Created by Bangpeg2013

MENU SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

2. COVER

3. FORMULIR SKP

4. PENGUKURAN CAPAIAN SKP

KANTOR REGIONAL IIIBADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : drg. ESTHER ROTIUR REGINA RIA HUTAGALUNG
b. NIP : 19831229 201502 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA Tk. I / IIIb
d. Jabatan : Dokter Gigi Pertama
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jawilan
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : H. YASMAN, SKM.
b. NIP : 19600206 198302 1 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : PENATA TK.I / III D
d. Jabatan : KEPALA PUSKESMAS
e. Unit Kerja : PUSKESMAS JAWILAN
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : dr. HJ. SRI NURHAYATI
b. NIP : 19591125 198802 2 001
c. Pangkat/Gol.Ruang : PEMBINA UTAMA MUDA / IV C
d. Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. SERANG
e. Unit Kerja : DINAS KESEHATAN KAB. SERANG
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 BACK
TO
MENU
UTAMA
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017

Nama Pegawai : drg. ESTHER ROTIUR REGINA RIA HUTAGALUNG

NIP : 19831229 201502 2 001
Pangkat Golongan Ruang : PENATA MUDA Tk. I / IIIb
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Jawilan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

TAHUN 2017
 BACK
TO
MENU
UTAMA
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama H. YASMAN, SKM. 1 Nama drg. ESTHER ROTIUR REGINA RIA HUTAGALUNG
2 NIP 19600206 198302 1 004 2 NIP 19831229 201502 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA TK.I / III D 3 Pangkat/Gol.RuangPENATA MUDA Tk. I / IIIb
4 Jabatan KEPALA PUSKESMAS 4 Jabatan Dokter Gigi Pertama
5 Unit Kerja PUSKESMAS JAWILAN 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Jawilan
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat 0.021 4.305 2050 pasien 100 12 bulan
pertama (0.021 persepuluh pasien)
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana (0.04
2 0.04 6.04 1510 pasien 100 12 bulan
persepuluh pasien)
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana (0.04
3 0.04 0.004 1 pasien 100 12 bulan
persepuluh pasien)
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut (0.018 persepuluh
4 0.018 0.54 300 pasien 100 12 bulan
pasien)
Mengumpulkan data pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut /
5 0.05 0.6 12 laporan 100 12 bulan
laporan bulanan
6 Mengumpulkan data pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut / 0.05 0.05 1 laporan 100 12 bulan
laporan tahunan
7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut anak SD / UKGSD 0.2 8 40 laporan 100 12 bulan

8 Melakukan penyuluhan kesehatan dan mulut di posyandu / UKGMD 0.2 1.6 8 laporan 100 12 bulan
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan (0.01 persepuluh
9 0.01 2.9 2900 pasien 100 12 bulan
pasien)
10 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar (Rujukan ke 0.04 0.32 80 kasus 100 12 bulan
Rumah Sakit)(0.04 tiap persepuluh kasus)
11 Melayani atau menerima konsultasi dari poli Umum/IGD/KIA/MTBS (0.03 0.03 0.045 15 kasus 100 12 bulan
tiap persepuluh pasien)
12 Menguji kesehatan anak sekolah (0.04 tiap persepuluh pasien) 0.04 3.6 900 pasien 100 12 bulan

13 Menguji kesehatan gigi dan mulut calon jemaah haji (0.04 tiap persepuluh 0.04 0.1 25 pasien 100 12 bulan
pasien)
14 Membantu dalam kegiatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC) 0.25 0.025 1 kegiatan 100 12 bulan

15 Mengikuti/peranserta dalam seminar 1 4 4 kegiatan 100 12 bulan

16 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai anggota 0.75 0.75 1 tahun 100 12 bulan

Serang, 02 Januari 2017

 Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H. YASMAN, SKM. drg. ESTHER ROTIUR REGINA RIA HUTAGALUNG

19600206 198302 1 004 19831229 201502 2 001
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI BACK TO

MENU
drg. ESTHER ROTIUR REGINA RIA HUTAGALUNG
UTAMA
19831229 201502 2 001
PENATA MUDA Tk. I / IIIb
Dokter Gigi Pertama
UPTD Puskesmas Jawilan
TARGET
BIAYA

Serang, 02 Januari 2017

 Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. ESTHER ROTIUR REGINA RIA HUTAGALUNG

19831229 201502 2 001
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

02 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHIT
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/ Kuant/ Kual/ UNGAN
Waktu Biaya Waktu Biaya SKP
Mutu Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum rawat jalan tingkat 4.305
1 2050 pasien 100 12 bulan - 4.246 2022 pasien 98.634 12 bulan 273 91.09
pertama (0.021 persepuluh pasien)
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut tingkat sederhana
2 6.04 1510 pasien 100 12 bulan - 6.012 1503 pasien 99.536 12 bulan 275 91.69
(0.04 persepuluh pasien)
Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sederhana
3 0.004 1 pasien 100 12 bulan - 0.004 1 pasien 100 12 bulan 276 92.00
(0.04 persepuluh pasien)
Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut (0.018 persepuluh 0.54
4 300 pasien 100 12 bulan - 0.506 281 pasien 93.667 12 bulan 263 87.78
pasien)
Mengumpulkan data pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan
5 0.6 12 laporan 100 12 bulan - 0.06 12 laporan 100 12 bulan 276 92.00
mulut / laporan bulanan

