12 bln -
5 Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut 0,6 120 Paket 100 12 bln -
6 Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 1,44 120 Kali 100 12 bln -
7 Membuat catatan dan pelaporan kegiatan dan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 3,6 360 Laporan 100 12 bln -
mulut rawat jalan
8 Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 14,4 360 laporan 100 12 bln -
9 Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi kader 0,204 12 Rencana 100 12 bln -
10 Merencanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi perawat gigi 0,156 12 Rencana 100 12 bln -
11 Melaksanakan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0,72 12 Laporan 100 12 bln -
12 Melaksanakan pembimbingan bagi siswa Sekolah Perawat Gigi dan Akademi Kesehatan 0,3 60 Orang 100 12 bln -
Gigi
34,5
Palembang, 02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Plt.Kepala Puskesmas

Dr.Hj.Martina Mudjitaba Irma Suryani

196309051990032002 196610201989032006
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d 31 Desember 2019
TARGET TARGET Per Nilai
No I.Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ hitung Capaian
Kuant/Output Waktu Biaya Kuant/Output Waktu Biaya
Mutu Mutu an SKP
1 Melaksanakan scalling supra 1,68 240 Kuadran 100 12 bln - 1,302 186 90 12 bln - 243,50 81,17
gingival Kuadran
2 Melakukan penambalan 4,2 600 Gigi 100 12 bln - 3,171 453 Gigi 90 12 bln - 241,50 80,50
amalgam satu bidang
3 Melakukan penambalan 4,2 600 Gigi 100 12 bln - 3,171 453 Gigi 90 12 bln - 241,50 80,50
glassionomor satu bidang
4 Melakukan pencabutan gigi 3 600 Gigi 100 12 bln - 2,265 453 Gigi 90 12 bln - 241,50 80,50
pressistensi
5 Menilai hygiene petugas 0,6 120 Paket 100 12 bln - 0,48 96 Paket 90 12 bln - 246,00 82,00
kesehatan gigi dan mulut
6 Menguji pelayanan asuhan 1,44 120 Kali 100 12 bln - 1,152 96 Kali 90 12 bln - 246,00 82,00
kesehatan gigi dan mulut
7 Membuat catatan dan 3,6 360 Laporan 100 12 bln - 2,74 274 90 12 bln - 242,11 80,70
pelaporan kegiatan dan Laporan
pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat jalan
8 Melaksanakan evaluasi 14,4 360 laporan 100 12 bln - 10,96 274 90 12 bln - 242,11 80,70
kegiatan pelayanan asuhan laporan
kesehatan gigi dan mulut
9 Merencanakan pelatihan 0,204 12 Rencana 100 12 bln - 0,17 10 Rencana 90 12 bln - 249,33 83,11
pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut bagi kader
10 Merencanakan pelatihan 0,156 12 Rencana 100 12 bln - 0,13 10 Rencana 90 12 bln - 249,33 83,11
pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut bagi perawat
gigi
11 Melaksanakan pelatihan 0,72 12 Laporan 100 12 bln - 0,6 10 Laporan 90 12 bln - 249,33 83,11
pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
12 Melaksanakan pembimbingan 0,3 60 Orang 100 12 bln - 0,26 52 Orang 90 12 bln - 252,67 84,22
 bagi siswa Sekolah Perawat
Gigi dan Akademi Kesehatan
Gigi
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR
PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)
81,80
NILAI CAPAIAN SKP
(Baik)

Palembang, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai

Dr.Hj.Martina Mudjitaba
196309051990032002