: KEPUTUSAN MENTERI NEGARA

PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 22/KEP/M.PAN/4/2001
TANGGAL : 4 APRIL 2001

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI

DAN ANGKA KREDITNYA

SUB.UNSUR SATUAN ANGKA

NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan menda-
patkan gelar/ijazah
1. Akademi/Diploma III Ijazah 60 Semua jenjang
2. Diploma II Ijazah 50 Semua jenjang
3. SLTA/Diploma 1 Ijazah 25 Semua jenjang
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang Kesehatan dan mendapat STTPL
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua jenjang
2. Lamanya 641 sampai 960 jam Sertifikat 9 Semua jenjang
3. Lamanya 481 sampai 641 jam Sertifikat 6 Semua jenjang
4. Lamanya 161 sampai 480 jam Sertifikat 3 Semua jenjang
5. Lamanya 81 sampai 160 jam Sertifikat 2 Semua jenjang
6. Lamanya 30 sampai 80 jam Sertifikat 1 Semua jenjang
2 PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
0 - 5 tahun (Prasekolah)
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pe- Rencana Kerja 0.005 Pelaksana Pemula
layanan asuhan kesehatan gigi & mulut.
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan Setiap Naskah 0.008 Pelaksana Pemula
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
3. Membuat model untuk demonstrasi ke- Jenis model 0.009 Pelaksana Pemula
sehatan gigi dan mulut.
4. Melakukan sterilisasi peralatan gigi Paket 0.002 Pelaksana Pemula
( hand instrument ).
B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
Anak Usia 0 - 5 tahun (Prasekolah).
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan Laporan perkali 0.003 Pelaksana Pemula
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukan pemeriksaan oral debri Orang 0.003 Pelaksana Pemula
3. Melakukan pemeriksaan calculus index Orang 0.003 Pelaksana Pemula
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T Orang 0.003 Pelaksana Pemula
5. Melakukan demonstrasi sikat gigi Kali 0.002 Pelaksana Pemula
massal / bersama
6. Melakukan pengolesan disclosing solu- Orang 0.008 Pelaksana Pemula
tion.
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi Orang 0.008 Pelaksana Pemula
8. Melakukan fit dan fissure sealant Gigi 0.008 Pelaksana Pemula
9. Menerima konsultasi dari pasien/masya- Pasien 0.005 Pelaksana Pemula
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut.
10. Melakukan pencabutan gigi sulung Gigi 0.008 Pelaksana Pemula
goyang derajat 3.
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa Per 10 Pasien 0.004 Pelaksana Pemula
nasehat, saran & instruksi per 10 pasien
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan Laporan 0.002 Pelaksana Pemula
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.
13. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan Per 10 Rujukan 0.005 Pelaksana Pemula
kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
per 10 rujukan.

Rinc keg dan AK Perawat Gigi Page 1 of 45

 SUB.UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT

C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan

Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
6 - 14 tahun.
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pe- Rencana Kerja 0.007 Pelaksana
layanan asuhan kesehatan gigi & mulut.
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi Kali 0.011 Pelaksana
dan mulut.
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan Naskah 0.012 Pelaksana
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan Jenis Model 0.012 Pelaksana
kesehatan gigi dan mulut.
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan
gigi yang meliputi :
a. Penyimpanan Hand instrument Paket 0.001 Pelaksana
b. Memberi oli pada alat kesehatan gigi Paket 0.001 Pelaksana
D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
Anak Usia 6 - 14 tahun.
1. Melakukan penyuluhan pelayanan Laporan perkali 0.004 Pelaksana
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukan pemeriksaan OHIS per 10 org Per 10 Orang 0.003 Pelaksana
3. Melakukan pemeriksaan calculus index Per 10 Orang 0.003 Pelaksana
per 10 orang.
4. Melakukan pemeriksaan CPITN per 10 org Per 10 Orang 0.003 Pelaksana
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T / 10 org Per 10 Orang 0.003 Pelaksana
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi Kali 0.002 Pelaksana
massal / bersama
7. Melakukan pengolesan disclosing solu- Per 10 Orang 0.007 Pelaksana
tion per 10 orang.
8. Membimbing kumur-kumur fluor Kali 0.001 Pelaksana
9. Melakukan pengolesan fluor per 10 orang Per 10 Orang 0.007 Pelaksana
10. Melakukan scalling supra gingiva Kuadran 0.001 Pelaksana
11. Melakukan penambalan sementara Gigi 0.001 Pelaksana
12. Melakukan pencabtan gigi sulung Gigi 0.001 Pelaksana
derajat 2.
13. Melakukan fit dan fissure sealant Gigi 0.001 Pelaksana
14. Melakukan konsultasi dari pasien masya Per 10 pasien 0.007 Pelaksana
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut per 10 pasien.
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga Orang 0.007 Pelaksana
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
16. Mengadakan konsultasi dgn/dari tenaga Per 10 Orang 0.007 Pelaksana
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut per 10 org
17 Melakukan komunikasi terapeutik berupa Per 10 pasien 0.005 Pelaksana
nasehat, saran & instruksi per 10 pasien
18 Melakukan tugas sebagai asisten pela- Paket 0.002 Pelaksana
yanan medik gigi dan mulut dasar umum.
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan Laporan 0.002 Pelaksana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.
20 Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan Gigi 0.002 Pelaksana
amalgam maupun sewarna.
b. Pencabutan gigi sulung dengan Gigi 0.001 Pelaksana
infiltrasi anesthasi.
21 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan Per 10 Rujukan 0.006 Pelaksana
kesehatan gigi dan mulut.
E. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan

Rinc keg dan AK Perawat Gigi Page 2 of 45

 SUB.UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
> 15 tahun/masyarakat.
1. Menyusun Rencana penyuluhan pelaya- Rencana Kerja 0.018 Pelaksana Lanjutan
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan Naskah 0.03 Pelaksana Lanjutan
gigi dan mulut.
3. Membuat alat peraga penyuluhan kese- Jenis model 0.03 Pelaksana Lanjutan
hatan gigi dan mulut.
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet Judul 0.012 Pelaksana Lanjutan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.
5. Melakukan pesiapan dan perencanaan Rencana Kerja 0.01 Pelaksana Lanjutan
demonstrasi pelayanan kesehatan gigi
dan mulut.
F. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
usia >15 tahun/masyarakat.
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan Laporan perkali 0.01 Pelaksana Lanjutan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukan pemeriksaan OHIS. Orang 0.002 Pelaksana Lanjutan
3. Melakukan pemeriksaan calculus index. Orang 0.002 Pelaksana Lanjutan
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada Orang 0.002 Pelaksana Lanjutan
masyarakat.
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T. Orang 0.002 Pelaksana Lanjutan
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal Kali 0.006 Pelaksana Lanjutan
/ bersama.
7. Melakukan pengolesan disclosing solu- Orang 0.003 Pelaksana Lanjutan
tion.
8. Melakukan pengolahan fluor. Orang 0.003 Pelaksana Lanjutan
9. Melakukan pit dan fissure sealant. Gigi 0.003 Pelaksana Lanjutan
10. Melakukan scalling supra gingiva. Kuadran 0.003 Pelaksana Lanjutan
11. Melakukan penambalan sementara Gigi 0.003 Pelaksana Lanjutan
12. Melakukan penambalan dengan metoda Gigi 0.003 Pelaksana Lanjutan
ART/amalgam/sewarna gigi.
13. Melakukan pencabutan gigi sulung Gigi 0.003 Pelaksana Lanjutan
goyang derajat 1
14. Menerima konsultasi dari pasien/masya- Pasien 0.002 Pelaksana Lanjutan
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut.
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga Orang 0.002 Pelaksana Lanjutan
kesehatan lainnya tentang pelayanan
kesehatan gigi dan mulut.
16. Mengadakan konsultasi dgn/dari tenaga Orang 0.002 Pelaksana Lanjutan
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17. Melakukan komunikasi terapeutik. Pasien 0.001 Pelaksana Lanjutan
18. Melakukan demonstrasi kegiatan pelaya- Laporan per - 0.03 Pelaksana Lanjutan
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut. kegiatan
19. Melakukan tugas sebagai asisten pela- Paket 0.008 Pelaksana Lanjutan
yanan medik gigi & mulut dasar khusus.
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih Gigi 0.003 Pelaksana Lanjutan
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanent akar tung- Gigi 0.004 Pelaksana Lanjutan
gal dengan infiltrasi anesthesi.
G.Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi & Mulut pasien di klinik/ruang
rawat inap.
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan Laporan per - 0.01 Penyelia
gigi dan mulut pasien rawat inap. pasien perhari.
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan Laporan per - 0.01 Penyelia
gigi & mulut pasien pra tindakan operasi pasien perhari.