6 Mengumpulkan data pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan 0.05 1 laporan 100 12 bulan - 0.005 1 laporan 100 12 bulan 276 92.00
mulut / laporan tahunan

7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut anak SD / UKGSD 8 40 laporan 100 12 bulan - 0.74 37 laporan 92.5 12 bulan 261 87.00

8 Melakukan penyuluhan kesehatan dan mulut di posyandu / UKGMD 1.6 8 laporan 100 12 bulan - 0.14 7 laporan 87.5 12 bulan 251 83.67

Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan (0.01
9 2.9 2900 pasien 100 12 bulan - 2.888 2888 pasien 99.586 12 bulan 275 91.72
persepuluh pasien)
Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar (Rujukan ke
10 0.32 80 kasus 100 12 bulan - 0.292 73 kasus 91.25 12 bulan 259 86.17
Rumah Sakit)(0.04 tiap persepuluh kasus)
Melayani atau menerima konsultasi dari poli Umum/IGD/KIA/MTBS
11 0.045 15 kasus 100 12 bulan - 0.039 13 kasus 86.667 12 bulan 249 83.11
(0.03 tiap persepuluh pasien)

12 Menguji kesehatan anak sekolah (0.04 tiap persepuluh pasien) 3.6 900 pasien 100 12 bulan - 3.468 867 pasien 96.333 12 bulan 269 89.56

Menguji kesehatan gigi dan mulut calon jemaah haji (0.04 tiap
13 0.1 25 pasien 100 12 bulan - 0.08 20 pasien 80 12 bulan 236 78.67
persepuluh pasien)
kegiata kegiata
14 Membantu dalam kegiatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC) 0.025 1 100 12 bulan - 0.025 1 100 12 bulan 276 92.00
n n
 kegiata kegiata
15 Mengikuti/peranserta dalam seminar 4 4 100 12 bulan - 0.3 3 75 12 bulan 226 75.33
n n

16 Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai anggota 0.75 1 tahun 100 12 bulan - 0.075 1 tahun 100 12 bulan 276 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (Tugas tambahan)
(Tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

87.86
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Serang, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

H. YASMAN, SKM.
19600206 198302 1 004
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : drg. ESTHER ROTIUR REGINA RIA HUTAGALUNG

NIP : 19831229 201502 2 001

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 02 Januari 2017 Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2017 =

s/d 31 Desember
2017 87.86 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 78.00 (Baik)

Integritas = 78.00 (Baik) KEPALA PUSKESMAS

Komitmen = 79.00 (Baik)

Disiplin = 78.00 (Baik)

Kerjasama = 78.00 (Baik) H. YASMAN, SKM.

Kepemimpinan = - (Sangat Baik) 19600206 198302 1 004

Jumlah = 391

Nilai Rata-rata = 78.20 (Baik)

 BACK
TO
MENU
UTAMA
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG 02 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017

1. YANG DINILAI

a. N A M A drg. ESTHER ROTIUR REGINA RIA HUTAGALUNG

b. NIP 19831229 201502 2 001

c. Pangkat, golongan ruang PENATA MUDA Tk. I / IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan Dokter Gigi Pertama

e. Unit Organisasi UPTD Puskesmas Jawilan

2. PEJABAT PENILAI

a. N A M A H. YASMAN, SKM.

b. NIP 19600206 198302 1 004

c. Pangkat, golongan ruang PENATA TK.I / III D

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA PUSKESMAS

e. Unit Organisasi PUSKESMAS JAWILAN

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N A M A dr. HJ. SRI NURHAYATI

b. NIP 19591125 198802 2 001

c. Pangkat, golongan ruang PEMBINA UTAMA MUDA / IV C

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. SERANG

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. SERANG

4. UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.86 X 60% 52.72

1. Orientasi Pelayanan 78.00 (Baik)

2. Integritas 78.00 (Baik)

3. Komitmen 79.00 (Baik)

4 Disiplin 78.00 (Baik)

b. Perilaku 5. Kerjasama 78.00 (Baik)

Kerja

6. Kepemimpinan - (Sangat Baik)

Jumlah 391.00 0

Nilai Rata-rata 78.20 (Baik)

Nilai Perilaku kerja 78.20 X 40% 31.28

84.00
Nilai Prestasi Kerja
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL

YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal ...........................................
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal ...........................................

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

Tanggal ...........................................
 8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, 02 JANUARI 2018

PEJABAT PENILAI

H. YASMAN, SKM.
19600206 198302 1 004

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2018

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG
DINILAI,

drg. ESTHER ROTIUR REGINA RIA HUTAGALUNG

19831229 201502 2 001

11. DITERIMA TANGGAL, 09 Januari 2017

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

dr. HJ. SRI NURHAYATI

19591125 198802 2 001
 BACK
TO
MENU
UTAMA