DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

1 YANG DINILAI
a. Nama : SAYA SENDIRI
b. NIP : 123456789101112
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur (II/c)
d. Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
e. Unit Kerja : Puskesmas Masing Masing
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama : Atasan
b. NIP : 12345678910111200
c. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Utama Madya (IV/e)
d. Jabatan : Kepala Puskesmas
e. Unit Kerja : Puskesmas Masing Masing
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/Gol.Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
KEPANGKATAN PERAWAT GIGI TERAMPIL

Perawat Gigi Pelaksana Pemula Pengatur Muda (II/a)

Perawat Gigi Pelaksana
Perawat Gigi Pelaksana
Perawat Gigi Pelaksana
Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Perawat Gigi Penyelia
Perawat Gigi Penyelia
Pengatur Muda Tk. I (II/b)
Pengatur (II/c)
Pengatur Tk. I (II/d)
Penata Muda (III/a)
Penata Muda Tk. I (III/b)
Penata (III/c)
Penata Tk. I (III/d)
 BUTIR KEGIATAN PERAWAT GIGI TERAMPIL

ANGKA
No BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL PELAKSANA
KREDIT
1 2 3 4 5
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok umur 0-5
1 tahun (Pra Sekolah)
Rencana Kerja 0.01 Perawat Gigi Pelaksana Pemula

2 Menyusun Materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok umur 0-5 tahun (Pra
setiap Naskah 0.008 Perawat Gigi Pelaksana Pemula
Sekolah)
3 Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut Jenis/Model 0.009 Perawat Gigi Pelaksana Pemula

4 Melakukan strilisasi peralatan kesehatan gigi dan mulut paket 0.002 Perawat Gigi Pelaksana Pemula
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok umur 0-5 tahun (Pra
5 Sekolah)
laporan 0.003 Perawat Gigi Pelaksana Pemula

6 Melakukan pemeriksaan Oral Deberi kelompok Usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 Perawat Gigi Pelaksana Pemula

7 Melakukan pemeriksaan Calculus index anak Usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 Perawat Gigi Pelaksana Pemula

8 Melakukan pemeriksaan Delayed,Missing, filled teach (DMF-T) anak Usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 Perawat Gigi Pelaksana Pemula
9 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama anak Usia 0-5 tahun (pra sekolah) Kali 0.002 Perawat Gigi Pelaksana Pemula

10 Melakukan Disclosing solution anak Usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.008 Perawat Gigi Pelaksana Pemula

11 Melakukan pengolesan fluor pada gigi anak Usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.008 Perawat Gigi Pelaksana Pemula

12 Melakukan Pit dan fissure sealant kelompok anak Usia 0-5 tahun (pra sekolah) Gigi 0.008 Perawat Gigi Pelaksana Pemula

Menerima Konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulutkelompok
Pasien 0.005 Perawat Gigi Pelaksana Pemula
13 anak Usia 0-5 tahun (pra sekolah)

14 Melakukan pencabutan gigi sulung derajat 3 Gigi 0.008 Perawat Gigi Pelaksana Pemula

15 Melakukan Komunikasi Terpeutik berupa nasehat, saran atau instruksi per 10 Pasien 0.004 Perawat Gigi Pelaksana Pemula
Melakukan Pencatatan dan Pelaporan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok umur 0-5 tahun (Pra
16 Sekolah)
Laporan 0.002 Perawat Gigi Pelaksana Pemula

17 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut ke puskesmas per 10 Rujukan 0.005 Perawat Gigi Pelaksana Pemula
18 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Anak 6-14
Rencana Kerja 0.007 Perawat Gigi Pelaksana
tahun
19 Melakukan Penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Anak 6-14 tahun Kali 0.011 Perawat Gigi Pelaksana
20 Menyusun Materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Anak 6-14 tahun Naskah 0.012 Perawat Gigi Pelaksana

21 Membuat Alat peraga penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Anak 6-14 tahun Jenis Model 0.012 Perawat Gigi Pelaksana

