INPUT DATA UTAMA PEGAWAI

Jangka Waktu Penilaian : 01 Januari s/d 31 Desember 2021

1 YANG DINILAI
a. Nama : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G.
b. NIP : 199501192019022005
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II - c
d. Jabatan : Perawat Gigi Terampil
e. Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.
b. NIP : 19740716 200012 2 004
c. Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I / III - d
d. Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama : Ir. HANANTA PRAKOSA, MPH
b. NIP : 19680401 199302 1 006
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV - a
d. Jabatan : Sekretaris Dinas Kesehatan Magetan
e. Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
 PENILAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

01 Januari s/d 31 Desember 2021

Nama Pegawai : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G.

NIP : 199501192019022005
Pangkat Golongan Ruang : Pengatur / II - c
Jabatan : Perawat Gigi Terampil
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

TAHUN 2021
 SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : RETNOWATI HADIRINI, S.KM. 1 Nama : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G.
2 NIP : 197409302000122002 2 NIP : 199501192019022005
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I / III-d 3 Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II - c
4 Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian 4 Jabatan : Perawat Gigi Terampil
5 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan 5 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.002 0.024 12 Rencana Kerja 100.00 12 Bulan 0

2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 0.003 1 Rencana Kerja 100.00 12 Bulan 0
Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
3 0.001 0.012 12 Kali 100.00 12 Bulan 0
mulut
4 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 0.001 0.012 12 Kali 100.00 12 Bulan 0
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
5 0.001 0.295 295 Kali 100.00 12 Bulan 0
mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat untuk pelayanan asuhan
6 0.001 0.295 295 Kali 100.00 12 Bulan 0
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan
7 0.001 0.295 295 Kali 100.00 12 Bulan 0
gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan
8 0.001 0.295 295 Kali 100.00 12 Bulan 0
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi
9 0.001 0.295 295 Kali 100.00 12 Bulan 0
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi
10 0.001 0.295 295 Kali 100.00 12 Bulan 0
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan
11 0.0004 0.118 295 Laporan 100.00 12 Bulan 0
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat
12 0.001 0.500 500 Pasien 100.00 12 Bulan 0
dasar dan rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu /
13 0.001 0.010 10 Kali 100.00 12 Bulan 0
kelompok
14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.0005 0.150 300 Kali 100.00 12 Bulan 0
 NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama : RETNOWATI HADIRINI, S.KM. 1 Nama : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G.
2 NIP : 197409302000122002 2 NIP : 199501192019022005
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I / III-d 3 Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II - c
4 Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian 4 Jabatan : Perawat Gigi Terampil
5 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan 5 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.0006 0.120 200 Kali 100.00 12 Bulan 0

Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan
16 mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, 0.001 0.500 500 Rencana Kerja 100.00 12 Bulan 0
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi
17 0.001 0.500 500 Rencana Kerja 100.00 12 Bulan 0
dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
18 0.0005 0.250 500 Pasien 100.00 12 Bulan 0
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.001 0.500 500 Pasien 100.00 12 Bulan 0
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan
20 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada kelompok/individu 0.001 0.300 300 Kali 100.00 12 Bulan 0
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga
21 0.001 0.250 250 Laporan 100.00 12 Bulan 0
kesehatan lain
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan
22 0.001 0.500 500 Laporan 100.00 12 Bulan 0
mulut
23 Melakukan pelatihan jabatan fungsional 0.5 0.500 1 Kali 100.00 12 Bulan 0

JUMLAH 6.019

Magetan, 04 Januari 2022

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

RETNOWATI HADIRINI, S.KM. ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G.

NIP.197409302000122002 NIP.199501192019022005

Catatan :
 NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama : RETNOWATI HADIRINI, S.KM. 1 Nama : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G.
2 NIP : 197409302000122002 2 NIP : 199501192019022005
3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I / III-d 3 Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II - c
4 Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian 4 Jabatan : Perawat Gigi Terampil
5 Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan 5 Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANTITAS/OUTPUT KUALITAS/MUTU WAKTU BIAYA

* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G.

