LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DO

BULAN

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL/RUANG :

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
PENDIDI Mengikuti pendidikan
I KAN A sekolah dan mendapat 1 Dokter Gigi
gelar/ ijazah
2 Doktor
Mengikuti pendidikan
B danpelatihan fungsional 1 Lamanya lebih dari 960 jam
dibidang kesehatan dan
2 lamanya 641 sampai 960 jam
mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Pelatihan (STTPL)
4 lamanya 161 sampai 480 jam

5 lamanya 81 sampai 160 jam

6 lamanya 30 sampai 80 jam

PELAYA Penyembuhan Penyakit
II NAN A Gigi dan mulut 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHAT
gigi dan mulut umum
AN GIGI
DAN a Rawat Jalan Tk.Pertama
MULUT
b Konsul Pertama

2 Melalukan pelayanan medik gigi

dan mulut spesialistik

a Rawat Jalan Tk.Pertama

b Konsul Pertama

3 Melalukan pelayanan medik gigi

dan mulut spesialis konsultan

4 Melakukan tindakan khusus

oleh Dokter Gigi

a Tk.sederhana

b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

e Kompleks tk.III

5 Melakukan tindakan medik gigi

dan mulut spesialistik

a Tk.sederhana

b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

e Kompleks tk.III

6 Melakukan tindakan medik gigi

dan mulut spesialis konsultan

7 Melakukan tindakan darurat

medik/P3K
 a Tk.sederhana

b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

8 Melakukan kunjungan (visite)

pada pasien rawat inap

Pemulihan Kesehatan
B akibat penyakit gigi dan Melakukan pemulihan fungsi
mulut
gigi dan mulut

a Tk.sederhana

b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

e Kompleks tk.III
Meningkatkan Derajat
C Kesehatan masyarakat 1 Melakukan pemeliharaan
dan pencegahan
kesehatan gigi dan mulut
penyakit gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan

epidemiologi penyakit

a Mengumpulkan data

b Mengolah data

c Menganalisa data

3 Melakukan penyuluhan

kesehatan gigi dan mulut

Membuat Catatan Medik
D untuk pasien rawat jalan 1 Membuat catatan medik gigi
dan pasien rawat inap
dan mulut pasien rawat inap

2 Membuat catatan medik gigi

dan mulut pasien rawat jalan

Pelayanan Kesehatan
E lainnya untuk 1 Melayani atau menerima
masyarakat
konsultasi dari luar atau keluar

2 Melayani atau menerima

konsultasi dari dalam

3 Menguji kesehatan

4 Melakukan visum et repertum

5 Menjadi saksi ahli

6 Mengawasi penggalian mayat

untuk pemeriksaan

7 Melakukan otopsi

a Tanpa pemeriksaan lab.

b Dengan pemeriksaan lab.

8 Melakukan tugas jaga

a Panggilan/On Call

b Di tempat/RS

c Sepi pasien

9 Melakukan tugas pada daerah

konflik/rawan/daerah penyakit

menular

10 Memimpin satuan unit kerja

pelayanan kesehatan
 PENGAB Melaksanakan kegiatan
III DIAN A bantuan/ partisipasi 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA kesehatan
nanggulangan bencana alam/
MASYAR
AKAT wabah dilapangan

2 Membantu dalam kegiatan

kes. (PMI,Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga)

Melaksanakan tugas
B lapangan dibidang 1 Mengamati penyakit/wabah
kesehatan
2 Supervisi bidang kesehatan
Melaksankan
C penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/ wabah tertentu
langan penyakit tertentu :

a Sebagai ketua

b Sebagai anggota
PENGEM Membuat karya
IV BANGAN A tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehtan
litian, pengkajian, survei dan

evaluasi yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

2 Karya tulis ilmiah hasil pene-

litian, pengkajian, survei dan

evaluasi yg tdk dipublikasikan

tetapi didokumentasikan pd.