Melakukan Pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi Penyimpanan Alat/ Hand Instrument Peket 0.001 Perawat Gigi Pelaksana
22
Melakukan Pemeliharaan alat kesehatan gigi yang meliputi Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (Dental
23 Unit, dental chair)
Paket 0.001 Perawat Gigi Pelaksana

24 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Anak 6-14 tahun Laporan perkali 0.004 Perawat Gigi Pelaksana

25 Melakukan Pemeriksaan OHIS per 10 orang 0.003 Perawat Gigi Pelaksana

26 Melakukan pemeriksaan Calculus index Kelompok Usia 6-14 tahun per 10 orang 0.003 Perawat Gigi Pelaksana

27 Melakukan Pemeriksaan CPITN per 10 orang 0.003 Perawat Gigi Pelaksana

28 Melakukan pemeriksaan DMF-T Kelompok Usia 6-14 tahun per 10 orang 0.003 Perawat Gigi Pelaksana

29 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama Kelompok anak Usia 6-14 tahun kali 0.002 Perawat Gigi Pelaksana
30 Melakukan pengolesan Disclosing solution Kelompok anak Usia 6-14 tahun per 10 orang 0.007 Perawat Gigi Pelaksana

31 Membimbing Kumur-kumur Fluor Kelompok anak usia 6-14 Tahun Kali 0.001 Perawat Gigi Pelaksana

32 Melakukan pengolesan Fluor Kelompok anak Usia 6-14 tahun per 10 orang 0.070 Perawat Gigi Pelaksana

33 Melakukan Scalling Supra Gingiva Kuadran 0.001 Perawat Gigi Pelaksana

34 Melakukan Penambalan sementara Kelompok anak Usia 6-14 tahun Gigi 0.001 Perawat Gigi Pelaksana
35 Melakukan pencabutan gigi sulung derajat 2 Gigi 0.001 Perawat Gigi Pelaksana
36 Melakukan Pit dan fissure sealant kelompok anak Usia 6-14 tahun Gigi 0.001 Perawat Gigi Pelaksana
Menerima Konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
37 anak usia 6-14 tahun
per 10 orang 0.007 Perawat Gigi Pelaksana
Menerima Konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
38 mulut kelompok anak usia 6-14 tahun
Orang 0.007 Perawat Gigi Pelaksana

39 Mengadakan Konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
per 10 orang 0.007 Perawat Gigi Pelaksana
mulut kelompok anak usia 6-14 tahun

40 Melakukan Komunikasi Terpeutik kelompok anak umur 6-14 tahun, berupa nasehat, saran atau instruksi per 10 orang 0.005 Perawat Gigi Pelaksana

41 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum paket 0.002 Perawat Gigi Pelaksana
42 Melakukan Pencatatan dan Pelaporan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok umur 6-14 tahun laporan 0.002 Perawat Gigi Pelaksana
43 Melakukan tugas Limpah berupa Penambalan gigi dua bidang amalgam maupun sewarna gigi 0.002 Perawat Gigi Pelaksana

44 Melakukan tugas Limpah berupa Pencabutan gigi sulung dengan infiltrasi anastesi gigi 0.001 Perawat Gigi Pelaksana
45 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut per 10 Rujukan 0.006 Perawat Gigi Pelaksana
Menyusun rencana penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Anak >15/
46 Masyarakat
Rencana Kerja 0.018 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Menyusun Materi penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Anak >15/
47 Masyarakat
Naskah 0.030 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

48 Membuat Alat peraga penyuluhan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Usia >15/ Masyarakat Jenis Model 0.030 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Melakukan pembuatan Brosur dan Leaflet pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Usia
49 >15/ Masyarakat
Judul 0.012 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Melakukan Persiapan dan perencanaan demonstrasi pelayanan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Usia
50 >15/ Masyarakat
Rencana Kerja 0.010 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

51 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Usia > 15
laporan per kali 0.010 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
tahun/masyarakat
52 Melakukan Pemeriksaan OHIS pada kelompok Usia > 15 tahun/masyarakat orang 0.002 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