NIP : 199501192019022005

Nama/NIP dan Paraf Pejabat

No Tanggal Uraian
Penilai

1 2 3 4

01 Januari s/d 30 Juni

Penilaian SKP 01 Januari s/d 30 Juni 2021 = 84.67
2021

Sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 77 (Baik)

PEJABAT PENILAI
Integritas = 77 (Baik)

Komitmen = 76 (Baik)

Disiplin = 77 (Baik)

Kerjasama = 77 (Baik)
DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.
NIP.19740716 200012 2 004
Kepemimpinan

Jumlah = 384

Nilai Rata-rata = 76.80 (Baik)

 PENILAIAN PRESTASI KERJA PNS PERIODE JANUARI - JUNI 2021

PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI

Nama : DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M. Nama : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G.

NIP : 19740716 200012 2 004 NIP : 199501192019022005

Pangkat/Gol Ruang : Penata TK. I / III - d Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II - c

Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaia Jabatan : Perawat Gigi Terampil

Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji

Tanggal Penilaian : 30 Juni 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.67 101.76

b. Perilaku Kerja Pegawai 76.80

NILAI PRESTASI KERJA PNS 81.52

Magetan, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai, Pegawai yang Dinilai,

DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M. ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G.

NIP.19740716 200012 2 004 NIP.199501192019022005
 81.52

101.76
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 84.67 x 60% 50.80

1. Orientasi Pelayanan 77.00 (Baik)

2. Integritas 77.00 (Baik)

3. Komitmen 76.00 (Baik)

4. Disiplin 77.00 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 77.00 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 384.00

8. Nilai rata – rata 76.80 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 76.80 x 40% 30.72

81.52
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI (Apabila Ada)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

UPTD PUSKESMAS GORANG GARENG TAJI BULAN : 01 Januari s/d 30 Juni 2021
1. YANG DINILAI

a.      N a m a : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G.

9. DIBUAT TANGGAL, 05 JULI 2021 b.      N I P : 199501192019022005

PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pengatur / II - c

d.      Jabatan/Pekerjaan : Perawat Gigi Terampil

DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M. e.      Unit Organisasi : UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji
NIP. 19740716 200012 2 004 2. PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 06 JULI 2021 a.      N a m a : DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P : 19740716 200012 2 004

c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Penata TK. I / III - d

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. d.      Jabatan/Pekerjaan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
NIP. 199501192019022005 e.      Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

11. DITERIMA TANGGAL, 07 JULI 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a : DIDIK SETYO MARGONO, S.Sos, M.Kes

b.      N I P : 19630707 198412 1 004

DIDIK SETYO MARGONO, S.Sos, M.Kes c.      Pangkat, Golongan/Ruang : Pembina / IV - a

NIP. 19630707 198412 1 004 d.      Jabatan/Pekerjaan : Sekretaris Dinas Kesehatan Magetan

e.      Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 01 Januari s/d 30 Juni 2021
TARGET REALISASI
NILAI
PENGHITUN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
Mutu Mutu SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Rencana Rencana
1 Menyusun rencana kerja bulanan 0.024 12 6 100 12 6 Bulan 0.012 6 78 6 Bulan 254 84.67
Kerja Kerja

Rencana Rencana
2 Menyusun rencana kerja tahunan 0.003 1 1 100 12 6 Bulan 0.003 1 78 6 Bulan 254 84.67
Kerja Kerja

Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi

3 0.012 12 6 Kali 100 12 6 Bulan 0.006 6 Kali 78 6 Bulan 254 84.67
dan mulut

4 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 0.012 12 6 Kali 100 12 6 Bulan 0.006 6 Kali 78 6 Bulan 254 84.67

Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi

5 0.295 295 148 Kali 100 12 6 Bulan 0.148 148 Kali 78 6 Bulan 254 84.67
dan mulut
Melakukan persiapan instrumen/alat untuk pelayanan asuhan
6 0.295 295 148 Kali 100 12 6 Bulan 0.148 148 Kali 78 6 Bulan 254 84.67
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan
7 0.295 295 148 Kali 100 12 6 Bulan 0.148 148 Kali 78 6 Bulan 254 84.67
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi
8 0.295 295 148 Kali 100 12 6 Bulan 0.148 148 Kali 78 6 Bulan 254 84.67
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka pengendalian infeksi
9 0.295 295 148 Kali 100 12 6 Bulan 0.148 148 Kali 78 6 Bulan 254 84.67
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian
10 0.295 295 148 Kali 100 12 6 Bulan 0.148 148 Kali 78 6 Bulan 254 84.67
infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan
11 0.118 295 148 Laporan 100 12 6 Bulan 0.0592 148 Laporan 78 6 Bulan 254 84.67
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan
12 0.500 500 250 Pasien 100 12 6 Bulan 0.25 250 Pasien 78 6 Bulan 254 84.67
tingkat dasar dan rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu /
13 0.010 10 5 Kali 100 12 6 Bulan 0.005 5 Kali 78 6 Bulan 254 84.67
kelompok