unit kerja masing-masing

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

3 Karya tulis berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil ga-

gasan sendiri dibidang yang

dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

4 Karya tulis berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil ga-

gasan sendiri yang tidak di-

publikasikan tetapi didoku-

tasikan pd.unit kerja masing2

a Dalam bentuk buku

b Dalam bentuk makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer

 di bidang kes.yang disebarluas-

kan melalui media massa

6 Menyampaikan prasaran

berupa tinjauan gagasan dan

ulasan ilmiah dalam pertemuan

ilmiah
Menerjemahkan/
B menyadur buku-buku 1 Terjemahan/saduran yang
dan bahan-bahan lain di
dipublikasikan
bidang kesehatan
a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

2 Terjemahan/saduran yang

tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

Membuat buku
C pedoman/ petunjuk Membuat buku pedoman/
pelaksana/ petunjuk
petunjuk pelaksanaan/petunjuk
teknis di bidang
kesehatan teknis di bidang kesehatan
Penemuan teknologi
D tepat guna di bidang Penemuan teknologi tepat guna
kesehatan
di bidang kesehatan
PENUNJA Pengajar/pelatih yang
V NG A berkaitan dengan bidang Mengajar/melatih pada pendidikan
TUGAS kesehatan
dan pelatihan pegawai
DOKTER
GIGI Peran serta dalam
B seminar/ lokakarya 1 Mengikuti seminar/lokakarya
dalam bidang kes.
sebagai

a Pemrasaran

b Pembahas/moderator/

narasumber

c Peserta

2 Mengikuti/berperan serta sbg

delegasi ilmiah sebagai

a Pengurus

b Anggota
Keanggotaan dalam
C organisasi profesi dokter Setiap tahun sebagai
gigi
a Pengurus

b Anggota
Keanggotaan dalam Tim
D Penilai jabatan Setiap tahun sebagai
fungsional dokter gigi
a Ketua/Wakil Ketua

b Anggota
Memperoleh gelar
E kesarjanaan lain Memperoleh ijazah/gelar kesarja-

naan yg.tdk sesuai dengan tugas

a Doktor

b Pasca Sarjana
 Memperoleh gelar
kesarjanaan lain

c Sarjana/Diploma IV
Memperoleh piagam
F kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya

Lencana Karya Sastra :

a 30 tahun

b 20 tahun

c 10 tahun

2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui,
Kepala

drg
NIP.
N FUNGSIONAL DOKTER GIGI

UNIT KERJA :
KOTA :
PROPINSI :

TANGGAL
JUML
Nilai A.K KET.
AH
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tanggal,
Pejabat yang bersangkutan

drg.
NIP.
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER
TAHUN

NAMA :
NIP :
JABATAN :
GOL/RUANG :

BULAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN
JANUARI FEBRUARI MARET
PENDIDIKAN Mengikuti pendidikan sekolah dan
I A mendapat gelar/ ijazah 1 Dokter Gigi

2 Doktor
Mengikuti pendidikan danpelatihan
B fungsional dibidang kesehatan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
2 lamanya 641 sampai 960 jam
dan Pelatihan (STTPL)
3 lamanya 481 sampai 840 jam

4 lamanya 161 sampai 480 jam

5 lamanya 81 sampai 160 jam

6 lamanya 30 sampai 80 jam

PELAYANAN Penyembuhan Penyakit Gigi dan mulut
II KESEHATAN GIGI A 1 Melakukan pelayanan medik
DAN MULUT
gigi dan mulut umum

a Rawat Jalan Tk.Pertama

b Konsul Pertama

2 Melalukan pelayanan medik gigi

dan mulut spesialistik

a Rawat Jalan Tk.Pertama

b Konsul Pertama

3 Melalukan pelayanan medik gigi

dan mulut spesialis konsultan

4 Melakukan tindakan khusus

oleh Dokter Gigi

a Tk.sederhana

b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

e Kompleks tk.III

5 Melakukan tindakan medik gigi

dan mulut spesialistik

a Tk.sederhana

b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

e Kompleks tk.III

6 Melakukan tindakan medik gigi

dan mulut spesialis konsultan

7 Melakukan tindakan darurat

medik/P3K

Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi
B dan mulut
Meningkatkan Derajat Kesehatan
C masyarakat dan pencegahan penyakit gigi 1
dan mulut
Membuat Catatan Medik untuk pasien
D rawat jalan dan pasien rawat inap
Pelayanan Kesehatan lainnya untuk
E masyarakat
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
Melakukan pemulihan fungsi
gigi dan mulut
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
Melakukan pemeliharaan
kesehatan gigi dan mulut
2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
1 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat inap
2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan
1 Melayani atau menerima
konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
 PENGABDIAN Melaksanakan kegiatan bantuan/
III PADA A partisipasi kesehatan 1 Melaksanakan kegiatan pe-
MASYARAKAT
nanggulangan bencana alam/

