DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN DOKTER GIGI

Masa Penilaian tanggal 01 Januari 2017 s/d 30 Juni 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Asnidar Isa
2 NIP 19820517 201412 2 001
3 Nomor Seri KARPEG A. 13005648
4 Tempat dan tanggal lahir Pidie, 17 Mei 1982
5 Jenis Kelamin Wanita
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S.1 Kedokteran Gigi
7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT Penata Muda Tk.I (III/b)
8 Jabatan Dokter gigi pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama 31 Desember 2016 07 Tahun 06 Bulan
Baru 30 Juni 2017 08 Tahun 00 Bulan
10 Unit Kerja UPTD Puskesmas Panga Kabupaten Aceh Jaya
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi 150.000 - 150.000
dan mendapat gelar/ijazah 2 Dokter

B Mengikuti pendidikan dan a. Lamanya lebih dari 960 jam

pelatihan fungsional dibidang b. Lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat c. Lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan d. Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL)
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH 150.000 - 150.000
II PELAYANAN A Penyembuhan penyakit Gigi 1 Melakukan Pelayanan medik gigi
KESEHATAN GIGI dan Mulut dan mulut umum
DAN MULUT a. Rawat jalan tingkat pertama 4.960 2.552 7.512
b. Konsul pertama

2 Melakukan Pelayanan medik gigi

dan mulut spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama

3 Melakukan pelayanan medik gigi

dan mulut spesialistik konsultan

4 Melakukan tindakan khusus

medik gigi dan mulut oleh dokter
gigi umum
a. Tingkat sederhana 2.444 1.068 3.512
b. Tingkat sedang
c. Komplek tingkat I
d. Komplek tingkat II
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a. Komplek tingkat I
b. Komplek tingkat II
c. Komplek tingkat III

6 Melakukan tindakan medik gigi

dan mulut spesialistik konsultan

7 Melakukan tindakan darurat

medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana 1.260 0.676 1.936
b. Tingkat sedang
c. Komplek tingkat I
d. Komplek tingkat II
 e. Komplek tingkat III
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap

B Pemulihan kesehatan akibat Melakukan pemulihan fungsi gigi

penyakit gigi dan mulut dan mulut
a. Tingkat sederhana 2.304 0.702 3.006
b. Tingkat sedang
c. Komplek tingkat I
d. Komplek tingkat II
e. Komplek tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan 0.331 0.212 0.543
masyarakat dan pencegahan kesehatan gigi dan mulut
penyakit gigi dan mulut 2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit gigi dan
mulut
a. Mengumpulkan data 0.950 0.950
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan 4.600 4.200 8.800
gigi dan mulut

D Pembuatan catatan medik 1 Membuat catatan medik gigi dan

untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
E Pelayanan kesehatan lainnya
untuk masyarakat
mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan 2.362 1.215 3.577
mulut pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima 0 0.498 0.498
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repetrum
5 Memberikan pelayanan saksi ahli

6 Mengawasi penggalian mayat

untuk pemeriksaan
7 Melakukan Dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan
laboratorium
b. Dengan pemeriksaan
laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/ On Call
b. Di tempat/ RS
c. Sepi pasien 1.640 0.000 1.640
9 Melakukan tugas di daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
JUMLAH 20.851 11.123 31.974
III PENGABDIAN A Pelaksanaan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan
PADA partisipasi kesehatan penanggulangan bencana
MASYARAKAT alam/wabah
2 Membantu dalam kegiatan 0.500 0.250 0.750
kesehatan (PMI, yayasan kanker,
YPAC dan lain-lain)
B Pelaksanaan tugas lapangan di 1 Mengamati penyakit/wabah di
bidang kesehatan lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan tugas lapangan di Menjadi anggota tim penanggulangan
bidang kesehatan penyakit/wabah tertentu :
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
JUMLAH 0.500 0.250 0.750
IV PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/ karya 1 Karya ilmiah hasil penelitian,
PROFESI ilmiah di bidang kesehatan. pengujian/evaluasi di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

