FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama drg. Maya Kesuma, SP. MARS 1 Nama PAULINA AINEN

2 NIP 198112062009032004 2 NIP 196411051989012007
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk. I / (III/d)
4 Jabatan Kepala BLUD Puskesmas Muara Beliti 4 Jabatan Perawat Gigi Penyelia
5 Unit Kerja BLUD Puskesmas Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas 5 Unit Kerja BLUD Puskesmas Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas

AK TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN KUAL/
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0,002 0,024 12 Laporan 100 12 bln -
2 Melakukan penyusunan rencana kerja Tahunan 0,013 0,026 2 Laporan 100 12 bln -
3 Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan tahunan 0,012 0,024 2 Laporan 100 12 bln -
4 Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan bulanan 0,009 0,108 12 Laporan 100 12 bln -
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka pengelolaan pengendalian
5 0,015 3.375 225 Pasien 100 12 bln -
mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan
6 0,008 0,096 12 Tiap Kali 100 12 bln -
kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam rangka pengendalian infeksi pada
7 0,004 0,048 12 Tiap Kali 100 12 bln -
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka pengendalian infeksi pada pelayanan
8 0,004 0,048 12 Tiap Kali 100 12 bln -
asuhan kesehatan gigi dan mulut

9 Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0,005 0,06 12 Laporan 100 12 bln -

10 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0,017 0,017 1 Laporan 100 12 bln -
11 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan Oral Hygiene 0,009 0,108 12 Laporan 100 12 bln -

Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada pelayanan medik dasar gigi di
12 0,007 0,084 12 Laporan 100 12 bln -
fasilitas pelayanan kesehatan

13 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi 0,003 0,09 30 Per Gigi 100 12 bln -

Muara Beliti, 02 Januari 2020

Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

drg. Maya Kesuma SP, MARS Paulina Ainen

NIP. 198112062009032004 NIP. 196411051989012007
 PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : PAULINA AINEN

NIP : 196411051989012007
pangkat/Go. Ruang : Penata Tk. I / (III/d)
Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
Unit Kerja : BLUD Puskesmas Muara Beliti Kabupaten Musi Rawas
Jangka Waktu penilaian : 02 Januari s.d 31 Desember 2020

TARGET REALISASI NILAI CAPAIAN

No. I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PERHITUNGAN
Kuant/Output Waktu Biaya Kuant/Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0,002 0,024 12 Laporan 100 12 bln - 0,024 12 Laporan 89 12 bln - 265 88,33
2 Melakukan penyusunan rencana kerja Tahunan 0,013 0,026 2 Laporan 100 12 bln - 0,026 2 Laporan 89 12 bln - 265 88,33
Melakukan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat dan bahan
3 0,012 0,024 2 Laporan 100 12 bln - 0,024 2 Laporan 89 12 bln - 265 88,33
tahunan
Melakukan pengelolaan permintaan kebutuhan alat, obat dan bahan
4 0,009 0,108 12 Laporan 100 12 bln - 0,099 11 Laporan 89 12 bln - 258 86,00
bulanan
Melakukan analisis dan penanganan keluhan pelanggan dalam rangka
5 pengelolaan pengendalian mutu pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0,015 3.375 225 Pasien 100 12 bln - 3,27 218 Pasien 89 12 bln - 262 87,33
mulut
Melakukan pengelolaan limbah medis dalam rangka pengendalian
6 0,008 0,096 12 Tiap Kali 100 12 bln - 0,096 12 Tiap Kali 89 12 bln - 265 88,33
infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan sterilisasi alat dan bahan dalam rangka
7 0,004 0,048 12 Tiap Kali 100 12 bln - 0,048 12 Tiap Kali 89 12 bln - 265 88,33
pengendalian infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pengawasan penggunaan APD dalam rangka pengendalian
8 0,004 0,048 12 Tiap Kali 100 12 bln - 0,048 12 Tiap Kali 89 12 bln - 265 88,88
infeksi pada pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pencatatan dan pelaporan bulanan pelaksanaan pelayanan
9 0,005 0,06 12 Laporan 100 12 bln - 0,06 12 Laporan 89 12 bln - 265 88,33
kesehatan gigi dan mulut
10 Melaksanakan evaluasi tahunan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0,017 0,017 1 Laporan 100 12 bln - 0,017 1 Laporan 89 12 bln - 265 88,33
11 Melakukan evaluasi dan analisis hasil pemeriksaan Oral Hygiene 0,009 0,108 12 Laporan 100 12 bln - 0,108 12 Laporan 89 12 bln - 265 88,33
Melaksanakan Kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada
12 0,007 0,084 12 Laporan 100 12 bln - 0,077 11 Laporan 90 12 bln - 258 86,00
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayanan kesehatan
13 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi 0,003 0,09 30 Per Gigi 100 12 bln - 0,084 28 Per Gigi 89 12 bln - 258 86,00
4,108 3,981
II. TTUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (Tugas tambahan)
(Tugas tambahan)
2 (Kreatifitas)
(Kreatifitas)

87,76
Nilai Capaian SKP
(Baik)

Muara Beliti, 31 Desember 2020

Pejabat Penilai
drg. Maya Kesuma SP, MARS
NIP. 198112062009032004
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 Januari s.d 31 Desember 2020
1. YANG DINILAI
a.      N a m a PAULINA AINEN
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Januari 2020 b.      N I P 196411051989012007
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I/ (III.d)
d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Gigi Penyelia pada BLUD Puskesmas Muara Beliti

drg. Maya Kesuma, SP. MARS e.      Unit Organisasi BLUD Puskesmas Muara Beliti
NIP. 198112062009032004 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL, 3 Februari 2021 a.      N a m a drg. Maya Kesuma, SP. MARS
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 198112062009032004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk.I/III.d

Paulina Ainen d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala BLUD Puskesmas Muara Beliti

NIP. 196411051989012007 e.      Unit Organisasi BLUD Puskesmas Muara Beliti
11. DITERIMA TANGGAL, 4 Februari 2021 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a drg.Hj. MIPTA HULUMMI,M.Kes

b.      N I P 19600810 198511 2 001

drg.Hj. MIPTA HULUMMI,M.Kes c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda / IV.c
19600810 198511 2 001 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Musi Rawas
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87,76 x 60% 52,66

1. Orientasi Pelayanan 86 (Baik)

2. Integritas 82 (Baik)
3. Komitmen 83 (Baik)
4. Disiplin 82 (Baik)
b. Perilaku
5. Kerjasama 83 (Baik)
Kerja
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 416 (Baik) Tanggal, ………………….
8. Nilai rata – rata 83.20 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
9. Nilai Perilaku Kerja 83.20 x 40% 33,28 PENILAI ATAS KEBERATAN
85,94
NILAI PRESTASI KERJA (Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….