LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

BULAN/ TAHUN : JANUARI/2021

NAMA : drg. ULVA AYU KUMALA UNIT KERJA : PUSKESMAS BENDUNGAN

NIP : 19890409 201903 2 003 KABUPATEN : TRENGGALEK
JABATAN : Dokter Gigi Pertama PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda/IIIb

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Gilut 1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum
KESEHATAN GILUT Penyembuhan Penyakit Gilut a. Rawat Jalan tingkat pertama
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat pertama
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana
c. Tingkat komplek tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
Gigi dan Mulut a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
masyarakat dan pencegahan Penyakit 2.
Gilut Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
masyarakat 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call
b. Di tempat /RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
III A. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di
1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
bidang kesehatan
 Pelaksanaan tugas lapangan di
bidang kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV PENGEMBANGAN A. 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasidi
PROFESI Pembuatan karya tulis ilmiah di
bidang Kesehatan bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan dipublikasikan
yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C.
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

V
PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
TUGAS DOKTER fisioterapi
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
lokakarya dalam bidang kes. a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
profesi dokter gigi a. Pengurus
b. Anggota 1 1
D. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
 c. Diploma IV
E. Perolehan piagam kehormatan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis

Keterangan Kegiatan:
1.
2.
3.
4.
Trenggalek, 31 Januari 2021
Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan
Kepala PUSKESMAS

dr. AINUR ROFIQ drg. ULVA AYU KUMALA

NIP. 19680429 200904 1 00 1 NIP. 19890409 201903 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN/ TAHUN : FEBRUARI/2021

NAMA : drg. ULVA AYU KUMALA UNIT KERJA : PUSKESMAS BENDUNGAN

NIP : 19890409 201903 2 003 KABUPATEN : TRENGGALEK
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda/IIIb

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Gilut 1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum
KESEHATAN GILUT Penyembuhan Penyakit Gilut a. Rawat Jalan tingkat pertama
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat pertama
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana
c. Tingkat komplek tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
Gigi dan Mulut a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
masyarakat dan pencegahan Penyakit 2.
Gilut Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
masyarakat 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call
b. Di tempat /RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
III A. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan
 PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
B. Pelaksanaan tugas lapangan di
1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
bidang kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV A. 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasidi
PENGEMBANGAN
PROFESI Pembuatan karya tulis ilmiah di
bidang Kesehatan
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan dipublikasikan
yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C.
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

V
PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
TUGAS DOKTER fisioterapi
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
lokakarya dalam bidang kes. a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sbg:
a. Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
profesi dokter gigi
 Keanggotaan dalam organisasi
profesi dokter gigi
D.
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
E. Perolehan piagam kehormatan
a. Pengurus
b. Anggota
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Diploma IV
1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis

Keterangan Kegiatan:
1.
2.
3.
4. Trenggalek, 29 Februari 2021

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Kepala PUSKESMAS BENDUNGAN

dr. AINUR ROFIQ drg. ULVA AYU KUMALA

NIP. 19680429 200904 1 00 1 NIP. 19890409 201903 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN/ TAHUN : MARET/2021

NAMA : drg. ULVA AYU KUMALA UNIT KERJA : PUSKESMAS BENDUNGAN

NIP : 19890409 201903 2 003 KABUPATEN : TRENGGALEK
JABATAN : Dokter Gigi Pertama PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda/IIIb

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Gilut 1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum
KESEHATAN GILUT Penyembuhan Penyakit Gilut a. Rawat Jalan tingkat pertama
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat pertama
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana
c. Tingkat komplek tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
Gigi dan Mulut a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
masyarakat dan pencegahan Penyakit 2.
Gilut Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
masyarakat 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call
b. Di tempat /RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
III A. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
B. 1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
Pelaksanaan tugas lapangan di
bidang kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV A. 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasidi
PENGEMBANGAN
PROFESI Pembuatan karya tulis ilmiah di
bidang Kesehatan
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan dipublikasikan
yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C.
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

V
PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
TUGAS DOKTER fisioterapi
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
lokakarya dalam bidang kes. a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sbg:
 a. Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
profesi dokter gigi a. Pengurus
b. Anggota 0
D. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Diploma IV
E. Perolehan piagam kehormatan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis

Keterangan Kegiatan:
1.
2.
3.
4. Trenggalek, 31 Maret 2021

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Kepala PUSKESMAS BENDUNGAN

dr. AINUR ROFIQ drg. ULVA AYU KUMALA

NIP. 19680429 200904 1 00 1 NIP. 19890409 201903 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN/ TAHUN : APRIL/2021

NAMA : drg. ULVA AYU KUMALA UNIT KERJA : PUSKESMAS BENDUNGAN

NIP : 19890409 201903 2 003 KABUPATEN : TRENGGALEK
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda/IIIb

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Gilut 1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum
KESEHATAN GILUT Penyembuhan Penyakit Gilut a. Rawat Jalan tingkat pertama
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat pertama
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana
c. Tingkat komplek tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
Gigi dan Mulut a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
masyarakat dan pencegahan Penyakit 2.
Gilut Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
masyarakat 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call
b. Di tempat /RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
III A. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
B. 1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
Pelaksanaan tugas lapangan di
bidang kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV A. 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasidi
PENGEMBANGAN
PROFESI Pembuatan karya tulis ilmiah di
bidang Kesehatan
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan dipublikasikan
yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C.
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

V
PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
TUGAS DOKTER fisioterapi
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
lokakarya dalam bidang kes. a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sbg:
 a. Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
profesi dokter gigi a. Pengurus
b. Anggota
D. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Diploma IV
E. Perolehan piagam kehormatan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis

Keterangan Kegiatan:
1.
2.
3.
4. Trenggalek, 30 April 2021

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Kepala PUSKESMAS BENDUNGAN

dr. AINUR ROFIQ drg. ULVA AYU KUMALA

NIP. 19680429 200904 1 00 1 NIP. 19890409 201903 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN/ TAHUN : MEI/2021

NAMA : drg. ULVA AYU KUMALA UNIT KERJA : PUSKESMAS BENDUNGAN

NIP : 19890409 201903 2 003 KABUPATEN : TRENGGALEK
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda/IIIb

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Gilut 1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum
KESEHATAN GILUT Penyembuhan Penyakit Gilut a. Rawat Jalan tingkat pertama
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat pertama
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana
c. Tingkat komplek tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
Gigi dan Mulut a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
masyarakat dan pencegahan Penyakit 2.
Gilut Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
masyarakat 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call
b. Di tempat /RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
III A. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
B. 1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
Pelaksanaan tugas lapangan di
bidang kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV A. 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasidi
PENGEMBANGAN
PROFESI Pembuatan karya tulis ilmiah di
bidang Kesehatan
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan dipublikasikan
yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C.
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

V
PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
TUGAS DOKTER fisioterapi
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
lokakarya dalam bidang kes. a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta 0
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sbg:
 a. Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
profesi dokter gigi a. Pengurus
b. Anggota
D. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Diploma IV
E. Perolehan piagam kehormatan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis

Keterangan Kegiatan:
1.
2.
3.
4. Trenggalek, 30 Mei 2021

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Kepala PUSKESMAS BENDUNGAN

dr. AINUR ROFIQ drg. ULVA AYU KUMALA

NIP. 19680429 200904 1 00 1 NIP. 19890409 201903 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN/ TAHUN : JUNI/2021

NAMA : drg. ULVA AYU KUMALA UNIT KERJA : PUSKESMAS BENDUNGAN

NIP : 19890409 201903 2 003 KABUPATEN : TRENGGALEK
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda/IIIb

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Gilut 1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum
KESEHATAN GILUT Penyembuhan Penyakit Gilut a. Rawat Jalan tingkat pertama
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat pertama
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana
c. Tingkat komplek tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
Gigi dan Mulut a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
masyarakat dan pencegahan Penyakit 2.
Gilut Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
masyarakat 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call
b. Di tempat /RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
III A. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
B. 1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
Pelaksanaan tugas lapangan di
bidang kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV A. 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasidi
PENGEMBANGAN
PROFESI Pembuatan karya tulis ilmiah di
bidang Kesehatan
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan dipublikasikan
yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C.
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