Rinc keg dan AK Perawat Gigi Page 3 of 45

 SUB.UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut.
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan Laporan per - 0.01 Penyelia
gigi & mulut pasien pasca tindakan ope- pasien perhari.
rasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut.
4. Melakukan scalling supra gingiva. Kuadran 0.007 Penyelia
5. Melakukan penambalan amalgam satu Gigi 0.007 Penyelia
bidang.
6. Melakukan penambalan glassio nomor Gigi 0.007 Penyelia
satu bidang.
7. Melakukan pencabutan gigi presistensi. Gigi 0.005 Penyelia
8. Melakukan tugas sebagai asisten pela-
yanan medik gigi & mulut dalam bidang :
a. Spesialis non badan. Paket 0.035 Penyelia
b. Spesialis bedah. Paket 0.035 Penyelia
c. Spesialis non bedah komplek Paket 0.053 Penyelia
d. Spesialis bedah komplek Paket 0.053 Penyelia
9. Menilai petugas Hygiene petugas kese- Paket 0.005 Penyelia
hatan gigi & mulut.
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan Kali 0.012 Penyelia
gigi dan mulut.
11. Membuat pencatatan dan pelaporan Laporan 0.012 Penyelia
kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat jalan.
12. Membuat pencatatan dan pelaporan Laporan 0.01 Penyelia
kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat inap.
13. Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi Laporan Paket- 0.015 Penyelia
dan mulut. Kegiatan
14. Melakukan pengamatan epidemiologi Laporan Paket- 0.012 Penyelia
gigi dan mulut. Kegiatan
15. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelaya- Laporan 0.04 Penyelia
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
H. Pelaksanaan pelatihan pelayanan asu-
han kesehatan gigi dan mulut.
1. Merencanakan pelatihan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi :
a. Kader Rencana 0.017 Penyelia
b. Perawat Gigi Rencana 0.013 Penyelia
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan Laporan 0.06 Penyelia
asuhan kesehatan gigi da mulut.
I. Menjadi Instruktur Klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa
a. SPRG Orang 0.005 Penyelia
b. AKG Orang 0.005 Penyelia

3 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi &
Mulut.
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Buku 12.5 Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Naskah 6 Semua jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pd perpustakaan
instansi yg bersangkutan dlm bentuk :
a. Buku Buku 7 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan

Rinc keg dan AK Perawat Gigi Page 4 of 45

 SUB.UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan dlm bentuk :
a. Buku Buku 8 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 4 Semua jenjang
4. Tulisan ilmiah populer di bidang pelaya- Naskah 2 Semua jenjang
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut
yg disebarluaskan dlm penyuluhan
kesehatan melalui media massa.
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Naskah 2.5 Semua jenjang
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan di bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Buku 7 Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang Naskah 3.5 Semua jenjang
yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut yg tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku Buku 3 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 1.5 Semua jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang Naskah 1.5 Semua jenjang
dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk teknis Naskah pedoman 2 Semua jenjang
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut.
D. Mengembangkan teknologi tepat guna Karya 5 Semua jenjang
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.

II PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT GIGI

A. Mengajar/melatih yg berkaitan dgn bidang 2 jam pelajaran 0.04 Semua jenjang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi & mulut.
B. Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan gigi dan mulut.
1. Mengikuti seminar/lokakarya atau simposium :
a. Sebagai pemrasaran Kali 3 Semua jenjang
b. Sebagai pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua jenjang
c. Sebagai peserta Kali 1 Semua jenjang
2. Mengikuti/berperan serta dlm delegasi ilmiah :
a. Sebagai ketua Kali 1.5 Semua jenjang
b. Sebagai anggota Kali 1 Semua jenjang
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Perawat Gigi :
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 1 Semua jenjang
b. Anggota aktif Tahun 0.75 Semua jenjang
2. Tingkat propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif Tahun 0.5 Semua jenjang
b. Anggota aktif Tahun 0.35 Semua jenjang
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung- Tahun 0.5 Semua jenjang
sional Perawat Gigi.
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
1. Sarjana / Diploma IV Ijazah/gelar 5 Semua jenjang
2. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III Ijazah/gelar 3 Semua jenjang
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari

Rinc keg dan AK Perawat Gigi Page 5 of 45

 SUB.UNSUR SATUAN ANGKA
NO JABATAN
BUTIR KEGIATAN HASIL KREDIT
pemerintah atas prestasi kerjanya.
a. Nasional / internasional Penghargaan 3 Semua jenjang
b. Provinsi Penghargaan 2.5 Semua jenjang
c. Kabupaten/kota Penghargaan 2 Semua jenjang

Rinc keg dan AK Perawat Gigi Page 6 of 45

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI : ((PELAKSANA PEMULA (II/a), PELAKSANA (II/b, II/c, II/d), PELAKSANA LANJUTAN (III/a, III/b), PENYELIA (III/c, III/d))
BULAN : TAHUN ..

NAMA : KAB/KOTA :
NIP : PROPINSI :
PANGKAT/GOLONGAN, TMT :
JENJANG JABATAN FUNGSIONAL :
UNIT KERJA :
SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I UNSUR UTAMA
A. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
0 - 5 tahun (Prasekolah)
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pe- Pelaksana Pemula
layanan asuhan kesehatan gigi & mulut.
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan Pelaksana Pemula
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
3. Membuat model untuk demonstrasi ke- Pelaksana Pemula
sehatan gigi dan mulut.
4. Melakukan sterilisasi peralatan gigi Pelaksana Pemula
( hand instrument ).
B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
Anak Usia 0 - 5 tahun (Prasekolah).
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan Pelaksana Pemula
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukan pemeriksaan oral debri Pelaksana Pemula
3. Melakukan pemeriksaan calculus index Pelaksana Pemula
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T Pelaksana Pemula
5. Melakukan demonstrasi sikat gigi Pelaksana Pemula
massal / bersama
6. Melakukan pengolesan disclosing solu- Pelaksana Pemula
tion.
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi Pelaksana Pemula
8. Melakukan fit dan fissure sealant Pelaksana Pemula
9. Menerima konsultasi dari pasien/masya- Pelaksana Pemula
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-

Lap Harian Perawat Gigi Page 7 of 45

 SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
tan gigi dan mulut.
10. Melakukan pencabutan gigi sulung Pelaksana Pemula
goyang derajat 3.
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa Pelaksana Pemula
nasehat, saran & instruksi per 10 pasien
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan Pelaksana Pemula
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.
13. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan Pelaksana Pemula
kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
per 10 rujukan.
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
6 - 14 tahun.
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pe- Pelaksana
layanan asuhan kesehatan gigi & mulut.
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi Pelaksana
dan mulut.
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan Pelaksana
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan Pelaksana
kesehatan gigi dan mulut.
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan
gigi yang meliputi :
a. Penyimpanan Hand instrument Pelaksana
b. Memberi oli pada alat kesehatan gigi Pelaksana
D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
Anak Usia 6 - 14 tahun.
1. Melakukan penyuluhan pelayanan Pelaksana
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukn pemeriksaan OHIS per 10 org Pelaksana
3. Melakukan pemeriksaan calculus index Pelaksana
per 10 orang.
4. Melakukn pemeriksaan CPITN per 10 org Pelaksana
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T / 10 org Pelaksana
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi Pelaksana
massal / bersama