14 Melakukan pemeriksaan def-t 0.150 300 150 Kali 100 12 6 Bulan 0.075 150 Kali 78 6 Bulan 254 84.67

15 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.120 200 100 Kali 100 12 6 Bulan 0.06 100 Kali 78 6 Bulan 254 84.67

Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi

Rencana Rencana
16 dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, 0.500 500 250 100 12 6 Bulan 0.25 250 78 6 Bulan 254 84.67
Kerja Kerja
kelompok/masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan Rencana Rencana
17 0.500 500 250 100 12 6 Bulan 0.25 250 78 6 Bulan 254 84.67
gigi dan mulut pada individu, kelompok/masyarakat Kerja Kerja
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis
18 0.250 500 250 Pasien 100 12 6 Bulan 0.125 250 Pasien 78 6 Bulan 254 84.67
dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan mulut pada
19 0.500 500 250 Pasien 100 12 6 Bulan 0.25 250 Pasien 78 6 Bulan 254 84.67
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan

20 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada kelompok/individu 0.300 300 150 Kali 100 12 6 Bulan 0.15 150 Kali 78 6 Bulan 254 84.67

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

21 0.250 250 125 Laporan 100 12 6 Bulan 0.125 125 Laporan 78 6 Bulan 254 84.67
kesehatan lain
 TARGET REALISASI
NILAI
PENGHITUN
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/ CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya GAN
Mutu Mutu SKP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan
22 0.500 500 250 Laporan 100 12 6 Bulan 0.25 250 Laporan 78 6 Bulan 254 84.67
mulut

5.519 2.7642

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)
2 (kreativitas)
(kreativitas)
84.67
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Magetan, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai

DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.

NIP.19740716 200012 2 004
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE JA/JF DI BAWAH JPT
NAMA JABATAN Rencana Kinerja 1 Rencana Kinerja 2

Melakukan kegiatan pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut
Kepala UPTD Puskesmas
dr. RONI KUSBHIANTORO yang meliputi persiapan pelayanan,
Gorang Gareng Taji
pelaksanaan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut

INTERMEDIATE OUTCOME INTERMEDIATE OUTCOME

Persiapan pelayanan asuhan Pelaksanaan pelayanan kegiatan gigi dan

1 ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. Perawat Gigi Terampil
kesehatan gigi dan mulut mulut
FORM LAMPIRAN SKP JF (MODEL DASAR)
PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. NAMA DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.
NIP 199501192019022005 NIP 197407162000122004
PANGKAT/GOL Pengatur / II - c PANGKAT/GOL Penata Tingkat I / III-d
JABATAN Perawat Gigi Terampil JABATAN Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
UNIT KERJA UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT AK
(1) (2) (3) (4) (5)
A. KINERJA UTAMA
1 Persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Menyusun rencana kerja bulanan Dokumen rencana kerja bulanan 0.012

Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan Lembar ceklis hasil invetarisasi alat kesehatan
0.006
kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut

Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan Lembar ceklis hasil invetarisasi obat dan
0.006
gigi dan mulut bahan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan Lembar ceklis persiapan ruangan pelayanan
0.147
kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan instrumen/alat untuk Lembar ceklis persiapan instrumen/alat

0.147
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan Dokumen persiapan pelayanan asuhan

0.147
asuhan kesehatan gigi dan mulut kesehatan gigi dan mulut

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka Lembar ceklis sterilisasi alat dalam rangka
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi 0.147
mulut dan mulut

Melakukan sterilisasi bahan dalam rangka Lembar ceklis sterilisasi bahan dalam rangka
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi 0.147
mulut dan mulut
 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka Lembar ceklis desinfeksi dental unit dalam
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan rangka pengendalian infeksi asuhan 0.147
mulut kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pencatatan dan pelaporan harian Dokumen hasil pencatatan dan pelaporan
0.0588
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut harian harian pelaksanaan pelayanan