wabah dilapangan

2 Membantu dalam kegiatan

kes. (PMI,Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga)

Melaksanakan tugas lapangan dibidang
B kesehatan 1 Mengamati penyakit/wabah

2 Supervisi bidang kesehatan

Melaksankan penanggulangan penyakit/
C wabah tertentu Menjadi anggota tim penanggu-

langan penyakit tertentu :

a Sebagai ketua

b Sebagai anggota
PENGEMBANGAN Membuat karya tulis/karya ilmiah dibidang
IV PROFESI A kesehtan 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-

litian, pengkajian, survei dan

evaluasi yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

2 Karya tulis ilmiah hasil pene-

litian, pengkajian, survei dan

evaluasi yg tdk dipublikasikan

tetapi didokumentasikan pd.

unit kerja masing-masing

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

3 Karya tulis berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil ga-

gasan sendiri dibidang yang

dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

4 Karya tulis berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil ga-

gasan sendiri yang tidak di-

publikasikan tetapi didoku-

tasikan pd.unit kerja masing2

a Dalam bentuk buku

b Dalam bentuk makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer

 di bidang kes.yang disebarluas-

kan melalui media massa

6 Menyampaikan prasaran

berupa tinjauan gagasan dan

ulasan ilmiah dalam pertemuan

ilmiah
Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan
B bahan-bahan lain di bidang kesehatan 1 Terjemahan/saduran yang

dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

2 Terjemahan/saduran yang

tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

Membuat buku pedoman/ petunjuk
C pelaksana/ petunjuk teknis di bidang Membuat buku pedoman/
kesehatan
petunjuk pelaksanaan/petunjuk

teknis di bidang kesehatan

Penemuan teknologi tepat guna di bidang
D kesehatan Penemuan teknologi tepat guna

di bidang kesehatan
PENUNJANG Pengajar/pelatih yang berkaitan dengan
V TUGAS DOKTER A bidang kesehatan Mengajar/melatih pada pendidikan
GIGI
dan pelatihan pegawai
Peran serta dalam seminar/ lokakarya
B dalam bidang kes. 1 Mengikuti seminar/lokakarya

sebagai

a Pemrasaran

b Pembahas/moderator/

narasumber

c Peserta

2 Mengikuti/berperan serta sbg

delegasi ilmiah sebagai

a Pengurus

b Anggota
Keanggotaan dalam organisasi profesi
C dokter gigi Setiap tahun sebagai

a Pengurus

b Anggota
Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan
D fungsional dokter gigi Setiap tahun sebagai

a Ketua/Wakil Ketua

b Anggota
Memperoleh gelar kesarjanaan lain
E Memperoleh ijazah/gelar kesarja-

naan yg.tdk sesuai dengan tugas

a Doktor

b Pasca Sarjana
 Memperoleh gelar kesarjanaan lain

c Sarjana/Diploma IV
Memperoleh piagam kehormatan
F 1 Tanda kehormatan Satya

Lencana Karya Sastra :

a 30 tahun

b 20 tahun

c 10 tahun

2 Gelar Kehormatan Akademis

Mengetahui,
Kepala

drg
NIP.
UNGSIONAL DOKTER GIGI

UNIT KERJA :
KOTA :
PROPINSI :

