ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
Menyusun rencana kerja Penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut ( Gimul ) Kelompok
1 anak usia 6-14 tahun / Renc.Kerja Laporan 0.007 Perawat Gigi Pelaksana
2 Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali Kali 0.011 Perawat Gigi Pelaksana
Menyusun materi penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul Kelompok anak usia 6-14 tahun/
3 Rencana 0.012 Perawat Gigi Pelaksana
naskah
4 Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Penyimpanan alat/Hand Instrument/paket Paket 0.001 Perawat Gigi Pelaksana
Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Memberi oli pada alat Kes.Gimul (dental unit,
5 Paket 0.001 Perawat Gigi Pelaksana
dental chair )/Paket
6 Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak Usia 6-14 th.) Tindakan 0.004 Perawat Gigi Pelaksana
7 Melakukan pemeriksaan OHIS/per 10 orang Tindakan 0.003 Perawat Gigi Pelaksana
8 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 0-5 th Rencana Kerja 0.005 Perawat Gigi Pelaksana
9 Menyusun materi penyuluhan pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 0-5 tahun Naskah 0.008 Perawat Gigi Pelaksana
10 Melaksanakan penyuluhan pelayan asuhan kes gilut kelompok usia 0-5 tahun Laporan 0.003 Perawat Gigi Pelaksana
11 Melakukan pemeriksaan oral debris pada kelompok anak usia 0-5 tahun Tindakan 0.003 Perawat Gigi Pelaksana
12 Melakukan demontrasi sikat gigi massal/ bersama usia 0-5 tahun Tindakan 0.002 Perawat Gigi Pelaksana
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesgilut
13 Tindakan 0.005 Perawat Gigi Pelaksana
kelompok usia 0-5 tahun
14 Melakukan demontrasi sikat gigi masal / bersama usia 6-14 tahun Tindakan 0.002 Perawat Gigi Pelaksana
15 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat dua Tindakan 0.001 Perawat Gigi Pelaksana
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesgilut
16 Tindakan 0.007 Perawat Gigi Pelaksana
kelompok usia 6-14 tahun
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 6-14
17 Tindakan 0.002 Perawat Gigi Pelaksana
tahun
18 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota pertahun Laporan 0.075 Perawat Gigi Pelaksana
ANGKA
NO BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama LUKAS 1 Nama EVYANA
2 NIP 12345678 dst.... 2 NIP 19860404 200903 200 7
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Sei Ayak 5 Unit Kerja Puskesmas Sei Ayak
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL /MUTU WAKTU BIAYA
OUTPUT
6 - 357 100 12 -
7 - 498 100 12 -
8 - 10 100 12 -
9 - 10 100 12 -
10 - 15 100 12 -
12 Melakukan demontrasi sikat gigi massal/ bersama usia 0-5 tahun 0.020 10 100 12 -
14 Melakukan demontrasi sikat gigi masal / bersama usia 6-14 tahun 0.040 20 100 12 -
JUMLAH 4.512
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AK KUANT/ KUAL /MUTU WAKTU BIAYA
OUTPUT
LUKAS EVYANA
NIP. 12345678 dst.... NIP. 19860404 200903 200 7
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari 2014 s/d 31 Desember 2014 Nama Pegawai : EVYANA
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
2
Melakukan penjaringan Kes.Gimul (Kel.Anak usia 6-14 0.484 44 100 12 - 0.462
th.)/Kali
3
Melakukan penyuluhan Pel.Asuhan Kes.Gimul (Kel.Anak 0.120 30 100 12 - 0.100
Usia 6-14 th.)
4
Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Penyimpanan 0.374 374 100 12 - 0.374
alat/Hand Instrument/paket
5
Melakukan pemeliharaan alat Kes.Gimul : Memberi oli 0.024 24 100 12 - 0.024
pada alat Kes.Gimul (dental unit, dental chair )/Paket
6 - 357 100 12 - -
7 - 498 100 12 - -
8 - 10 100 12 - -
9 - 10 100 12 - -
10 - 15 100 12 - -
11
Melakukan pemeriksaan oral debris pada kelompok anak 0.426 142 100 12 - 0.426
usia 0-5 tahun
12
Melakukan demontrasi sikat gigi massal/ bersama usia 0-5 0.020 10 100 12 - 0.020
tahun
13
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang 0.475 95 100 12 - 0.475
pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 0-5 tahun
14
Melakukan demontrasi sikat gigi masal / bersama usia 6-14 0.040 20 100 12 - 0.040
tahun
15 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat dua 0.009 9 100 12 - 0.009
16
Menerima konsultasi dari pasien masyarakat tentang 1.519 217 100 12 - 1.519
pelayanan asuhan kesgilut kelompok usia 6-14 tahun
17
Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan 0.736 368 100 12 - 0.736
kesgilut kelompok usia 6-14 tahun
18
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai anggota 0.075 1 100 12 - 0.075
pertahun
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan Kuant/ Kual/
AK Waktu Biaya AK
Output Mutu
1 2 3 4 5 6
JUMLAH 4.512 4.463
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1. TUGAS TAMBAHAN 2
2. KREATIVITAS -
…………
REALISASI
PENGHI NILAI CAPA
Kuant/ Kual/ TUNGAN IAN SKP
Waktu Biaya
Output Mutu
7 8 9 10 11 12
29 80 12 - 252.67 84.22
42 80 12 - 251.45 83.82
25 80 12 - 239.33 79.78
24 80 12 - 256.00 85.33
10 80 12 - 256.00 85.33
10 80 12 - 256.00 85.33
15 80 12 - 256.00 85.33
10 80 12 - 256.00 85.33
95 80 12 - 256.00 85.33
20 80 12 - 256.00 85.33
9 80 12 - 256.00 85.33
1
-
86.25
apaian SKP
(Baik)
………………,………………………….20……
Pejabat Penilai
LUKAS
NIP. 12345678 dst....
PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
Tanggal
Tanggal, ............................
8 REKOMENDASI
Tanggal, ............................
LUKAS
10 DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2014 NIP. 12345678 dst....
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
DOMINIKA, S.Sos
NIP. NIP Atasan Pejabat Penilai
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI
NAMA / NIP : EVYANA / 19860404 200903 200 7
PANGKAT/ GOL. RUANG : Pengatur, II/c
TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Menyusun rencana kerja Penyuluhan
Pel.Asuhan Kes.Gigi dan Mulut ( Gimul )
1 Kelompok anak usia 6-14 tahun /
Renc.Kerja
2 Melakukan penjaringan Kes.Gimul
(Kel.Anak usia 6-14 th.)/Kali
10
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
BULAN : ...........................
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
JENJANG JABATAN
Setelah Sasaran Kerja dibuat dan disepakati, print untuk kemudian ditandatangani
oleh pegawai bersangkutan dan pejabat penilai, sebagai kontrak kerja tahun berjalan
5. Mengingat ini alah tahun pertama penggunaan SKP, segala bentuk kekurangan pasti ada
Maka diharapkan tahun depan akan lebih baik lagi.
Demikian panduan sederhana ini semoga dapat membantu
u rendah dan jangan
yang dinilai
n. Demikian