2 Pelaksanaan pelayanan kegiatan gigi dan mulut

Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di Dokumen hasil pengkajian/penelusuran
0.25
pelayanan tingkat dasar dan rujukan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Dokumen hasil penjaringan kesehatan gigi dan
0.005
pada individu / kelompok mulut pada individu/kelompok

Melakukan pemeriksaan def-t Dokumen hasil pemerikssan def-t 0.075

Melakukan pemeriksaan DMF-T Dokumen hasil pemeriksaan DMF-T 0.06

Melaksanakan analisis masalah/diagnosis asuhan

Dokumen hasil analisis masalah/diagnosis
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 0.25
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pengkajian pada individu, kelompok/masyarakat

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan

Dokumen hasil penyusunan rencana
kesehatan gigi dan mulut pada individu, 0.25
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kelompok/masyarakat

Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada

Dokumen hasil komunikasi therapeutik 0.125
intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan

Melakukan kegiatan kolaboratif kesehatan gigi dan

Dokumen hasil kegiatan kolaborasi pelayanan
mulut pada pelayanan medik dasar gigi di fasilitas 0.25
kesehatan gigi dan mulut
pelayanan kesehatan

Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada Laporan hasil pelaksanaan sikat gigi pada
0.15
kelompok/individu individu /kelompok

Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan Laporan hasil analisis konsultasi pada kasus
0.125
dari tenaga kesehatan lain ringan dari tenaga kesehatan lain
 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Dokumen hasil evaluasi dan dokumentasi
0.25
kesehatan gigi dan mulut asuhan kesehatan gigi dan mulut

JUMLAH : ASUMSI 2 JENIS AUDIT 2.755

Magetan, 31 Desember 2021

Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai,

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.

NIP.199501192019022005 NIP.19740716 200012 2 004
 SKP PEJABAT FUNGSIONAL

Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan Periode Penilaian : 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. Nama : DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.
NIP : 199501192019022005 NIP : 19740716 200012 2 004
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur / II - c Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK. I / III - d

Jabatan : Perawat Gigi Terampil Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

INDIKATOR KINERJA
NO. RENCANA KINERJA ATASAN LANGSUNG RENCANA KINERJA ASPEK TARGET SATUAN
INDIVIDU
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi Terlaksananya persiapan pelayanan asuhan kesehatan gigi
Kuantitas Jumlah dokumen 1,047 Dokumen
dan mulut yang meliputi persiapan pelayanan, dan mulut
pelaksanaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut Kualitas Tingkat kesesuaian 100% Prosentasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan
Terlaksananya pelaksanaan pelayanan kegiatan gigi dan Kuantitas Jumlah laporan 2,030 Laporan
mulut
Kualitas Tingkat keberhasilan 100% Prosentasi
Waktu Tingkat ketepatan waktu 6 Bulan
B. KINERJA TAMBAHAN

Magetan, 01 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.

NIP.199501192019022005 NIP.19740716 200012 2 004
 PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MAGETAN PERIODE PENILAIAN : 01 JULI SD 31 DESEMBER 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. Nama : DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.
NIP 199501192019022005 NIP : 19740716 200012 2 004
Pangkat/Gol Ruang Pengatur / II - c Pangkat/Gol Ruang : Penata TK. I / III - d
Jabatan Perawat Gigi Terampil Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Unit Kerja UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

CAPAIAN RENCANA
KINERJA
KATEGORI
RENCANA KINERJA ATASAN TARGET CAPAIAN Nilai
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU REALISASI CAPAIAN
LANGSUNG (BAIK) IKI KATEGORI NILAI Tertimbang
IKI
CAPAIAN CAPAIAN
IKI IKI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

A. KINERJA UTAMA
1 Melakukan kegiatan pelayanan asuhan Terlaksananya persiapan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut yang meliputi asuhan kesehatan gigi dan mulut KUANTITAS Jumlah dokumen 1,047 1047 100% Baik
persiapan pelayanan, pelaksanaan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan KUALITAS Tingkat kesesuaian 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00
mulut
WAKTU Tingkat ketepatan waktu 6 6 100% Baik
Terlaksananya pelaksanaan pelayanan
kegiatan gigi dan mulut KUANTITAS Jumlah laporan 2,030 2030 100% Baik

KUALITAS Tingkat keberhasilan 100% 100% 100% Baik Baik 100 100.00

WAKTU Tingkat ketepatan waktu 6 6 100% Baik

100.00

B. KINERJA TAMBAHAN

Nilai Akhir SKP 100.00

Keterangan Pejabat Penilai (Opsional)

Magetan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.