V
PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
TUGAS DOKTER fisioterapi
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
lokakarya dalam bidang kes. a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sbg:
 a. Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
profesi dokter gigi a. Pengurus
b. Anggota
D. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Diploma IV
E. Perolehan piagam kehormatan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis

Keterangan Kegiatan:
1.
2.
3.
4. Trenggalek, 30 Juni 2021

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Kepala PUSKESMAS BENDUNGAN

dr. AINUR ROFIQ drg. ULVA AYU KUMALA

NIP. 19680429 200904 1 00 1 NIP. 19890409 201903 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN/ TAHUN : JULI/2021

NAMA : drg. ULVA AYU KUMALA UNIT KERJA : PUSKESMAS BENDUNGAN

NIP : 19890409 201903 2 003 KABUPATEN : TRENGGALEK
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda/IIIb

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Gilut 1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum
KESEHATAN GILUT Penyembuhan Penyakit Gilut a. Rawat Jalan tingkat pertama
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat pertama
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana
c. Tingkat komplek tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
Gigi dan Mulut a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
masyarakat dan pencegahan Penyakit 2.
Gilut Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
masyarakat 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call
b. Di tempat /RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
III A. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
B. 1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
Pelaksanaan tugas lapangan di
bidang kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV A. 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasidi
PENGEMBANGAN
PROFESI Pembuatan karya tulis ilmiah di
bidang Kesehatan
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan dipublikasikan
yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C.
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

V
PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
TUGAS DOKTER fisioterapi
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
lokakarya dalam bidang kes. a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sbg:
 a. Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
profesi dokter gigi a. Pengurus
b. Anggota
D. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Diploma IV
E. Perolehan piagam kehormatan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis

Keterangan Kegiatan:
1.
2.
3.
4. Trenggalek, 30 Juli 2021

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Kepala PUSKESMAS BENDUNGAN

dr. AINUR ROFIQ drg. ULVA AYU KUMALA

NIP. 19680429 200904 1 00 1 NIP. 19890409 201903 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN/ TAHUN : AGUSTUS/2021

NAMA : drg. ULVA AYU KUMALA UNIT KERJA : PUSKESMAS BENDUNGAN

NIP : 19890409 201903 2 003 KABUPATEN : TRENGGALEK
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda/IIIb

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Gilut 1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum
KESEHATAN GILUT Penyembuhan Penyakit Gilut a. Rawat Jalan tingkat pertama
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat pertama
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana
c. Tingkat komplek tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
Gigi dan Mulut a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
masyarakat dan pencegahan Penyakit 2.
Gilut Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
masyarakat 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call
b. Di tempat /RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
III A. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
B. 1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
Pelaksanaan tugas lapangan di
bidang kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV A. 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasidi
PENGEMBANGAN
PROFESI Pembuatan karya tulis ilmiah di
bidang Kesehatan
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan dipublikasikan
yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C.
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

V
PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
TUGAS DOKTER fisioterapi
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
lokakarya dalam bidang kes. a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sbg:
 a. Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
profesi dokter gigi a. Pengurus
b. Anggota
D. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Diploma IV
E. Perolehan piagam kehormatan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis

Keterangan Kegiatan:
1.
2.
3.
4. Trenggalek, 31 Agustus 2021

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Kepala PUSKESMAS BENDUNGAN

dr. AINUR ROFIQ drg. ULVA AYU KUMALA

NIP. 19680429 200904 1 00 1 NIP. 19890409 201903 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN/ TAHUN : SEPTEMBER/2021

NAMA : drg. ULVA AYU KUMALA UNIT KERJA : PUSKESMAS BENDUNGAN

NIP : 19890409 201903 2 003 KABUPATEN : TRENGGALEK
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda/IIIb

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Gilut 1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum
KESEHATAN GILUT Penyembuhan Penyakit Gilut a. Rawat Jalan tingkat pertama
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat pertama
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana
c. Tingkat komplek tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
Gigi dan Mulut a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
masyarakat dan pencegahan Penyakit 2.
Gilut Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
masyarakat 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call
b. Di tempat /RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
III A. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
B. 1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
Pelaksanaan tugas lapangan di
bidang kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV A. 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasidi
PENGEMBANGAN
PROFESI Pembuatan karya tulis ilmiah di
bidang Kesehatan
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan dipublikasikan
yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C.
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