53 Melakukan pemeriksaan Calculus index pada kelompok Usia > 15 tahun/masyarakat orang 0.002 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

54 Melakukan Pemeriksaan CPITN pada masyarakat orang 0.002 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

55 Melakukan pemeriksaan DMF-T orang 0.002 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

56 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama pada kelompok Usia > 15 tahun/masyarakat kali 0.006 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

57 Melakukan pengolesan Disclosing solution pada kelompok Usia > 15 tahun/masyarakat orang 0.003 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

58 Melakukan pengolesan Fluor pada kelompok Usia > 15 tahun/masyarakat orang 0.003 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

59 Melakukan pit dan fissre sealant pada kelompok-kelompok pada kelompok Usia > 15 tahun/masyarakat gigi 0.003 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

60 Melakukan scaling supra gingiva pada kelompok Usia > 15 tahun/masyarakat kuadran 0.003 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

61 Melakukan Penambalan sementara pada kelompok Usia > 15 tahun/masyarakat gigi 0.003 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
62 Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam/sewarna gigi gigi 0.003 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
63 Melakukan pencabutan gigi sulung derajat 1 gigi 0.003 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

64 Menerima Konsultasi dari pasien masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien 0.002 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

Menerima Konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
65 mulut
orang 0.002 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

66 Mengadakan Konsultasi dengan/dari tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi orang 0.002 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
67 Melakukan Komunikasi Terpeutik pada kelompok Usia > 15 tahun/masyarakat pasien 0.001 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
laporan per
68 Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kegiatan
0.030 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

69 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar khusus paket 0.008 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan
Melakukan tugas Limpah berupa Penambalan gigi dua bidang atau lebih dengan amalgam maupun tambalan
70 sewarna gigi
gigi 0.003 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

71 Melakukan tugas Limpah berupa Pencabutan gigi permanent akar tunggal dengan infiltrasi anesthesi gigi 0.004 Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan

72 Melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap
laporan per pasien
0.010 Perawat Gigi Penyelia
per hari
Melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan operasi gigi/rahang/jaringan laporan per pasien
0.010 Perawat Gigi Penyelia
73 mukosa mulut per hari
laporan per pasien
74 Melakukan pemeriksaan Calculus index pada kelompok Usia > 15 tahun/masyarakat
per hari
0.010 Perawat Gigi Penyelia

75 Melakukan scaling supra gingiva kuadran 0.007 Perawat Gigi Penyelia

76 Melakukan penambalan amalgam satu bidang gigi 0.007 Perawat Gigi Penyelia

77 Melakukan penambalan glassionomor satu bidang gigi 0.007 Perawat Gigi Penyelia

78 Melakukan pencabutan gigi presitensi gigi 0.005 Perawat Gigi Penyelia

Melakukan tugas sebagai asiten pelayanan medik gigi dan mulut dalam bidang spesialis non bedah paket 0.035 Perawat Gigi Penyelia
79
80 Melakukan tugas sebagai asiten pelayanan medik gigi dan mulut dalam bidang spesialis bedah paket 0.035 Perawat Gigi Penyelia

81 Melakukan tugas sebagai asiten pelayanan medik gigi dan mulut dalam bidang spesialis non bedah komplek paket 0.053 Perawat Gigi Penyelia

82 Melakukan tugas sebagai asiten pelayanan medik gigi dan mulut dalam bidang spesialis bedah komplek paket 0.053 Perawat Gigi Penyelia

Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut paket 0.005 Perawat Gigi Penyelia
83
84 Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kali 0.012 Perawat Gigi Penyelia

85 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan ashan kesehatan gigi dan mulut rawat jalan laporan 0.012 Perawat Gigi Penyelia

86 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan ashan kesehatan gigi dan mulut rawat inap laporan 0.010 Perawat Gigi Penyelia