BULAN
JUMLAH AK NILAI
APRIL MEI JUNI

0.0044

0.0075

0.013

0.03
Tanggal,
Pejabat yang bersangkutan

drg.
NIP.
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI

Masa Penilaian tanggal

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : drg.
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
Pangkat/Golongan Ruang/TMT :
4
Terhitung Mulai Tanggal :
5 Tempat Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan Tertinggi :
Jabatan Tenaga Dokter Gigi :
8
Terhitung Mulai Tanggal
9 Masa Kerja Golongan Lama : :
Baru :
10 Unit Kerja RSKD Gigi dan Mulut
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi 150 150

dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor

B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam

pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam

kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam

Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam

Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam

6 lamanya 30 sampai 80 jam

JUMLAH 150 0 150

II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik

KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum

GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama

b Konsul Pertama

2 Melalukan pelayanan medik gigi

dan mulut spesialistik

a Rawat Jalan Tk.Pertama

b Konsul Pertama

3 Melalukan pelayanan medik gigi

dan mulut spesialis konsultan

4 Melakukan tindakan khusus

oleh Dokter Gigi

a Tk.sederhana
 b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

e Kompleks tk.III

5 Melakukan tindakan medik gigi

dan mulut spesialistik

a Tk.sederhana

b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

e Kompleks tk.III

6 Melakukan tindakan medik gigi

dan mulut spesialis konsultan

7 Melakukan tindakan darurat

medik/P3K

a Tk.sederhana

b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

8 Melakukan kunjungan (visite)

pada pasien rawat inap

B Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fungsi

Akibat Penyakit Gigi dan Mulut gigi dan mulut

a Tk.sederhana

b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

e Kompleks tk.III

C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan

Masyarakat dan Pencegahan kesehatan gigi dan mulut

Penyakit Gigi dan Mulut 2 Melakukan pengamatan

epidemiologi penyakit

a Mengumpulkan data

b Mengolah data

c Menganalisa data

3 Melakukan penyuluhan

kesehatan gigi dan mulut

D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik gigi

Pasien Rawat Jalan dan Pasien dan mulut pasien rawat inap

Rawat Inap 2 Membuat catatan medik gigi

dan mulut pasien rawat jalan

E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima

untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar

2 Melayani atau menerima

 konsultasi dari dalam

3 Menguji kesehatan

4 Melakukan visum et repertum

5 Menjadi saksi ahli

6 Mengawasi penggalian mayat

untuk pemeriksaan

7 Melakukan otopsi

a Tanpa pemeriksaan lab.

b Dengan pemeriksaan lab.

8 Melakukan tugas jaga

a Panggilan/On Call

b Di tempat/RS

c Sepi pasien

9 Melakukan tugas pada daerah

konflik/rawan/daerah penyakit

menular

10 Memimpin satuan unit kerja

pelayanan kesehatan

JUMLAH

III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-

PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/

MASYARAKAT wabah dilapangan

2 Membantu dalam kegiatan

kes. (PMI,Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga)

B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah

dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-

penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :

a Sebagai ketua

b Sebagai anggota

JUMLAH

IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-

PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan

evaluasi yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

2 Karya tulis ilmiah hasil pene-

litian, pengkajian, survei dan

evaluasi yg tdk dipublikasikan

tetapi didokumentasikan pd.

 unit kerja masing-masing

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

3 Karya tulis berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil ga-

gasan sendiri dibidang yang

dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

4 Karya tulis berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil ga-

gasan sendiri yang tidak di-

publikasikan tetapi didoku-

tasikan pd.unit kerja masing2

a Dalam bentuk buku

b Dalam bentuk makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer

di bidang kes.yang disebarluas-

kan melalui media massa

6 Menyampaikan prasaran

berupa tinjauan gagasan dan

ulasan ilmiah dalam pertemuan

ilmiah

B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang

buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan

bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

2 Terjemahan/saduran yang

tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

C Membuat buku pedoman/ Membuat buku pedoman/

 petunjuk pelaksanaan/petunjuk petunjuk pelaksanaan/petunjuk

teknis di bidang kesehatan teknis di bidang kesehatan

D Penemuan teknologi tepat guna Penemuan teknologi tepat guna

di bidang kesehatan di bidang kesehatan

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA

V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan

TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai

DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya

lokakarya dalam bidang kes. sebagai

a Pemrasaran

b Pembahas/moderator/

narasumber

c Peserta

2 Mengikuti/berperan serta sbg

delegasi ilmiah sebagai

a Pengurus

b Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai

profesi Dokter Gigi a Pengurus

b Anggota

D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai

jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua

b Anggota

E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-

lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas

a Doktor

b Pasca Sarjana

c Sarjana/Diploma IV

F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya

Lencana Karya Sastra :