Lap Harian Perawat Gigi Page 8 of 45

 SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7. Melakukan pengolesan disclosing solu- Pelaksana
tion per 10 orang.
8. Membimbing kumur-kumur fluor Pelaksana
9. Melakukan pengolesan fluor per 10 orang Pelaksana
10. Melakukan scalling supra gingiva Pelaksana
11. Melakukan penambalan sementara Pelaksana
12. Melakukan pencabtan gigi sulung Pelaksana
derajat 2.
13. Melakukan fit dan fissure sealant Pelaksana
14. Melakukan konsultasi dari pasien masya Pelaksana
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut per 10 pasien.
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga Pelaksana
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
16. Mengadakan konsultasi dgn/dari tenaga Pelaksana
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi&mulut per 10 org
17 Melakukan komunikasi terapeutik berupa Pelaksana
nasehat, saran & instruksi per 10 pasien
18 Melakukan tugas sebagai asisten pela- Pelaksana
yanan medik gigi dan mulut dasar umum.
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan Pelaksana
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.
20 Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan Pelaksana
amalgam maupun sewarna.
b. Pencabutan gigi sulung dengan Pelaksana
infiltrasi anesthasi.
21 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan Pelaksana
kesehatan gigi dan mulut.
E. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
> 15 tahun/masyarakat.
1. Menyusun Rencana penyuluhan pelaya- Pelaksana Lanjutan
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan Pelaksana Lanjutan

Lap Harian Perawat Gigi Page 9 of 45

 SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
gigi dan mulut.
3. Membuat alat peraga penyuluhan kese- Pelaksana Lanjutan
hatan gigi dan mulut.
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet Pelaksana Lanjutan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.
5. Melakukan pesiapan dan perencanaan Pelaksana Lanjutan
demonstrasi pelayanan kesehatan gigi
dan mulut.
F. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
usia >15 tahun/masyarakat.
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan Pelaksana Lanjutan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukan pemeriksaan OHIS. Pelaksana Lanjutan
3. Melakukan pemeriksaan calculus index. Pelaksana Lanjutan
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada Pelaksana Lanjutan
masyarakat.
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T. Pelaksana Lanjutan
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal Pelaksana Lanjutan
/ bersama.
7. Melakukan pengolesan disclosing solu- Pelaksana Lanjutan
tion.
8. Melakukan pengolahan fluor. Pelaksana Lanjutan
9. Melakukan pit dan fissure sealant. Pelaksana Lanjutan
10. Melakukan scalling supra gingiva. Pelaksana Lanjutan
11. Melakukan penambalan sementara Pelaksana Lanjutan
12. Melakukan penambalan dengan metoda Pelaksana Lanjutan
ART/amalgam/sewarna gigi.
13. Melakukan pencabutan gigi sulung Pelaksana Lanjutan
goyang derajat 1
14. Menerima konsultasi dari pasien/masya- Pelaksana Lanjutan
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut.
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga Pelaksana Lanjutan
kesehatan lainnya tentang pelayanan
kesehatan gigi dan mulut.
16. Mengadakan konsultasi dgn/dari tenaga Pelaksana Lanjutan

Lap Harian Perawat Gigi Page 10 of 45

 SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17. Melakukan komunikasi terapeutik. Pelaksana Lanjutan
18. Melakukan demonstrasi kegiatan pelaya- Pelaksana Lanjutan
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
19. Melakukan tugas sebagai asisten pela- Pelaksana Lanjutan
yanan medik gigi & mulut dasar khusus.
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih Pelaksana Lanjutan
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanent akar tung- Pelaksana Lanjutan
gal dengan infiltrasi anesthesi.
G.Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi & Mulut pasien di klinik/ruang
rawat inap.
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan Penyelia
gigi dan mulut pasien rawat inap.
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan Penyelia
gigi & mulut pasien pra tindakan operasi
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut.
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan Penyelia
gigi & mulut pasien pasca tindakan ope-
rasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut.
4. Melakukan scalling supra gingiva. Penyelia
5. Melakukan penambalan amalgam satu Penyelia
bidang.
6. Melakukan penambalan glassio nomor Penyelia
satu bidang.
7. Melakukan pencabutan gigi presistensi. Penyelia
8. Melakukan tugas sebagai asisten pela-
yanan medik gigi & mulut dalam bidang :
a. Spesialis non badan. Penyelia
b. Spesialis bedah. Penyelia
c. Spesialis non bedah komplek Penyelia
d. Spesialis bedah komplek Penyelia
9. Menilai petugas Hygiene petugas kese- Penyelia

Lap Harian Perawat Gigi Page 11 of 45

 SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
hatan gigi & mulut.
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan Penyelia
gigi dan mulut.
11. Membuat pencatatan dan pelaporan Penyelia
kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat jalan.
12. Membuat pencatatan dan pelaporan Penyelia
kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat inap.
13. Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi Penyelia
dan mulut.
14. Melakukan pengamatan epidemiologi Penyelia
gigi dan mulut.
15. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelaya- Penyelia
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
H. Pelaksanaan pelatihan pelayanan asu-
han kesehatan gigi dan mulut.
1. Merencanakan pelatihan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi :
a. Kader Penyelia
b. Perawat Gigi Penyelia
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan Penyelia
asuhan kesehatan gigi da mulut.
I. Menjadi Instruktur Klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa
a. SPRG Penyelia
b. AKG Penyelia
II. PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi &
Mulut.
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI Semua jenjang
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan

Lap Harian Perawat Gigi Page 12 of 45

 SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pd perpustakaan
instansi yg bersangkutan dlm bentuk :
a. Buku Semua jenjang
b. Makalah Semua jenjang
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan dlm bentuk :
a. Buku Semua jenjang
b. Makalah Semua jenjang
4. Tulisan ilmiah populer di bidang pelaya- Semua jenjang
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut
yg disebarluaskan dlm penyuluhan
kesehatan melalui media massa.
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, Semua jenjang
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan di bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan Semua jenjang
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang Semua jenjang
yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut yg tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku Semua jenjang
b. Makalah Semua jenjang
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang Semua jenjang
dimuat dalam penerbitan

Lap Harian Perawat Gigi Page 13 of 45

 SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C. Membuat buku pedoman/petunjuk teknis Semua jenjang
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut.
D. Mengembangkan teknologi tepat guna Semua jenjang
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.

III. PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT GIGI

A. Mengajar/melatih yg berkaitan dgn bidang Semua jenjang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi & mulut.
B. Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan gigi dan mulut.
1. Mengikuti seminar/lokakarya/simposium :
a. Sebagai pemrasaran Semua jenjang
b. Sbg pembahas/moderator/narasumber Semua jenjang
c. Sebagai peserta Semua jenjang
2. Mengikuti/berperanserta dlm dlgasi ilmiah :
a. Sebagai ketua Semua jenjang
b. Sebagai anggota Semua jenjang
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Perawat Gigi :
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif Semua jenjang
b. Anggota aktif Semua jenjang
2. Tingkat propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif Semua jenjang
b. Anggota aktif Semua jenjang
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung- Semua jenjang
sional Perawat Gigi.
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
1. Sarjana / Diploma IV Semua jenjang
2. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III Semua jenjang
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.
a. Nasional / internasional Semua jenjang
b. Provinsi Semua jenjang

Lap Harian Perawat Gigi Page 14 of 45

 SUB.UNSUR TANGGAL
NO JUMLAH
BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c. Kabupaten/kota Semua jenjang

Mengetahui : , 20..
Pimpinan Unit Kerja Pegawai Ybs.

................... . .. .
NIP. NIP.

Lap Harian Perawat Gigi Page 15 of 45

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERAWAT GIGI

Nama / Nip. : Kab/Kota :

Pangkat/Gol/TMT : Propinsi :
Jenjang Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :
MASA PENILAIAN : .. S/D
BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER I
NO JML AK JMLxAK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN

I UNSUR UTAMA

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

A.Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
0 - 5 tahun (Prasekolah)
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pe- 0.005
layanan asuhan kesehatan gigi & mulut.
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan 0.008
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
3. Membuat model untuk demonstrasi ke- 0.009
sehatan gigi dan mulut.
4. Melakukan sterilisasi peralatan gigi 0.002
( hand instrument ).
B.Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
Anak Usia 0 - 5 tahun (Prasekolah).
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan 0.003
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukan pemeriksaan oral debri 0.003
3. Melakukan pemeriksaan calculus index 0.003
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.003
5. Melakukan demonstrasi sikat gigi 0.002
massal / bersama
6. Melakukan pengolesan disclosing solu- 0.008
tion.
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi 0.008
8. Melakukan fit dan fissure sealant 0.008
9. Menerima konsultasi dari pasien/masya- 0.005
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut.
10. Melakukan pencabutan gigi sulung 0.008
goyang derajat 3.
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa 0.004
nasehat, saran & instruksi per 10 pasien
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan 0.002
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.
13. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan 0.005
kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
per 10 rujukan.
C.Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
6 - 14 tahun.
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pe- 0.007
layanan asuhan kesehatan gigi & mulut.
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi 0.011
dan mulut.
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan 0.012
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan 0.012
kesehatan gigi dan mulut.
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan

Lap Bulanan Perawat Gigi Page 16 of 45

 BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER I
NO JML AK JMLxAK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN
gigi yang meliputi :
a. Penyimpanan Hand instrument 0.001
b. Memberi oli pada alat kesehatan gigi 0.001
D.Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
Anak Usia 6 - 14 tahun.
1. Melakukan penyuluhan pelayanan 0.004
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukn pemeriksaan OHIS per 10 org 0.003
3. Melakukan pemeriksaan calculus index 0.003
per 10 orang.
4. Melakukn pemeriksaan CPITN per 10 org 0.003
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T / 10 org 0.003
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi 0.002
massal / bersama
7. Melakukan pengolesan disclosing solu- 0.007
tion per 10 orang.
8. Membimbing kumur-kumur fluor 0.001
9. Melakukan pengolesan fluor per 10 orang 0.007
10. Melakukan scalling supra gingiva 0.001
11. Melakukan penambalan sementara 0.001
12. Melakukan pencabtan gigi sulung 0.001
derajat 2.
13. Melakukan fit dan fissure sealant 0.001
14. Melakukan konsultasi dari pasien masya 0.007
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut per 10 pasien.
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga 0.007
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
16. Mengadakan konsultasi dgn/dari tenaga 0.007
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi&mulut per 10 org
17 Melakukan komunikasi terapeutik berupa 0.005
nasehat, saran & instruksi per 10 pasien
18 Melakukan tugas sebagai asisten pela- 0.002
yanan medik gigi dan mulut dasar umum.
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan 0.002
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.
20 Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan 0.002
amalgam maupun sewarna.
b. Pencabutan gigi sulung dengan 0.001
infiltrasi anesthasi.
21 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan 0.006
kesehatan gigi dan mulut.
E.Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
> 15 tahun/masyarakat.
1. Menyusun Rencana penyuluhan pelaya- 0.018
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan 0.03
gigi dan mulut.
3. Membuat alat peraga penyuluhan kese- 0.03
hatan gigi dan mulut.
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet 0.012
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.

Lap Bulanan Perawat Gigi Page 17 of 45

 BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER I
NO JML AK JMLxAK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN
5. Melakukan pesiapan dan perencanaan 0.01
demonstrasi pelayanan kesehatan gigi
dan mulut.
F. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
usia >15 tahun/masyarakat.
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan 0.01
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukan pemeriksaan OHIS. 0.002
3. Melakukan pemeriksaan calculus index. 0.002
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada 0.002
masyarakat.
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T. 0.002
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal 0.006
/ bersama.
7. Melakukan pengolesan disclosing solu- 0.003
tion.
8. Melakukan pengolahan fluor. 0.003
9. Melakukan pit dan fissure sealant. 0.003
10. Melakukan scalling supra gingiva. 0.003
11. Melakukan penambalan sementara 0.003
12. Melakukan penambalan dengan metoda 0.003
ART/amalgam/sewarna gigi.
13. Melakukan pencabutan gigi sulung 0.003
goyang derajat 1
14. Menerima konsultasi dari pasien/masya- 0.002
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut.
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga 0.002
kesehatan lainnya tentang pelayanan
kesehatan gigi dan mulut.
16. Mengadakan konsultasi dgn/dari tenaga 0.002
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17. Melakukan komunikasi terapeutik. 0.001
18. Melakukan demonstrasi kegiatan pelaya- 0.03
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
19. Melakukan tugas sebagai asisten pela- 0.008
yanan medik gigi & mulut dasar khusus.
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih 0.003
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanent akar tung- 0.004
gal dengan infiltrasi anesthesi.
G.Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi & Mulut pasien di klinik/ruang
rawat inap.
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan 0.01
gigi dan mulut pasien rawat inap.
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan 0.01
gigi & mulut pasien pra tindakan operasi
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut.
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan 0.01
gigi & mulut pasien pasca tindakan ope-
rasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut.
4. Melakukan scalling supra gingiva. 0.007
5. Melakukan penambalan amalgam satu 0.007
bidang.
6. Melakukan penambalan glassio nomor 0.007
satu bidang.
7. Melakukan pencabutan gigi presistensi. 0.005

Lap Bulanan Perawat Gigi Page 18 of 45

 BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER I
NO JML AK JMLxAK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN
8. Melakukan tugas sebagai asisten pela-
yanan medik gigi & mulut dalam bidang :
a. Spesialis non badan. 0.035
b. Spesialis bedah. 0.035
c. Spesialis non bedah komplek 0.053
d. Spesialis bedah komplek 0.053
9. Menilai petugas Hygiene petugas kese- 0.005
hatan gigi & mulut.
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan 0.012
gigi dan mulut.
11. Membuat pencatatan dan pelaporan 0.012
kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat jalan.
12. Membuat pencatatan dan pelaporan 0.01
kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat inap.
13. Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi 0.015
dan mulut.
14. Melakukan pengamatan epidemiologi 0.012
gigi dan mulut.
15. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelaya- 0.04
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
H.Pelaksanaan pelatihan pelayanan asu-
han kesehatan gigi dan mulut.
1. Merencanakan pelatihan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi :
a. Kader 0.017
b. Perawat Gigi 0.013
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan 0.06
asuhan kesehatan gigi da mulut.
I. Menjadi Instruktur Klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa
a. SPRG 0.005
b. AKG 0.005
PENGEMBANGAN PROFESI
A.Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi &
Mulut.
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 6
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pd perpustakaan
instansi yg bersangkutan dlm bentuk :
a. Buku 7
b. Makalah 3.5
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan dlm bentuk :
a. Buku 8
b. Makalah 4
4. Tulisan ilmiah populer di bidang pelaya- 2

Lap Bulanan Perawat Gigi Page 19 of 45

 BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER I
NO JML AK JMLxAK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut
yg disebarluaskan dlm penyuluhan
kesehatan melalui media massa.
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, 2.5
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B.Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan di bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 7
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang 3.5
yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut yg tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang 1.5
dimuat dalam penerbitan
C.Membuat buku pedoman/petunjuk teknis 2
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut.
D.Mengembangkan teknologi tepat guna 5
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT GIGI
A.Mengajar/melatih yg berkaitan dgn bidang 0.04
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi & mulut.
B.Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan gigi dan mulut.
1. Mengikuti seminar/lokakarya/simposium :
a. Sebagai pemrasaran 3
b. Sbg pembahas/moderator/narasumber 2
c. Sebagai peserta 1
2. Mengikuti/berperanserta dlm dlgasi ilmiah :
a. Sebagai ketua 1.5
b. Sebagai anggota 1
C.Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Perawat Gigi :
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1
b. Anggota aktif 0.75
2. Tingkat propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif 0.5
b. Anggota aktif 0.35
D.Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung- 0.5
sional Perawat Gigi.
E.Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
1. Sarjana / Diploma IV 5
2. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III 3
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.
a. Nasional / internasional 3
b. Provinsi 2.5

Lap Bulanan Perawat Gigi Page 20 of 45

 BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER I
NO JML AK JMLxAK
BUTIR KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN
c. Kabupaten/kota 2
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG

Mengetahui : , 20..
Pimpinan Unit Kerja Pegawai Ybs.

................... . .. .
NIP. NIP.