87 Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi

laporan paket
0.015 Perawat Gigi Penyelia
kegiatan
laporan paket
88 Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut
kegiatan
0.012 Perawat Gigi Penyelia
89 Melaksanakan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut laporan 0.040 Perawat Gigi Penyelia
90 Merencanakan elatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi kader rencana 0.017 Perawat Gigi Penyelia
91 Merencanakan elatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut bagi Perawat gigi rencana 0.013 Perawat Gigi Penyelia
92 Melaksankan pelatihan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut laporan 0.060 Perawat Gigi Penyelia
93 Melaksanakan pembimbingan bagi siswa SPRG orang 0.005 Perawat Gigi Penyelia

94 Melaksanakan pembimbingan bagi siswa AKG orang 0.005 Perawat Gigi Penyelia
Membuat Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan Dalam bentuk buku yang
95 diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Setiap Buku 12.5 Semua Jenjang

96 Membuat Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan Dalam bentuk majalah ilmiah
Setiap Naskah 6 Semua Jenjang
yang diakui oleh instansi yang berwenang
Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan tetapi didokumntasikan pada perpustakaan instansi Setiap Buku 7 Semua Jenjang
97 yang bersangkutan dalam bentuk Buku
Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan tetapi didokumntasikan pada perpustakaan instansi Setiap Naskah 3.5 Semua Jenjang
98 yang bersangkutan dalam bentuk Makalah
99 Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang pelayanan
Setiap Buku 8 Semua Jenjang
asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk Buku
Membuat Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam bidang pelayanan
Setiap Naskah 4 Semua Jenjang
100 asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dipublikasikan dalam bentuk Makalah

Tulisan ilmiah populer di bidang pelayana asuhan kesehatan gigi dan mulut yang disebarluaskan dalam
naskah 2
101 penyuluhan keehatan melalui media massa

102 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan
Setiap Naskah 2.5 Semua Jenjang
ilmiah
Membuat Terjemahan/saduran dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Dalam bentuk buku
103 yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
Setiap Buku 7 Semua Jenjang
Membuat Terjemahan/saduran dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Majalah ilmiah yang
104 diakui lh instansi yang berwenang
Setiap Naskah 3.5 Semua Jenjang

105 Membuat Terjemahan/saduran dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Buku Setiap Buku 3 Semua Jenjang

106 Membuat Terjemahan/saduran dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Makalah Setiap Makalah 1.5 Semua Jenjang

107 Membuat Abstrak Tulisan Ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Setiap Naskah 1.5 Semua Jenjang

108 Membuat buku Pedoman/petunjuk teknis di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut naskah 2 Semua Jenjang

109 Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan kesehatan gigi dan mulut karya 5 Semua Jenjang

110 Menyusun Petunjuk Teknis Pelayanan Keperawatan Setiap Juknis 2 Semua Jenjang
111 Mengajar/ Melatih yang berkaitan dengan bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
Mengikuti Seminar/ Lokakarya/ dalam bidang bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Tingkat
112 internasional/Nasional setiap kali sebagai Pemrasaran
Setiap Kali 3 Semua Jenjang
Mengikuti Seminar/ Lokakarya/ dalam bidang bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Tingkat
113 internasional/Nasional setiap kali sebagai Moderator/Narasumber
Setiap Kali 2 Semua Jenjang

114 Mengikuti Seminar/ Lokakarya/ dalam bidang bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Tingkat
Setiap Kali 1 Semua Jenjang
internasional/Nasional setiap kali sebagai Peserta
115 Peranserta dalam Delegasi Ilmiah sebagai : Ketua Setiap Kali 1.5 Semua Jenjang

116 Peranserta dalam Delegasi Ilmiah sebagai : Wakil Ketua Setiap Kali 1

117 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat gigi Tingkat Internasional/nasional, setiap Tahun sebagai
Setiap Tahun 1 Semua Jenjang
Pengurus Aktif
Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat gigi Tingkat Internasional/nasional, setiap Tahun sebagai Anggota
118 Aktif
Setiap Tahun 0.75 Semua Jenjang