V
PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
TUGAS DOKTER fisioterapi
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
lokakarya dalam bidang kes. a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sbg:
 a. Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
profesi dokter gigi a. Pengurus
b. Anggota
D. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Diploma IV
E. Perolehan piagam kehormatan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis

Keterangan Kegiatan:
1.
2.
3.
4. Trenggalek, 30 September 2021

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Kepala PUSKESMAS BENDUNGAN

dr. AINUR ROFIQ drg. ULVA AYU KUMALA

NIP. 19680429 200904 1 00 1 NIP. 19890409 201903 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN/ TAHUN : OKTOBER/2021

NAMA : drg. ULVA AYU KUMALA UNIT KERJA : PUSKESMAS BENDUNGAN

NIP : 19890409 201903 2 003 KABUPATEN : TRENGGALEK
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda/IIIb

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Gilut 1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum
KESEHATAN GILUT Penyembuhan Penyakit Gilut a. Rawat Jalan tingkat pertama
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat pertama
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana
c. Tingkat komplek tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
Gigi dan Mulut a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
masyarakat dan pencegahan Penyakit 2.
Gilut Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
masyarakat 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call
b. Di tempat /RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
III A. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
B. 1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
Pelaksanaan tugas lapangan di
bidang kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV A. 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasidi
PENGEMBANGAN
PROFESI Pembuatan karya tulis ilmiah di
bidang Kesehatan
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan dipublikasikan
yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C.
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

V
PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
TUGAS DOKTER fisioterapi
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
lokakarya dalam bidang kes. a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sbg:
 a. Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
profesi dokter gigi a. Pengurus
b. Anggota
D. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Diploma IV
E. Perolehan piagam kehormatan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis

Keterangan Kegiatan:
1.
2.
3.
4. Trenggalek, 31 Oktober 2021

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Kepala PUSKESMAS BENDUNGAN

dr. AINUR ROFIQ drg. ULVA AYU KUMALA

NIP. 19680429 200904 1 00 1 NIP. 19890409 201903 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN/ TAHUN : NOVEMBER 2021

NAMA : drg. ULVA AYU KUMALA UNIT KERJA : PUSKESMAS BENDUNGAN

NIP : 19890409 201903 2 003 KABUPATEN : TRENGGALEK
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda/IIIb

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Gilut 1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum
KESEHATAN GILUT Penyembuhan Penyakit Gilut a. Rawat Jalan tingkat pertama
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat pertama
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana
c. Tingkat komplek tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
Gigi dan Mulut a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
masyarakat dan pencegahan Penyakit 2.
Gilut Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
masyarakat 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call
b. Di tempat /RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
III A. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
B. 1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
Pelaksanaan tugas lapangan di
bidang kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV A. 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasidi
PENGEMBANGAN
PROFESI Pembuatan karya tulis ilmiah di
bidang Kesehatan
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan dipublikasikan
yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C.
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

V
PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
TUGAS DOKTER fisioterapi
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
lokakarya dalam bidang kes. a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sbg:
 a. Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
profesi dokter gigi a. Pengurus
b. Anggota
D. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Diploma IV
E. Perolehan piagam kehormatan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis

Keterangan Kegiatan:
1.
2.
3.
4. Trenggalek, 30 November 2021

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Kepala PUSKESMAS BENDUNGAN

dr. AINUR ROFIQ drg. ULVA AYU KUMALA

NIP. 19680429 200904 1 00 1 NIP. 19890409 201903 2 003
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN/ TAHUN : DESEMBER/2021

NAMA : drg. ULVA AYU KUMALA UNIT KERJA : PUSKESMAS BENDUNGAN

NIP : 19890409 201903 2 003 KABUPATEN : TRENGGALEK
JABATAN : Dokter Gigi Ahli Pertama PROPINSI : JAWA TIMUR
GOL/RUANG : Penata Muda/IIIb

TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
II. PELAYANAN A. Pelayanan Kesehatan Gilut 1. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut umum
KESEHATAN GILUT Penyembuhan Penyakit Gilut a. Rawat Jalan tingkat pertama
2. Melakukan pelayanan Medik Gigi dan Mulut spesialistik
a. Rawat Jalan tingkat pertama
4. Melakukan tindakan khusus Medik Gigi dan Mulut oleh dokter gigi umum
a. Tingkat sederhana
5. Melakukan tindakan Medik Gigi dan Mulut spesialis
a. Tingkat pertama
6. Melakukan tindakan medik Gigi dan Mulut Spesialis Konsultan
7. Melakukan tindakan darurat medik Gigi dan Mulut
a. Tingkat sederhana
c. Tingkat komplek tingkat I
8. Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat inap
B. 1. Melakukan pemulihan fungsi Gigi dan Mulut
Pemulihan Kesehatan Akibat Penyakit
Gigi dan Mulut a. Tingkat sederhana
c. Kompleks tingkat I
C. Peningkatan derajat kesehatan 1. Melakukan pemeliharaan kesehatan GILUT
masyarakat dan pencegahan Penyakit 2.
Gilut Melakukan pengamatan Epidemiologi penyakit GILUT
a. Mengumpulkan data
3 Melakukan penyuluhan kesehatan GILIUT
-Laporan
D. Pembuatan catatan medik untuk 1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
pasien rawat jalan dan rawat inap 2. Membuat catatan medik Gigi dan Mulut pasien rawat jalan
E. Pelayanan kesehatan lainnya untuk 1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
masyarakat 2. Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
3. Menguji kesehatan
4. Melakukan visum et repertum
5. Menjadi Saksi Ahli
6. Mengawasi penggalian mayat untuk pemeriksaan
7. Melakukan Dental Forensik
b. Dengan pemeriksaan Laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan/on Call
b. Di tempat /RS
c. Sepi Pasien
9. Melakukan tugas daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10. Mempin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
III A. 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah di lapangan
PENGABDIAN PADA Pelaksanaan kegiatan bantuan
MASYARAKAT partisipasi kesehatan 2.
Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI. Yayasan Kanker. YPAC. Olah Raga)
B. 1. Mengamati penyakit/ Wabah di lapangan
Pelaksanaan tugas lapangan di
bidang kesehatan 2. Supervisi bidang kesehatan
C. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah ttt
Pelaksanaan Penanggulangan
penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Anggota
IV A. 1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian survei dan evaluasidi
PENGEMBANGAN
PROFESI Pembuatan karya tulis ilmiah di
bidang Kesehatan
bidang kesehatan yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkansecara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian,pengkajian
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oieh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah beruya tinjauan atau ulasan
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang disebarluaskan melalui media massa
6. Menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah dibidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah
B. 1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
Penerjemahan/penyaduran buku dan
bahan lainnya di bidang kesehatan dipublikasikan
yang dipublikasikan : a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan lainnya di bidang fisioterapi yang
dipublikasikan
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
3. Membuat abstrak tulisan yang dimuat dalam penerbitan
C.
Pembuatan buku pedoman/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang Membuat buku pedoman/petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis dibidang kesehatan
kesehatan

D. Penemuan teknologi tepat guna di bidang

kesehatan Menemukan teknologi tepat guna di bidang kesehatan

V
PENUNJANG A. Pengajar / pelatih dalam bidang Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan Pegawai
TUGAS DOKTER fisioterapi
B. Peran serta dalam seminar / 1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai
lokakarya dalam bidang kes. a. Pemasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan sebagai delegasi ilmiah sbg:
 a. Ketua
b Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi dokter gigi sebagai
profesi dokter gigi a. Pengurus
b. Anggota
D. Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya
Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
a. Doktor
b. Pasca Sarjana
c. Diploma IV
E. Perolehan piagam kehormatan 1. Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lancana Karya setya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2. Memperoeh gelar kehormatan akademis

Keterangan Kegiatan:
1.
2.
3.
4. Trenggalek, 30 Desember 2021

Mengetahui, Pejabat yang bersangkutan

Kepala PUSKESMAS BENDUNGAN

dr. AINUR ROFIQ drg. ULVA AYU KUMALA

NIP. 19680429 200904 1 00 1 NIP. 19890409 201903 2 003