Lap Bulanan Perawat Gigi Page 21 of 45

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PERAWAT GIGI

Nama / Nip. : Kab/Kota :

Pangkat/Gol/TMT : Propinsi :
Jenjang Jabatan Fungsional :
Unit Kerja :
MASA PENILAIAN : .. S/D
BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER II
NO JML AK JMLxAK
BUTIR KEGIATAN JUL AGS SEP OKT NOP DES

I UNSUR UTAMA

PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

A.Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
0 - 5 tahun (Prasekolah)
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pe- 0.005
layanan asuhan kesehatan gigi & mulut.
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan 0.008
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
3. Membuat model untuk demonstrasi ke- 0.009
sehatan gigi dan mulut.
4. Melakukan sterilisasi peralatan gigi 0.002
( hand instrument ).
B.Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
Anak Usia 0 - 5 tahun (Prasekolah).
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan 0.003
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukan pemeriksaan oral debri 0.003
3. Melakukan pemeriksaan calculus index 0.003
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.003
5. Melakukan demonstrasi sikat gigi 0.002
massal / bersama
6. Melakukan pengolesan disclosing solu- 0.008
tion.
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi 0.008
8. Melakukan fit dan fissure sealant 0.008
9. Menerima konsultasi dari pasien/masya- 0.005
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut.
10. Melakukan pencabutan gigi sulung 0.008
goyang derajat 3.
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa 0.004
nasehat, saran & instruksi per 10 pasien
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan 0.002
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.
13. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan 0.005
kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
per 10 rujukan.
C.Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
6 - 14 tahun.
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pe- 0.007
layanan asuhan kesehatan gigi & mulut.
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi 0.011
dan mulut.
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan 0.012
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan 0.012
kesehatan gigi dan mulut.
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan

Lap Bulanan Perawat Gigi Page 22 of 45

 BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER II
NO JML AK JMLxAK
BUTIR KEGIATAN JUL AGS SEP OKT NOP DES
gigi yang meliputi :
a. Penyimpanan Hand instrument 0.001
b. Memberi oli pada alat kesehatan gigi 0.001
D.Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
Anak Usia 6 - 14 tahun.
1. Melakukan penyuluhan pelayanan 0.004
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukn pemeriksaan OHIS per 10 org 0.003
3. Melakukan pemeriksaan calculus index 0.003
per 10 orang.
4. Melakukn pemeriksaan CPITN per 10 org 0.003
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T / 10 org 0.003
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi 0.002
massal / bersama
7. Melakukan pengolesan disclosing solu- 0.007
tion per 10 orang.
8. Membimbing kumur-kumur fluor 0.001
9. Melakukan pengolesan fluor per 10 orang 0.007
10. Melakukan scalling supra gingiva 0.001
11. Melakukan penambalan sementara 0.001
12. Melakukan pencabtan gigi sulung 0.001
derajat 2.
13. Melakukan fit dan fissure sealant 0.001
14. Melakukan konsultasi dari pasien masya 0.007
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut per 10 pasien.
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga 0.007
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
16. Mengadakan konsultasi dgn/dari tenaga 0.007
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi&mulut per 10 org
17 Melakukan komunikasi terapeutik berupa 0.005
nasehat, saran & instruksi per 10 pasien
18 Melakukan tugas sebagai asisten pela- 0.002
yanan medik gigi dan mulut dasar umum.
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan 0.002
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.
20 Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan 0.002
amalgam maupun sewarna.
b. Pencabutan gigi sulung dengan 0.001
infiltrasi anesthasi.
21 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan 0.006
kesehatan gigi dan mulut.
E.Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
> 15 tahun/masyarakat.
1. Menyusun Rencana penyuluhan pelaya- 0.018
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan 0.03
gigi dan mulut.
3. Membuat alat peraga penyuluhan kese- 0.03
hatan gigi dan mulut.
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet 0.012
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.

Lap Bulanan Perawat Gigi Page 23 of 45

 BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER II
NO JML AK JMLxAK
BUTIR KEGIATAN JUL AGS SEP OKT NOP DES
5. Melakukan pesiapan dan perencanaan 0.01
demonstrasi pelayanan kesehatan gigi
dan mulut.
F. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
usia >15 tahun/masyarakat.
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan 0.01
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukan pemeriksaan OHIS. 0.002
3. Melakukan pemeriksaan calculus index. 0.002
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada 0.002
masyarakat.
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T. 0.002
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal 0.006
/ bersama.
7. Melakukan pengolesan disclosing solu- 0.003
tion.
8. Melakukan pengolahan fluor. 0.003
9. Melakukan pit dan fissure sealant. 0.003
10. Melakukan scalling supra gingiva. 0.003
11. Melakukan penambalan sementara 0.003
12. Melakukan penambalan dengan metoda 0.003
ART/amalgam/sewarna gigi.
13. Melakukan pencabutan gigi sulung 0.003
goyang derajat 1
14. Menerima konsultasi dari pasien/masya- 0.002
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut.
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga 0.002
kesehatan lainnya tentang pelayanan
kesehatan gigi dan mulut.
16. Mengadakan konsultasi dgn/dari tenaga 0.002
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17. Melakukan komunikasi terapeutik. 0.001
18. Melakukan demonstrasi kegiatan pelaya- 0.03
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
19. Melakukan tugas sebagai asisten pela- 0.008
yanan medik gigi & mulut dasar khusus.
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih 0.003
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanent akar tung- 0.004
gal dengan infiltrasi anesthesi.
G.Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi & Mulut pasien di klinik/ruang
rawat inap.
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan 0.01
gigi dan mulut pasien rawat inap.
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan 0.01
gigi & mulut pasien pra tindakan operasi
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut.
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan 0.01
gigi & mulut pasien pasca tindakan ope-
rasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut.
4. Melakukan scalling supra gingiva. 0.007
5. Melakukan penambalan amalgam satu 0.007
bidang.
6. Melakukan penambalan glassio nomor 0.007
satu bidang.
7. Melakukan pencabutan gigi presistensi. 0.005

Lap Bulanan Perawat Gigi Page 24 of 45

 BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER II
NO JML AK JMLxAK
BUTIR KEGIATAN JUL AGS SEP OKT NOP DES
8. Melakukan tugas sebagai asisten pela-
yanan medik gigi & mulut dalam bidang :
a. Spesialis non badan. 0.035
b. Spesialis bedah. 0.035
c. Spesialis non bedah komplek 0.053
d. Spesialis bedah komplek 0.053
9. Menilai petugas Hygiene petugas kese- 0.005
hatan gigi & mulut.
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan 0.012
gigi dan mulut.
11. Membuat pencatatan dan pelaporan 0.012
kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat jalan.
12. Membuat pencatatan dan pelaporan 0.01
kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat inap.
13. Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi 0.015
dan mulut.
14. Melakukan pengamatan epidemiologi 0.012
gigi dan mulut.
15. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelaya- 0.04
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
H.Pelaksanaan pelatihan pelayanan asu-
han kesehatan gigi dan mulut.
1. Merencanakan pelatihan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi :
a. Kader 0.017
b. Perawat Gigi 0.013
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan 0.06
asuhan kesehatan gigi da mulut.
I. Menjadi Instruktur Klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa
a. SPRG 0.005
b. AKG 0.005
PENGEMBANGAN PROFESI
A.Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi &
Mulut.
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 12.5
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI 6
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pd perpustakaan
instansi yg bersangkutan dlm bentuk :
a. Buku 7
b. Makalah 3.5
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan dlm bentuk :
a. Buku 8
b. Makalah 4
4. Tulisan ilmiah populer di bidang pelaya- 2

Lap Bulanan Perawat Gigi Page 25 of 45

 BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER II
NO JML AK JMLxAK
BUTIR KEGIATAN JUL AGS SEP OKT NOP DES
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut
yg disebarluaskan dlm penyuluhan
kesehatan melalui media massa.
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, 2.5
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B.Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan di bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan 7
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang 3.5
yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut yg tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku 3
b. Makalah 1.5
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang 1.5
dimuat dalam penerbitan
C.Membuat buku pedoman/petunjuk teknis 2
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut.
D.Mengembangkan teknologi tepat guna 5
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.
JUMLAH UNSUR UTAMA
II PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT GIGI
A.Mengajar/melatih yg berkaitan dgn bidang 0.04
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi & mulut.
B.Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan gigi dan mulut.
1. Mengikuti seminar/lokakarya/simposium :
a. Sebagai pemrasaran 3
b. Sbg pembahas/moderator/narasumber 2
c. Sebagai peserta 1
2. Mengikuti/berperanserta dlm dlgasi ilmiah :
a. Sebagai ketua 1.5
b. Sebagai anggota 1
C.Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Perawat Gigi :
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif 1
b. Anggota aktif 0.75
2. Tingkat propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif 0.5
b. Anggota aktif 0.35
D.Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung- 0.5
sional Perawat Gigi.
E.Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
1. Sarjana / Diploma IV 5
2. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III 3
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.
a. Nasional / internasional 3
b. Provinsi 2.5

Lap Bulanan Perawat Gigi Page 26 of 45

 BULAN
SUB.UNSUR SEMESTER II
NO JML AK JMLxAK
BUTIR KEGIATAN JUL AGS SEP OKT NOP DES
c. Kabupaten/kota 2
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG

Mengetahui : , 20..
Pimpinan Unit Kerja Pegawai Ybs.