119 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat gigi Tingkat Provinsi Pengurus Aktif Setiap Tahun 0.5 Semua Jenjang

120 Menjadi Anggota Organisasi Profesi Perawat gigi Tingkat Provinsi Anggota Aktif Setiap Tahun 0.35 Semua Jenjang

121 Menjadi angota aktif Tim Penilai tahun 0.5 Semua Jenjang

122 Memperoleh Ijazah/Gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokok Sarjana/Diploma IV Setiap Ijazah/Gelar 5 Semua Jenjang

123 Memperoleh Ijazah/Gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokok Sarjana Muda/Diploma III Setiap Ijazah/Gelar 3 Semua Jenjang

124 Memperoleh Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat Nasional/Internasional penghargaan 3 Semua Jenjang

125 Memperoleh Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat Provinsi penghargaan 2.5 Semua Jenjang

126 Memperoleh Tanda jasa/ penghargaan dari pemerintah atas prestasi kerjanya tingkat Kabupaten/Kota penghargaan 2 Semua Jenjang

127 Gelar kehormatan di bidang akademis gelar 15 Semua Jenjang

 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Atasan 1 Nama SAYA SENDIRI
2 NIP 12345678910111200.00 2 NIP 123456789101112.00
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Utama Madya (IV/e) 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur (II/c)
4 Jabatan Kepala Puskesmas 4 Jabatan Perawat Gigi Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Masing Masing 5 Unit Kerja Puskesmas Masing Masing
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut

1 0.003 0 laporan 100 12 Bln
pada kelompok umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

2 #N/A #N/A #N/A 2500 #N/A 100 12 Bln

3 #N/A #N/A #N/A 1000 #N/A 100 12 bln

4 #N/A #N/A #N/A 300 #N/A 100 12 bln

5 #N/A #N/A #N/A 100 #N/A 100 12 Bln

6 #N/A #N/A #N/A 3000 #N/A 100 12 Bln

7 #N/A #N/A #N/A 480 #N/A 100 12 Bln

8 #N/A #N/A #N/A 40 #N/A 100 12 Bln

9 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
10 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
11 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
12 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
13 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
14 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
15 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
16 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln

17 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 0.007 Rencana
0 100 12 Bln
mulut pada kelompok Anak 6-14 tahun Kerja
18 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
19 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
20 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
21 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
22 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
23 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
24 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
25 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
26 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
27 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
28 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
29 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln
30 #N/A #N/A #N/A #N/A 100 12 Bln

Manokwari, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Atasan SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
5
18
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

Januari s/d Desember 2015
TARGET REALISASI

PENGHITU NILAI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya NGAN CAPAIAN SKP
Mutu Mutu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan
1 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok umur 0-5 0 0 laporan 100 12 Bln - 0.339 113 laporan 91 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!
tahun (Pra Sekolah)

2 #N/A #N/A 2500 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln 76 25.33

3 #N/A #N/A 1000 #N/A 100 12 bln - #N/A 0 #N/A 12 bln 76 25.33

4 #N/A #N/A 300 #N/A 100 12 bln - #N/A 0 #N/A 12 bln 76 25.33

5 #N/A #N/A 100 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln 76 25.33

6 #N/A #N/A 3000 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln 76 25.33

7 #N/A #N/A 480 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln 76 25.33

8 #N/A #N/A 40 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln 76 25.33

9 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

10 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

11 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!
12 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

13 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

14 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

15 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

16 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!
Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan Rencana Rencana
17 asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 0 0 100 12 Bln - 0 0 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!
Kerja Kerja
Anak 6-14 tahun
18 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

19 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

20 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

21 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

22 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

23 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

24 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

25 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

26 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

27 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

28 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!
29 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

30 #N/A #N/A 0 #N/A 100 12 Bln - #N/A 0 #N/A 12 Bln #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS :

1 (tugas tambahan)
3
(tugas tambahan)
2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