B Penerjemahkan/menyadurkan
buku dan bahan lainnya di
bidang pelayanan asuhan
kesehatan
C Pembuatan buku pedoman/
juklak/ juknis di biadang
pelayanan kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna di
di bidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
III UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/ melatih pada pendidikan
TUGAS DOKTER dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
GIGI
B Peran serta dalam seminar/
lokakarya kesehatan
b. Dalam majalah ilmiah yang
diakui instansi yang
berwenang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau
usulan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan atau
usulan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4 Tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang disebar luaskan
dalam penyeluhan pelayanan
melalui media masa
5 Menyampaikan prasana berupa
tinjauan gagasan dan usulan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
1 Menerjemahkan/saduran di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang
diakui instansi yang
berwenang
2 Menerjemahkan/saduran di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah
yang dimuat dalam penerbit
Membuat buku pedoman/juklak/
juknis di bidang pelayanan kesehatan
biadang kesehatan
0.000 0.000 0.000
171.351 11.373 182.724
1 Mengikuti seminar/ lokarkarya
internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/
narasumber
c. Peserta 3.000 1.000 4.000
2 Mengikuti/ berperan serta delegasi
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
 C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi
profesi Dokter Gigi Dokter gigi sebagai
a. Pengurus
b. Anggota 0.750 0.750 1.500
D Keanggotaan dalam tim penilai mengjadi anggota tim penilai setiap
jabatan fungsional Dokter Gigi tahun, sebagai
a. Katua/Wakil ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan
lainnya yang tidak sesuai dengan tugas pokok

a.Doktor
b.Pasca Sarjana
b.Sarjana/ Diploma IV
F Memperoleh piagam 1 Memperoleh penghargaan/ tanda
kehormatan jasa Satya Lancana Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.750 1.750 5.500
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 175.101 13.123 188.224

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1 Panga, 30 Juni 2017
2 Kepala UPTD Puskesmas Panga
3

Hj. Tuti Suryani, S.K.M

NIP. 19730314 199302 2 002

Catatan Tim Penilai

Catatan Tim Penilai

 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI

Masa Penilaian tanggal 01 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. Asnidar Isa
2 NIP 19820517 201412 2 001
3 Nomor Seri KARPEG A. 13005648
4 Tempat dan tanggal lahir Pidie, 17 Mei 1982
5 Jenis Kelamin Wanita
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S.1 Kedokteran Gigi
7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT Penata Muda Tk.I (III/b)
8 Jabatan Dokter gigi pertama
9 Masa Kerja Golongan Lama 30 Juni 2017 08 Tahun 00 Bulan
Baru 31 Desember 2017 08 Tahun 06 Bulan
10 Unit Kerja UPTD Puskesmas Panga Kabupaten Aceh Jaya
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi 150.000 - 150.000
dan mendapat gelar/ijazah 2 Dokter

B Mengikuti pendidikan dan a. Lamanya lebih dari 960 jam

pelatihan fungsional dibidang b. Lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat c. Lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan d. Lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL)
e. Lamanya 81 sampai 160 jam
f. Lamanya 30 sampai 80 jam
JUMLAH 150.000 - 150.000
II PELAYANAN A Penyembuhan penyakit Gigi 1 Melakukan Pelayanan medik gigi
KESEHATAN GIGI dan Mulut dan mulut umum
DAN MULUT a. Rawat jalan tingkat pertama 7.512 2.642 10.154
b. Konsul pertama

2 Melakukan Pelayanan medik gigi

dan mulut spesialistik
a. Rawat jalan tingkat pertama
b. Konsul pertama

3 Melakukan pelayanan medik gigi

dan mulut spesialistik konsultan

4 Melakukan tindakan khusus

medik gigi dan mulut oleh dokter
gigi umum
a. Tingkat sederhana 3.512 1.268 4.780
b. Tingkat sedang
c. Komplek tingkat I
d. Komplek tingkat II
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik
a. Komplek tingkat I
b. Komplek tingkat II
c. Komplek tingkat III

6 Melakukan tindakan medik gigi

dan mulut spesialistik konsultan

7 Melakukan tindakan darurat

medik gigi dan mulut
a. Tingkat sederhana 1.936 0.776 2.712
b. Tingkat sedang
c. Komplek tingkat I
d. Komplek tingkat II
 e. Komplek tingkat III
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap

B Pemulihan kesehatan akibat Melakukan pemulihan fungsi gigi

penyakit gigi dan mulut dan mulut
a. Tingkat sederhana 3.006 0.654 3.660
b. Tingkat sedang
c. Komplek tingkat I
d. Komplek tingkat II
e. Komplek tingkat III
C Peningkatan derajat kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan 0.543 0.232 0.775
masyarakat dan pencegahan kesehatan gigi dan mulut
penyakit gigi dan mulut 2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit gigi dan
mulut
a. Mengumpulkan data 0.950 0.900 1.850
b. Mengolah data
c. Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan 8.800 3.600 12.400
gigi dan mulut