................... . .. .
NIP. NIP.

Lap Bulanan Perawat Gigi Page 27 of 45

 LAMPIRAN 1 KEPUTUSAN MENTERI NEGARA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA
NOMOR :
TANGGAL :

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT ( DUPAK )

JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI
NOMOR :

Instansi :
Masa Penilaian :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka keditnya :
7 Pangkat / Gol. Ruang / TMT :
8 Jabatan Fungsional Perawat Gigi :
9 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan sekolah dan menda-
patkan gelar/ijazah
1. Akademi/Diploma III
2. Diploma II
3. SLTA/Diploma 1
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional
di bidang Kesehatan dan mendapat STTPL :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641 sampai 960 jam
3. Lamanya 481 sampai 641 jam
4. Lamanya 161 sampai 480 jam
5. Lamanya 81 sampai 160 jam
6. Lamanya 30 sampai 80 jam
2 KEGIATAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI & MULUT
A. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
0 - 5 tahun (Prasekolah)
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pe-
layanan asuhan kesehatan gigi & mulut.
2. Menyusun materi penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
3. Membuat model untuk demonstrasi ke-
sehatan gigi dan mulut.
4. Melakukan sterilisasi peralatan gigi
( hand instrument ).
B. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
Anak Usia 0 - 5 tahun (Prasekolah).
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukan pemeriksaan oral debri
3. Melakukan pemeriksaan calculus index

Dupak PeraWAT Gigi Page 28 of 45

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
4. Melakukan pemeriksaan DMF-T
5. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal
/ bersama
6. Melakukan pengolesan disclosing solution
7. Melakukan pengolesan fluor pada gigi
8. Melakukan fit dan fissure sealant
9. Menerima konsultasi dari pasien/masyarakat
ttg pelayanan asuhan kesehatan gigi & mulut.
10. Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 3.
11. Melakukan komunikasi terapeutik berupa
nasehat, saran & instruksi per 10 pasien
12. Melakukan pencatatan dan pelaporan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
13. Mengadakan rujukan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
per 10 rujukan.
C. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
6 - 14 tahun.
1. Menyusun rencana kerja penyuluhan pe-
layanan asuhan kesehatan gigi & mulut.
2. Melakukan penjaringan kesehatan gigi
dan mulut.
3. Menyusun materi penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
4. Membuat alat peraga penyuluhan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
5. Melakukan pemeliharaan alat kesehatan
gigi yang meliputi :
a. Penyimpanan Hand instrument
b. Memberi oli pada alat kesehatan gigi
D. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
Anak Usia 6 - 14 tahun.
1. Melakukan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukn pemeriksaan OHIS per 10 org
3. Melakukan pemeriksaan calculus index
per 10 orang.
4. Melakukn pemeriksaan CPITN per 10 org
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T / 10 org
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi
massal / bersama
7. Melakukan pengolesan disclosing solu-
tion per 10 orang.
8. Membimbing kumur-kumur fluor
9. Melakukan pengolesan fluor per 10 orang
10. Melakukan scalling supra gingiva
11. Melakukan penambalan sementara
12. Melakukan pencabtan gigi sulung derajat 2.
13. Melakukan fit dan fissure sealant
14. Melakukan konsultasi dari pasien masya
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut per 10 pasien.
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
16. Mengadakan konsultasi dgn/dari tenaga

Dupak PeraWAT Gigi Page 29 of 45

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi&mulut per 10 org
17 Melakukan komunikasi terapeutik berupa
nasehat, saran & instruksi per 10 pasien
18 Melakukan tugas sebagai asisten pela-
yanan medik gigi dan mulut dasar umum.
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.
20 Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang dengan
amalgam maupun sewarna.
b. Pencabutan gigi sulung dengan
infiltrasi anesthasi.
21 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
E. Persiapan Pelayanan Asuhan Kesehatan
Gigi & Mulut pada Kelompok Anak Usia
> 15 tahun/masyarakat.
1. Menyusun Rencana penyuluhan pelaya-
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Menyusun materi penyuluhan kesehatan
gigi dan mulut.
3. Membuat alat peraga penyuluhan kese-
hatan gigi dan mulut.
4. Melakukan pembuatan brosur dan leaflet
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut.
5. Melakukan pesiapan dan perencanaan
demonstrasi pelayanan kesehatan gigi
dan mulut.
F. Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi dan Mulut pada Kelompok
usia >15 tahun/masyarakat.
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
2. Melakukan pemeriksaan OHIS.
3. Melakukan pemeriksaan calculus index.
4. Melakukan pemeriksaan CPITN pada
masyarakat.
5. Melakukan pemeriksaan DMF-T.
6. Melakukan demonstrasi sikat gigi massal
/ bersama.
7. Melakukan pengolesan disclosing solu-
tion.
8. Melakukan pengolahan fluor.
9. Melakukan pit dan fissure sealant.
10. Melakukan scalling supra gingiva.
11. Melakukan penambalan sementara
12. Melakukan penambalan dengan metoda
ART/amalgam/sewarna gigi.
13. Melakukan pencabutan gigi sulung
goyang derajat 1
14. Menerima konsultasi dari pasien/masya-
rakat tentang pelayanan asuhan keseha-
tan gigi dan mulut.
15. Menerima konsultasi dengan/dari tenaga
kesehatan lainnya tentang pelayanan
kesehatan gigi dan mulut.

Dupak PeraWAT Gigi Page 30 of 45

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
16. Mengadakan konsultasi dgn/dari tenaga
kesehatan lainnya tentang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut.
17. Melakukan komunikasi terapeutik.
18. Melakukan demonstrasi kegiatan pelaya-
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
19. Melakukan tugas sebagai asisten pela-
yanan medik gigi & mulut dasar khusus.
20. Melakukan tugas limpah berupa :
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih
dengan amalgam maupun tambalan
sewarna gigi.
b. Pencabutan gigi permanent akar tung-
gal dengan infiltrasi anesthesi.
G.Pelaksanaan Pelayanan Asuhan Kese-
hatan Gigi & Mulut pasien di klinik/ruang
rawat inap.
1. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut pasien rawat inap.
2. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut pasien pra tindakan operasi
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut.
3. Melakukan pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut pasien pasca tindakan ope-
rasi gigi/rahang/jaringan mukosa mulut.
4. Melakukan scalling supra gingiva.
5. Melakukan penambalan amalgam satu
bidang.
6. Melakukan penambalan glassio nomor
satu bidang.
7. Melakukan pencabutan gigi presistensi.
8. Melakukan tugas sebagai asisten pela-
yanan medik gigi & mulut dalam bidang :
a. Spesialis non badan.
b. Spesialis bedah.
c. Spesialis non bedah komplek
d. Spesialis bedah komplek
9. Menilai petugas Hygiene petugas kese-
hatan gigi & mulut.
10. Menguji pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.
11. Membuat pencatatan dan pelaporan
kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat jalan.
12. Membuat pencatatan dan pelaporan
kegiatan pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut rawat inap.
13. Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi
dan mulut.
14. Melakukan pengamatan epidemiologi
gigi dan mulut.
15. Melaksanakan evaluasi kegiatan pelaya-
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut.
H. Pelaksanaan pelatihan pelayanan asu-
han kesehatan gigi dan mulut.
1. Merencanakan pelatihan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi :
a. Kader
b. Perawat Gigi
2. Melaksanakan pelatihan pelayanan

Dupak PeraWAT Gigi Page 31 of 45

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
asuhan kesehatan gigi da mulut.
I. Menjadi Instruktur Klinik
1. Melaksanakan pembimbingan bagi siswa
a. SPRG
b. AKG
PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi &
Mulut.
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang
kesehatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui LIPI
2. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pd perpustakaan
instansi yg bersangkutan dlm bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan
ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut yang dipublikasikan dlm bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4. Tulisan ilmiah populer di bidang pelaya-
nan asuhan kesehatan gigi dan mulut
yg disebarluaskan dlm penyuluhan
kesehatan melalui media massa.
5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah.
B. Menerjemahkan/menyadur buku dan
bahan di bidang pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut.
1. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang
yang diakui LIPI
2. Terjemahan/saduran dibidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi & mulut yg tidak
dipublikasikan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang
dimuat dalam penerbitan
C. Membuat buku pedoman/petunjuk teknis
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi & mulut.
D. Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut.
JUMLAH UNSUR UTAMA