28.33
Nilai Capaian SKP
(Buruk)

Manokwari, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,

Atasan
NIP. 12345678910111200
 BUKU CATATAN PENILAIAN PERILAKU PNS

Nama : SAYA SENDIRI

NIP : 1.235E+14

Nama/NIP dan Paraf

No Tanggal Uraian Pejabat Penilai
1 2 3 4

1 Januari s/d Penilaian SKP sampai dengan akhir Desember 2014 =

Desember 2015
28.33 sedangkan penilaian perilaku kerjanya adalah

sebagai berikut :

Orientasi Pelayanan = 50.00 (Buruk) Kepala Puskesmas

Integritas = 50.00 (Buruk)

Komitmen = 50.00 (Buruk)

Disiplin = 50.00 (Buruk)

Kerjasama = 50.00 (Buruk) Atasan

Kepemimpinan = (Buruk) NIP. 12345678910111200

Jumlah = 250

Nilai Rata-rata = 50.00 (Buruk)

 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT GIGI TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI / 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur (II/c) BULAN : Januari 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing Masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

1 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 25
umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

2 #N/A

3 #N/A

4 #N/A

5 #N/A

6 #N/A

7 #N/A

8 #N/A

9 #N/A

10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

11 #N/A

12 #N/A

13 #N/A

14 #N/A

15 #N/A

16 #N/A

Menyusun rencana kerja penyuluhan

17 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok Anak 6-14 tahun
18 #N/A

19 #N/A

20 #N/A

21 #N/A

22 #N/A

23 #N/A

24 #N/A

25 #N/A

26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

27 #N/A

28 #N/A

29 #N/A

30 #N/A

Mengetahui Manokwari,
Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

Atasan SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI / 123456789101112
ri 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur (II/c)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing Masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

25 1 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 20
umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

Menyusun rencana kerja penyuluhan

0 17 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok Anak 6-14 tahun
0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Januari 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
buat Laporan

Atasan
6789101112 NIP. 12345678910111200
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI / 123456789101112
BULAN : Pebruari 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur (II/c)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing Masing

NO URAIAN KEGIATAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

20 1 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 13
umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 NO URAIAN KEGIATAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

Menyusun rencana kerja penyuluhan

0 17 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok Anak 6-14 tahun
0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 NO URAIAN KEGIATAN
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Manokwari, Pebruari 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI Atasan

NIP. 123456789101112 NIP. 12345678910111200
AMPIL LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWA
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI / 123456789101112
BULAN : Maret 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur (II/c)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing Masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

13 1 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 4
umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

Menyusun rencana kerja penyuluhan

0 17 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok Anak 6-14 tahun
0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Manokwari, Maret 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI Atasan

NIP. 123456789101112 NIP. 12345678910111200
PORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
SAYA SENDIRI / 123456789101112
BULAN : April 2015
Puskesmas Masing Masing

TANGGAL
NO
05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

4 1

0 2

0 3

0 4

0 5

0 6

0 7

0 8

0 9

0 10
 TANGGAL
NO
05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

0 11

0 12

0 13

0 14

0 15

0 16

0 17

0 18

0 19

0 20

0 21

0 22

0 23

0 24

0 25

0 26
 TANGGAL
NO
05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
0 27

0 28

0 29

0 30

Manokwari, April 2015

Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI
NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI / 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur (II/c) BULAN : Mei 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing Masing

TANGGAL
URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 2
umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
 TANGGAL
URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

Menyusun rencana kerja penyuluhan

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok Anak 6-14 tahun
#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
 TANGGAL
URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

Mengetahui Manokwari, Mei 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

Atasan SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI / 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur (II/c)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing Masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

2 1 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 4
umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

Menyusun rencana kerja penyuluhan

0 17 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok Anak 6-14 tahun
0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Mei 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas

Atasan
NIP. 12345678910111200
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI / 123456789101112
BULAN : Juni 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur (II/c)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing Masing

NO URAIAN KEGIATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

4 1 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 5
umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 NO URAIAN KEGIATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