a 30 tahun

b 20 tahun

c 10 tahun

2 Gelar Kehormatan Akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1 MAKASSAR,
2 Kepala Rumah Sakit
3 KHUSUS DAERAH GIGI DAN MULUT

drg. Hj. LULIK SRI HANDAYANI, MARS

 Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP : 19640618 199302 2 004

Catatan Tim Penilai

Makassar,

Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

……………………………………………………………………

NIP.
ENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8
DAN MULUT

DAYANI, MARS
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Hj. LULIK SRI HANDAYANI, MARS
NIP : 19640618 199302 2 004
Pangkat. Gol Ruang / TMT : PEMBINA UTAMA MUDA, IV/ c
Jabatan : DIREKTUR
Unit Kerja : UPT RUMAH KHUSUS DAERAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PEMPROV SULSEL
Menyatakan bahwa :
Nama : drg.
NIP :
Pangkat. Gol Ruang / TMT :
Jabatan :
Unit Kerja : UPT RUMAH KHUSUS DAERAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PEMPROV SULSEL

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sebagai berikut:

JUMLAH
SATUAN
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL VOL. A.K BUKTI FISIK
HASIL
KEGIATAN
Melakukan pelayanan medik gigi
Jan s/d Juni 0,08 / 10 CATATAN
1 dan mulut spesialistik @Konsul 667 5.336
2020 Pasien HARIAN
Pertama
Jan s/d Juni 0,3 / 10
2 Melakukan tindakan khusus oleh
CATATAN
231 6.93
Dokter Gigi @Kompleks Tk. I 2020 Pasien HARIAN

Jan s/d Juni 0,22 / 10 CATATAN

3 Melakukan tindakan darurat medik 171 3.762
2020 Pasien HARIAN
gigi dan mulut @Tk. Sedang
Jan s/d Juni 0,04 / 10
4 Membuat catatan medik gigi dan
CATATAN
667 2.668
mulut pasien rawat jalan 2020 Pasien HARIAN
Jan s/d Juni 0,11 / 10
5 Melayani atau menerima konsultasi
CATATAN
154 1.694
dari luar atau keluar 2020 Pasien HARIAN
JUMLAH 20.39

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Desember 2021

MENGETAHUI,
DIREKTUR RSKD SAKIT GIGI DAN MULUT
PEMPROV SULSEL
drg. Hj. LULIK SRI HANDAYANI, MARS
PANGKAT : PEMBINA UTAMA MUDA
NIP : 19640618 199302 2 004
 0.008

0.03

0.022

0.004

0.011

GIGI DAN MULUT

 AYANI, MARS
UTAMA MUDA
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROFESI DOKTER GIGI
TAHUN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Hj. LULIK SRI HANDAYANI, MARS
NIP : 19640618 199302 2 004
Pangkat. Gol Ruang / TMT : PEMBINA UTAMA MUDA, IV/ c
Jabatan : DIREKTUR
Unit Kerja : UPT RUMAH KHUSUS DAERAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PEMPROV SULSEL
Menyatakan bahwa :
Nama : drg. WAHDANIAH MASDY, Sp. KG
NIP : 19771231 200502 2 007
Pangkat. Gol Ruang / TMT : PEMBINA Tk. 1, IV / b
Jabatan : DOKTER GIGI MADYA
Unit Kerja : UPT RUMAH KHUSUS DAERAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PEMPROV SULSEL

Telah melakukan kegiatan penunjang profesi dokter gigi sebagai berikut:

JUMLAH
SATUAN BUKTI
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL VOL. A.K
HASIL FISIK
KEGIATAN
Mengikuti
1 seminar/lokakarya sebagai
@Peserta
What Do You Expert 8-9 Sertifikat
From Cone Beam-3D Oktober 1 1 1
Webinar
Scan Result 2021
4,5,10,11,1
Temu Ilmiah Nasional 2,18,19,25, Sertifikat
1 5 5
IKORGI V 26 Sept Webinar
2021
Menjadi anggota
Jan - Des
2 organisasi profesi Dokter / Tahun 1 0.75 KTA
Gigi setiap tahun sebagai 2021
@Anggota
JUMLAH 7 6.75

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 31 Desember 2021

MENGETAHUI,
DIREKTUR RSKD SAKIT GIGI DAN MULUT
PEMPROV SULSEL

drg. Hj. LULIK SRI HANDAYANI, MARS

PANGKAT : PEMBINA UTAMA MUDA
NIP : 19640618 199302 2 004
AN MULUT
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI DOKTER GIGI
TAHUN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : drg. Hj. LULIK SRI HANDAYANI, MARS
NIP : 19640618 199302 2 004
Pangkat. Gol Ruang / TMT : PEMBINA UTAMA MUDA, IV/ c
Jabatan : DIREKTUR
Unit Kerja : UPT RUMAH KHUSUS DAERAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PEMPROV SULSEL
Menyatakan bahwa :
Nama : drg. WAHDANIAH MASDY, Sp. KG
NIP : 19771231 200502 2 007
Pangkat. Gol Ruang / TMT : PEMBINA Tk. 1, IV / b
Jabatan : DOKTER GIGI MADYA
Unit Kerja : UPT RUMAH KHUSUS DAERAH SAKIT GIGI DAN MULUT
PEMPROV SULSEL

Telah melakukan kegiatan pengembangan profesi sebagai berikut:

JUMLAH
SATUAN
NO. BUTIR KEGIATAN TANGGAL VOL. A.K BUKTI FISIK
HASIL
KEGIATAN
1 Membuat Makalah

Khasiat Remineralisasi
Pasta Ggi Non-Flourida
Versus Pasta Gigi Anak 02 Juni 2021 3.5 1 3.5 Makalah
Berbasis Herbal Pada Gigi
Decidui Yang Mengalami
remineralisasi
JUMLAH 1 3.5

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 30 Juni 2021

MENGETAHUI,
DIREKTUR RSKD SAKIT GIGI DAN MULUT
PEMPROV SULSEL

drg. Hj. LULIK SRI HANDAYANI, MARS

PANGKAT : PEMBINA UTAMA MUDA
NIP : 19640618 199302 2 004
DAN MULUT
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI

Masa Penilaian tanggal 1 JULI s/d 31 DESEMBER 2020

I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
2 NIP
3 Nomor Seri KARPEG
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
4
Terhitung Mulai Tanggal
5 Tempat Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Pendidikan Tertinggi
Jabatan Tenaga Dokter Gigi
8
Terhitung Mulai Tanggal
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja RSKD Gigi dan Mulut
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi

dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor

B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam

pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam

kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam

Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam

Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam

6 lamanya 30 sampai 80 jam

JUMLAH

II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik

KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum

GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama

b Konsul Pertama

2 Melalukan pelayanan medik gigi

dan mulut spesialistik

a Rawat Jalan Tk.Pertama

b Konsul Pertama

3 Melalukan pelayanan medik gigi

dan mulut spesialis konsultan

4 Melakukan tindakan khusus

oleh Dokter Gigi

a Tk.sederhana
 b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

e Kompleks tk.III

5 Melakukan tindakan medik gigi

dan mulut spesialistik

a Tk.sederhana

b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

e Kompleks tk.III

6 Melakukan tindakan medik gigi

dan mulut spesialis konsultan

7 Melakukan tindakan darurat

medik/P3K

a Tk.sederhana

b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

8 Melakukan kunjungan (visite)

pada pasien rawat inap

B Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fungsi

Akibat Penyakit Gigi dan Mulut gigi dan mulut

a Tk.sederhana

b Tk.sedang

c Kompleks tk.I

d Kompleks tk.II

e Kompleks tk.III

C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan

Masyarakat dan Pencegahan kesehatan gigi dan mulut

Penyakit Gigi dan Mulut 2 Melakukan pengamatan

epidemiologi penyakit

a Mengumpulkan data

b Mengolah data

c Menganalisa data

3 Melakukan penyuluhan

kesehatan gigi dan mulut

D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik gigi

Pasien Rawat Jalan dan Pasien dan mulut pasien rawat inap

Rawat Inap 2 Membuat catatan medik gigi

dan mulut pasien rawat jalan

E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima

untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar

2 Melayani atau menerima

 konsultasi dari dalam

3 Menguji kesehatan

4 Melakukan visum et repertum

5 Menjadi saksi ahli

6 Mengawasi penggalian mayat

untuk pemeriksaan

7 Melakukan otopsi

a Tanpa pemeriksaan lab.

b Dengan pemeriksaan lab.

8 Melakukan tugas jaga

a Panggilan/On Call

b Di tempat/RS

c Sepi pasien

9 Melakukan tugas pada daerah

konflik/rawan/daerah penyakit

menular

10 Memimpin satuan unit kerja

pelayanan kesehatan

JUMLAH

III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-

PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/

MASYARAKAT wabah dilapangan

2 Membantu dalam kegiatan

kes. (PMI,Yayasan Kanker,

YPAC, Olah Raga)

B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah

dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan

C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-

penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :

a Sebagai ketua

b Sebagai anggota

JUMLAH

IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-

PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan

evaluasi yang dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

2 Karya tulis ilmiah hasil pene-

litian, pengkajian, survei dan

 evaluasi yg tdk dipublikasikan

tetapi didokumentasikan pd.

unit kerja masing-masing

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

3 Karya tulis berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil ga-

gasan sendiri dibidang yang

dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

4 Karya tulis berupa tinjauan

atau ulasan ilmiah hasil ga-

gasan sendiri yang tidak di-

publikasikan tetapi didoku-

tasikan pd.unit kerja masing2

a Dalam bentuk buku

b Dalam bentuk makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer

di bidang kes.yang disebarluas-

kan melalui media massa

6 Menyampaikan prasaran

berupa tinjauan gagasan dan

ulasan ilmiah dalam pertemuan

ilmiah

B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang

buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan

bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang

diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

2 Terjemahan/saduran yang

tidak dipublikasikan

a Dalam bentuk buku yang

 diterbitkan dan diedarkan

secara nasional

b Dalam bentuk majalah yg.

diakui oleh LIPI

C Membuat buku pedoman/ Membuat buku pedoman/

petunjuk pelaksanaan/petunjuk petunjuk pelaksanaan/petunjuk

teknis di bidang kesehatan teknis di bidang kesehatan

D Penemuan teknologi tepat guna Penemuan teknologi tepat guna

di bidang kesehatan di bidang kesehatan

JUMLAH

JUMLAH UNSUR UTAMA

V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan

TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai

DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya

lokakarya dalam bidang kes. sebagai

a Pemrasaran

b Pembahas/moderator/

narasumber

c Peserta

2 Mengikuti/berperan serta sbg

delegasi ilmiah sebagai

a Pengurus

b Anggota

C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai

profesi Dokter Gigi a Pengurus

b Anggota

D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai

jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua

b Anggota

E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-

lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas

a Doktor

b Pasca Sarjana

c Sarjana/Diploma IV

F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya

Lencana Karya Sastra :

a 30 tahun

b 20 tahun

c 10 tahun

2 Gelar Kehormatan Akademis

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG

Lampiran usul/bahan yang dinilai

1 MAKASSAR,

2 Kepala Rumah Sakit

3 KHUSUS DAERAH GIGI DAN MULUT

drg. Hj. LULIK SRI HANDAYANI, MARS

Pangkat : Pembina Utama

NIP : 19640618 199302 2 004

Catatan Tim Penilai

Makassar,

Ketua Tim Penilai

NIP.

Catatan Pejabat Penilai

…………………………… Tanggal, ……………………………

Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan

……………………………………………………………………

NIP.
ENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
8