Dupak PeraWAT Gigi Page 32 of 45

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II PENUNJANG KEGIATAN PERAWAT GIGI
A. Mengajar/melatih yg berkaitan dgn bidang
Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi & mulut.
B. Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
kesehatan gigi dan mulut.
1. Mengikuti seminar/lokakarya/simposium :
a. Sebagai pemrasaran
b. Sbg pembahas/moderator/narasumber
c. Sebagai peserta
2. Mengikuti/berperanserta dlm dlgasi ilmiah :
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota
C. Menjadi Anggota Organisasi Profesi
Perawat Gigi :
1. Tingkat nasional/internasional sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi sebagai :
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif
D. Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung-
sional Perawat Gigi.
E. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
1. Sarjana / Diploma IV
2. Sarjana Muda / Diploma II / Diploma III
F. Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.
a. Nasional / internasional
b. Provinsi
c. Kabupaten/kota
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

TOTAL (UNSUR UTAMA + UNSUR PENUNJANG)

Lampiran usul / bahan yang dinilai : ., Tanggal

1. Pejabat pengusul
2.
3.
4.
5.
6. NIP.
7.
8.
9.
10.

Catatan Tim Penilai : .,Tanggal..

Tim Penilai,
Ketua/Wakil Ketua/Anggota*

NIP.

Catatan Pejabat Penilai : .,Tanggal..

Pejabat Penilai

Dupak PeraWAT Gigi Page 33 of 45

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
YANG DINILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

NIP.

Dupak PeraWAT Gigi Page 34 of 45

 Lampiran III : Keputusan Menteri Negara
Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor :
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT (PKM TERAMPIL)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Menyatakan bahwa :
Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Telah melakukan kegiatan penyuluhan kesehatan masyarakat sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat /masa Volume
Hasil AK Bukti fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
A. Mempersiapkan kegiatan Penyuluhan
kesehatan masyarakat.
1. Menyusun rencana 5 tahunan :
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
2. Menyusun rencana tahunan :
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
3. Menyusun rencana 3 bulanan :
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa dan mengevaluasi data
d. Mempersiapkan rencana
4. Menyusun rencana bulanan :
a. Mengumpulkan data
b. Mengolah data
c. Menganalisa dan mengevaluasi data
d. Mempersiapkan rencana
5. Mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan
dengan masalah kesehatan :
a. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara biasa.
b. Mengumpulkan data primer dengan cara
observasi sesaat.
c. Mengumpulkan data primer dengan menggu-
nakan angket langsung.
d. Mengumpulkan data primer dengan menggu-
nakan angket alat bantu.
e. Mengumpulkan data sekunder dari satu sumber
f. Melakukan tabulasi dan pengolahan data
dengan cara manual.
1 2 3 4 5 6 7
g. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara
deskriptif.
h. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan
menggunakan satu instrumen.
6. Pengembangan rancangan strategi penyuluhan
kesehatan masyarakat.
a. Menyusun rancangan strategi penyuluh tingkat
kecamatan untuk satu jenis program.
b. Menyusun rancangan strategi penyuluh tingkat
kabupaten untuk satu jenis program.
c. Menyusun rancangan strategi penyuluh tingkat
propinsi untuk satu jenis program.
d. Melaksanakan ujicoba rancangan strategi
penyuluhan tingkat kabupaten.
e. Menyusun rencana kerja untuk usulan kegiatan
tingkat kecamatan.
f. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan
tingkat kabupaten.
7. Pengembangan media penyuluhan :
a. Menyusun materi penyuluhan untuk radio
dalam bentuk drama seri.
b. Menyusun materi penyuluhan untuk radio
dalam bentuk fragmen/obrolan.
c. Menyusun materi penyuluhan untuk media
luar ruangan dalam bentuk umbul-umbul.
d. Menyusun materi penyuluhan untuk media
luar ruangan dalam bentuk bilboard.
e. Menyusun materi penyuluhan untuk media
luar ruangan dalam bentuk spanduk.
f. Menyusun materi penyuluhan untuk media
tatap muka dalam bentuk diskusi kelompok.
g. Menyusun media penyuluhan untuk media
tatap muka dalam bentuk ceramah.
h. Menyusun materi penyuluhan untuk media
cetak dalam bentuk poster.
i. Menyusun materi penyuluhan untuk media
cetak dalam bentuk buklet.
j. Menyusun materi penyuluhan untuk media
cetak dalam bentuk transparant.
k. Menyusun materi penyuluhan untuk media
cetak dalam bentuk komik.
l. Menyusun materi penyuluhan untuk media
cetak dalam bentuk lembar balik.
m. Menyusun materi penyuluhan untuk media
cetak dalam bentuk flashcard.
n. Menyusun materi penyuluhan untuk media
cetak dalam bentuk poster.
o. Menyusun materi penyuluhan dalam bentuk
alat peraga penyuluhan.
p. Menyusun materi penyuluhan untuk media
pameran.
1 2 3 4 5 6 7
8. Membuat rancangan (design) media penyuluhan
kesehatan masyarakat :
a. Membuat rancangan media penyuluhan untuk
media cetak.
b. Membuat rancangan media penyuluhan untuk
media elektronik.
c. Membuat rancangan media penyuluhan media
luar ruang.
d. Membuat rancangan media penyuluhan untuk
pameran.
9. Melakukan ujicoba media penyuluhan.
a. Melaksanakan persiapan ujicoba dengan
membuat kerangka acuan untuk satu wilayah.
b. Melaksanakan persiapan ujicoba dengan
membuat instrumen ujicoba secara terbuka.
c. Melaksanakan persiapan ujicoba dengan
membuat persiapan ujicoba secara tertutup.
d. Melaksanakan persiapan ujicoba media audio
visual dengan durasi kurang dari 1 menit.
e. Melaksanakan ujicoba media cetak dengan
jumlah halaman kurang dari 1.
10. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan keseha-
tan masyarakat.
a. Melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat kerangka acuan untuk satu wilayah.
b. Melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat instrumen terbuka dengan variabel
kurang dari 10.
c. Melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat instrumen terbuka dengan variabel
lebih dari 10.
d. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data
evaluasi media penyuluhan dengan cara manual
dengan variabel kurang dari 10.
e. Melaksanakan tabulasi dan pengolahan data
evaluasi media penyuluhan dengan memakai
komputer dengan satu variabel.
11. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan keseha-
tan masyarakat di lapangan :
a. Melakukan pendekatan individu/kelompok ter-
hadap masyarakat umum.
b. Melakukan pendekatan individu/kelompok ter-
hadap tokoh masyarakat.
c. Melakukan pendekatan individu/kelompok ter-
hadap pimpinan institusi.
d. Melakukan pertemuan lintas program / lintas
sektor di tingkat kecamatan.
B. Melakukan advokasi kesehatan
1. Menyusun pernecanaan advokasi :
a. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan
advokasi di tingkat kecamatan di tingkat
kecamatan / desa.
b. Menyusun perencanaan untuk pelaksanaan
advokasi di tingkat kecamatan di tingkat
kabupaten.
1 2 3 4 5 6 7
2. Melaksanakan advokasi
a. Melaksanakan advokasi di tingkat kecamatan
/ desa
b. Melaksanakan advokasi di tingkat kabupaten
/ kota.
3. Melakukan evaluasi atas hasil advokasi
a. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat
kecamatan / desa.
b. Melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat
kabupaten / kota.
C. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial
1. Melakukan identifikasi dalam rangka menggalang
dukungan sosial
a. Melakukan identifikasi sasaran sekunder.
b. Melakukan identifikasi peluang untuk menjamin
kemitraan.