Menyusun rencana kerja penyuluhan

0 17 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok Anak 6-14 tahun
0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 NO URAIAN KEGIATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Manokwari, Juni 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI Atasan

NIP. 123456789101112 NIP. 12345678910111200
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAM
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI / 123456789101112
BULAN : Juli 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur (II/c)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing Masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

5 1 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 1
umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

Menyusun rencana kerja penyuluhan

0 17 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok Anak 6-14 tahun
0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Manokwari, Juli 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI Atasan

NIP. 123456789101112 NIP. 12345678910111200
AN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
A SENDIRI / 123456789101112
BULAN : Agustus 2015

TANGGAL
NO
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

1 1

0 2

0 3

0 4

0 5

0 6

0 7

0 8

0 9

0 10
 TANGGAL
NO
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

0 11

0 12

0 13

0 14

0 15

0 16

0 17

0 18

0 19

0 20

0 21

0 22

0 23

0 24

0 25

0 26
 TANGGAL
NO
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
0 27

0 28

0 29

0 30

Manokwari, Agustus 2015

Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI
NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI / 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur (II/c) BULAN : September 2015
UNIT KERJA : Puskesmas Masing Masing

TANGGAL
URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 8
umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
 TANGGAL
URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

Menyusun rencana kerja penyuluhan

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok Anak 6-14 tahun
#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A
 TANGGAL
URAIAN KEGIATAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

#N/A

#N/A

#N/A

#N/A

Mengetahui Manokwari, September 2015

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

Atasan SAYA SENDIRI

NIP. 12345678910111200 NIP. 123456789101112
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI / 123456789101112
PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur (II/c)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing Masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

8 1 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 10
umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

Menyusun rencana kerja penyuluhan

0 17 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok Anak 6-14 tahun
0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

September 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas

Atasan
NIP. 12345678910111200
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI / 123456789101112
BULAN : Oktober 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur (II/c)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing Masing

NO URAIAN KEGIATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

10 1 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 15
umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 NO URAIAN KEGIATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

Menyusun rencana kerja penyuluhan

0 17 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok Anak 6-14 tahun
0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 NO URAIAN KEGIATAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Manokwari, Oktober 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI Atasan

NIP. 123456789101112 NIP. 12345678910111200
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PERAWAT TERAM
NAMA / NIP : SAYA SENDIRI / 123456789101112
BULAN : Nopember 2015 PANGKAT/ GOL. RUANG: Pengatur (II/c)
UNIT KERJA : Puskesmas Masing Masing

TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06

Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan

15 1 kesehatan gigi dan mulut pada kelompok 6
umur 0-5 tahun (Pra Sekolah)

0 2 #N/A

0 3 #N/A

0 4 #N/A

0 5 #N/A

0 6 #N/A

0 7 #N/A

0 8 #N/A

0 9 #N/A

0 10 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06

0 11 #N/A

0 12 #N/A

0 13 #N/A

0 14 #N/A

0 15 #N/A

0 16 #N/A

Menyusun rencana kerja penyuluhan

0 17 pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
pada kelompok Anak 6-14 tahun
0 18 #N/A

0 19 #N/A

0 20 #N/A

0 21 #N/A

0 22 #N/A

0 23 #N/A

0 24 #N/A

0 25 #N/A

0 26 #N/A
 TANGGAL
NO URAIAN KEGIATAN
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML 01 02 03 04 05 06

0 27 #N/A

0 28 #N/A

0 29 #N/A

0 30 #N/A

Manokwari, Nopember 2015 Mengetahui

Kepala Puskesmas
Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI Atasan

NIP. 123456789101112 NIP. 12345678910111200
RIAN KEGIATAN PERAWAT TERAMPIL
RI / 123456789101112
BULAN : Desember 2015

TANGGAL
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

0
 TANGGAL
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML

0
 TANGGAL
07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JML
0

Manokwari, Desember 2015

Yang Membuat Laporan

SAYA SENDIRI
NIP. 123456789101112