D Pembuatan catatan medik 1 Membuat catatan medik gigi dan

untuk pasien rawat jalan dan
rawat inap
E Pelayanan kesehatan lainnya
untuk masyarakat
mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi dan 3.577 1.258 4.835
mulut pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima 0.498 0.477 0.975
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repetrum
5 Memberikan pelayanan saksi ahli

6 Mengawasi penggalian mayat

untuk pemeriksaan
7 Melakukan Dental forensik
a. Tanpa pemeriksaan
laboratorium
b. Dengan pemeriksaan
laboratorium
8 Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/ On Call
b. Di tempat/ RS
c. Sepi pasien 1.640 0.000 1.640
9 Melakukan tugas di daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
JUMLAH 31.974 11.807 43.781
III PENGABDIAN A Pelaksanaan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan
PADA partisipasi kesehatan penanggulangan bencana
MASYARAKAT alam/wabah
2 Membantu dalam kegiatan 0.750 0.250 1.000
kesehatan (PMI, yayasan kanker,
YPAC dan lain-lain)
B Pelaksanaan tugas lapangan di 1 Mengamati penyakit/wabah di
bidang kesehatan lapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C Pelaksanaan tugas lapangan di Menjadi anggota tim penanggulangan
bidang kesehatan penyakit/wabah tertentu :
1 Sebagai ketua
2 Sebagai anggota
JUMLAH 0.750 0.250 1.000
IV PENGEMBANGAN A Pembuatan karya tulis/ karya 1 Karya ilmiah hasil penelitian,
PROFESI ilmiah di bidang kesehatan. pengujian/evaluasi di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional

B Penerjemahkan/menyadurkan
buku dan bahan lainnya di
bidang pelayanan asuhan
kesehatan
C Pembuatan buku pedoman/
juklak/ juknis di biadang
pelayanan kesehatan
D Penemuan teknologi tepat guna Menemukan teknologi tepat guna di
di bidang kesehatan
JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
III UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/ melatih pada pendidikan
TUGAS DOKTER dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
GIGI
B Peran serta dalam seminar/
lokakarya kesehatan
b. Dalam majalah ilmiah yang
diakui instansi yang
berwenang
2 Karya tulis berupa tinjauan atau
usulan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan tetapi
didokumentasikan pada
perpustakaan instansi yang
bersangkutan dalam bentuk :
a. Buku
b. Makalah
3 Karya tulis berupa tinjauan atau
usulan ilmiah hasil gagasan
sendiri di bidang pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut
yang tidak dipublikasikan dalam
bentuk :
a. Buku
b. Makalah
4 Tulisan ilmiah populer di bidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut yang disebar luaskan
dalam penyeluhan pelayanan
melalui media masa
5 Menyampaikan prasana berupa
tinjauan gagasan dan usulan
ilmiah dalam pertemuan ilmiah
1 Menerjemahkan/saduran di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang
diakui instansi yang
berwenang
2 Menerjemahkan/saduran di bidang
kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah
yang dimuat dalam penerbit
Membuat buku pedoman/juklak/
juknis di bidang pelayanan kesehatan
biadang kesehatan
0.000 0.000 0.000
182.724 12.057 194.781
1 Mengikuti seminar/ lokarkarya
internasional/nasional sebagai :
a. Pemrasaran
b. Pembahas/moderator/
narasumber
c. Peserta 4.000 1.000 5.000
2 Mengikuti/ berperan serta delegasi
ilmiah sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
 C Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi
profesi Dokter Gigi Dokter gigi sebagai
a. Pengurus
b. Anggota 1.500 0.000 1.500
D Keanggotaan dalam tim penilai mengjadi anggota tim penilai setiap
jabatan fungsional Dokter Gigi tahun, sebagai
a. Katua/Wakil ketua
b. Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarjanaan
lainnya yang tidak sesuai dengan tugas pokok

a.Doktor
b.Pasca Sarjana
b.Sarjana/ Diploma IV
F Memperoleh piagam 1 Memperoleh penghargaan/ tanda
kehormatan jasa Satya Lancana Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh gelar kehormatan
akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 5.500 1.000 6.500
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 188.224 13.057 201.281

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1 Panga, 31 Desember 2017
2 Kepala UPTD Puskesmas Panga
3

Hj. Tuti Suryani, S.K.M

NIP. 19730314 199302 2 002

Catatan Tim Penilai

Catatan Tim Penilai