2. Menyusun perencanaan untuk melaksanakan

penggalangan dukungan sosial
a. Merancang cara untuk mendapatkan dukungan
sosial di tingkat kecamatan / desa.
b. Merancang cara untuk mendapatkan dukungan
sosial di tingkat kabupaten / kota.
3. Melaksanakan penggalangan dukungan sosial
a. Melaksanakan kegiatan penggalangan duku-
ngan sosial di tingkat kecamatan / desa.
b. Melaksanakan kegiatan penggalangan duku-
ngan sosial di tingkat kabupaten / kota.
4. Melakukan pengembangan untuk penggalangan
dukungan sosial di masyarakat melalui konsultasi
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat.
1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. Melaksanakan kegiatan penyuluhan massal
dengan pemutaran film.
b. Melaksanakan kegiatan penyuluhan massal
dengan ceramah dengan tanpa alat bantu.
c. Melaksanakan kegiatan penyuluhan massal
dengan ceramah dengan satu alat bantu.
d. Melaksanakan kegiatan penyuluhan massal
dengan ceramah dengan beberapa alat bantu.
e. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok
dengan ceramah tanpa alat bantu.
f. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok
dengan ceramah dengan satu alat bantu.
g. Melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok
dengan ceramah dengan beberapa alat bantu.
h. Melaksanakan kegiatan penyuluhan individu
dengan ceramah tanpa alat bantu.
i. Melaksanakan dengan penyuluhan individu
dengan ceramah dengan satu alat bantu.
j. Melaksanakan dengan penyuluhan individu
dengan ceramah dengan beberapa alat bantu.
1 2 3 4 5 6 7
2. Melaksanakan kegiatan pameran
a. Mengkaji bahan bahan untuk pelaksanaan
pameran dan hunting lokasi.
b. Menyeleksi dan membuat materi/media untuk
kegiatan pameran.
c. Melaksanakan tugas sebagai pramuwicara
pada pameran tingkat lokal.
3. Menyelia kesenian tradisional untuk kegiatan
penyuluhan kesehatan.
4. Memberikan pelayanan konseling kepada masya-
rakat dgn dasar pendidikan di bawah SMU/SMK
5. Membimbing dan membantu masyarakat dalam
melakukan survey mawas diri.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung

______________
Pangkat :
NIP :

Lampiran V : Keputusan Menteri Negara

 Pendayagunaan Aparatur Negara
Nomor
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI (PKM TERAMPIL)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Menyatakan bahwa :
Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Pengembangan Profesi /masa Volume
Hasil AK Bukti fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
kesehatan
2 Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan
bahan2 lain di bidang penyuluhan kesehatan
3 Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksa-
sanaan/petunjuk teknis dibidang PKM
4 Mengembangkan teknologi tepat guna
dibidang PKM.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung

______________
Pangkat :
NIP :

Lampiran VI : Keputusan Menteri Negara

Pendayagunaan Aparatur Negara
 Nomor
Tanggal :

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS PKM TERAMPIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Menyatakan bahwa :
Nama :..
NIP :..
Pangkat/Golongan ruang/TMT :..
Jabatan :..
Unit kerja :..

Telah melakukan kegiatan Penunjang Tugas PKM Terampil sebagai berikut :

Tanggal Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Penunjang Tugas PKM Terampil /masa Volume
Hasil AK Bukti fisik
penilaian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7
1 Mengajar/melatih dalam bidang Penyuluhan
Kesehatan Masyarakat.
2 Mengikuti seminar, lokakarya di bidang
penyuluhan kesehatan.
3 Menjadi Anggota Tim Penilai Jabatan Fung-
sional Penyuluh Kesehatan Masyarakat.
4 Memperoleh penghargaan/tanda jasa dari
pemerintah atas prestasi kerjanya.
5 Menjadi Anggota Organisasi Profesi di bidang
Penyuluh Kesehatan Masyarakat (PKM)
6 Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya.
7 Menjadi anggota tim penilai karya karya yang ber-
kaitan dengan advokasi, penggalangan dukungan -
sosial, pemberdayaan masyarakat.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

.. ,.
Atasan langsung

______________
Pangkat :
NIP :
 SEKRETARIAT TIM PENILAI ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL PKM TERAMPIL
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN DAERAH KAB. JENEPONTO

PERTIMBANGAN TIM PENILAI

MASA PENILAIAN : . s/d

I KETERANGAN PERORANGAN

1. N a m a : DEWI SARTIKA
2. NIP. / Karpeg : 140 314 678 / L. 12770
3. Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur - II/c
4. Tempat & tgl. Lahir : Watampone, 12 Maret 1974
5. Jenis kelamin : Perempuan
6. Pendidikan tertinggi : D-III Keperawatan
7. Jabatan / Gol. / TMT :
8. Tempat Kerja :

II PENILAIAN ANGKA KREDIT MENURUT

INSTANSI PERTIMBANGAN
NO UNSUR YANG DINILAI TIM PENILAI KETERANGAN
PENGUSUL TIM PENILAI

1 UNSUR UTAMA
a Pendidikan 60.000 60.000 Setuju / Tdk Setuju*

b Kegiatan Penyuluhan Kesehatan 6.590 6.590 Setuju / Tdk Setuju*

Masyarakat

c Pengembangan Profesi - - Setuju / Tdk Setuju*

2 UNSUR PENUNJANG
Penunjang Tugas PKM
- - Setuju / Tdk Setuju*

JUMLAH KESELURUHAN 66.590 66.590 Setuju / Tdk Setuju*

Jeneponto, .20.
Tim Penilai
KETERANGAN : Ketua / Wakil Ketua / Anggota *
- P.A.K. (Terakhir) No. =
- Usul Penetapan Angka Kredit (Baru) =

JUMLAH =

NIP.

* Coret yang tidak perlu

 JUMLAH ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL UNTUK
PENGANGKATAN DAN KENAIKAN JABATAN / PANGKAT PKM TERAMPIL

JENJANG JABATAN, GOLONGAN, RUANG DAN ANGKA KREDIT

PKM PKM PKM
NO. UNSUR PERSEN- PELAKSANA PELAKSANA PENYELIA
TASE LANJUTAN
II/b II/c II/d III/a III/b III/c III/d

1 UNSUR UTAMA > 80 % 32 48 64 80 120 160 240

A.Pendidikan
B.Penyuluhsn Kes. Masyarakat
C.Pengembangan Profesi

2 UNSUR PENUNJANG < 20 % 8 12 16 20 30 40 60

Kegiatan Penunjang
Tugas PKM.

JUMLAH 100% 40 60 80 100 150 200 300

 PEMERINTAH PROPINSI SULAWESI SELATAN
DINAS KESEHATAN
Jl. Perintis Kemerdekaan KM 11 Tamalanrea Telp 586454 Fax. (0411) 586451
MAKASSAR 90245

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN PROPINSI SULAWESI SELATAN

NOMOR :
TENTANG

PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

Masa Penilaian : . . . . . . . . . . . . . s/d . . . . . . . . . . . .

I KETERANGAN PERORANGAN
1. N a m a :
2. N I P :
3. Nomor Seri KARPEG. :
4. Tempat / Tgl. Lahir :
5. Pangkat / Gol. Ruang :
6. Jenis kelamin :
7. Pendidikan :
8. Jabatan :
T M T :
II PENETAPAN ANGKA KREDIT L A M A BARU JUMLAH
1 PAK SK Inpassing Menkes No. ..
- - -
Tanggal ..
2 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan - - -
1. Formal
2. Pendidikan dan Latihan dan Men-
dapat Surat TandaTamat Pendidi- - - -
kan dan Latihan (STTPL )
b. Pelayanan Keperawatan - - -
c. Pengabdian Masyarakat - -
d. Pengembangan Profesi - - -
3 UNSUR PENUNJANG
- - -
Penunjang Tugas Perawat
J U MLAH - - -

Jumlah Unsur Utama dan Penunjang - - -

III JUMLAH ANGKA KREDIT BELUM MEMEHUNI / MEMENUHI SYARAT UNTUK DAPAT DIANGKAT DALAM PANGKAT /
JABATAN PERAWAT . . . . . . . . . SEBAGAI : XXXXXXXXXXXX - XXXXXXXXXXX." DAN DISESUAIKAN DENGAN MASA
KERJA MINIMAL PANGKAT TERAKHIR".

Kepada Yth. Ditetapkan di :

Sdr . XXXXXXXXXXX Pada Tanggal :
pada XXXXXXXXXXX a.n. GUBERNUR SULAWESI SELATAN
di Kepala Dinas Kesehatan
.

Dr. XXXXXXXXXXXX
NIP. 140

Tembusan disampaikan kepada :

1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Prop.Sulsel di Makassar
2. Direktur ..
3. Ketua TIM Penilai AK Jabatan Fungsional Perawat Dinkes Prop.Sulsel
4. Yang bersangkutan
0