NIP.19740716 200012 2 004

18
 PENILAIAN PERILAKU KERJA

Periode Penilaian: 01 Juli sd 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. Nama : DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.
NIP : 199501192019022005 NIP : 19740716 200012 2 004
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur / II - c Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK. I / III - d
: Kepala Sub Bagian Umum dan
Jabatan : Perawat Gigi Terampil Jabatan
Kepegawaian
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

NO ASPEK PERILAKU NILAI

1 Orientasi Pelayanan 91.36

2 Inisiatif Kerja 91.36
3 Komitmen 90.00
4 Kerjasama 91.36
5 Kepemimpinan

Nilai Akhir 91.02

Magetan, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,

DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.

NIP.19740716 200012 2 004
konversi nilai perilaku kerja pp 46 2011 ke pp 30 2019

range nilai input nilai perilaku kerja januari - juni 2021 hasil konversi predikat

91-99 -3.75 sangat baik

76-90 77 91.36 baik
61-75 -12.79 cukup
51-60 -57.67 kurang
0-50 0.00 sangat kurang
 PENILAIAN KINERJA PNS PERIODE JULI - DESEMBER

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. Nama : DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.
NIP : 199501192019022005 NIP : 19740716 200012 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II - c Pangkat/Gol Ruang : Penata TK. I / III - d
Jabatan : Perawat Gigi Terampil Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
Tanggal Penilaian : 31 Desember 2021

UNSUR YANG DINILAI NILAI

a. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) 100.00

b. Perilaku Kerja Pegawai 91.02

Orientasi Pelayanan 91.36

Inisiatif Kerja 91.36

Komitmen 90.00

Kerjasama 91.36

Kepemimpinan 0.00

NILAI KINERJA PNS 97.31

c. Ide Baru 0.00

NILAI AKHIR 97.31

Magetan, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.

NIP.199501192019022005 NIP.19740716 200012 2 004
 INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA

Nama : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. Nama : DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.
NIP : 199501192019022005 NIP : 19740716 200012 2 004
Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II - c Pangkat/Gol Ruang : Penata TK. I / III - d

Jabatan : Perawat Gigi Terampil Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan

Tanggal Integrasi Penilaian : 31 Desember 2021

INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS 2021

PERIODE NILAI KINERJA PNS

Januari - Juni 97.49

Juli - Desember 97.31

NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 97.40

PREDIKAT (Baik)

Magetan, 31 Desember 2021

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja,

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.

NIP.199501192019022005 NIP.19740716 200012 2 004
 LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G.
NIP : 199501192019022005
PANGKAT/GOL RUANG : Pengatur / II - c
JABATAN : Perawat Gigi Terampil
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Gorang Gareng Taji
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.
NIP : 19740716 200012 2 004
PANGKAT/GOL RUANG : Penata TK. I / III - d
JABATAN : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Ir. HANANTA PRAKOSA, MPH
NIP : 19680401 199302 1 006
PANGKAT/GOL RUANG : Pembina / IV - a
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan Magetan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kabupaten Magetan
4 PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 100.88
NILAI PERILAKU KERJA : 91.05
NILAI SKP + PERILAKU KERJA : 97.40
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 97.40
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : (Baik)
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 5.519
(BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
5 PERMASALAHAN :

6 REKOMENDASI :

7 KEBERATAN :

8 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN :

9 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA :

Magetan, 05 Januari 2022 Magetan, 06 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai, Pejabat Penilai Kinerja

ANDRI NUR FADILLAH, A.Md.K.G. DWI HUNUN PRATIWI, S.K.M.

NIP.199501192019022005 NIP.19740716 200012 2 004

Magetan, 07 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,

Ir. HANANTA PRAKOSA, MPH

NIP.19680401 199302 1 006