LAPORAN BULANAN PELAKSANAN KEGIATAN

TENAGA DOKTER GIGI MADYA

NAMA : drg. DYAH SUHARTI UNIT KERJA/INSTANSI : PUSKESMAS JABON

NIP : 196812132005012011 KAB./KOTA : JOMBANG

JABATAN : DOKTER GIGI Madya PROPINSI : JAWA TIMUR

GOLONGAN : IVB

UNSUR DAN SUB UNSUR TAHUN 2019 Jumlah Angka

Jumlah
YANG DINILAI Jan Peb Mar Apr Mei Jun Juli Agt Sep Okt Nop Des Kredit
UNSUR UTAMA g
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Formal 0
2 Pendidikan dan latihan serta mendapat Surat Tanda Tamat 0
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1.a. Melakukan pelayanan medik dan mulut umum rawat jalan 0 0
tingkat pertama. Tiap 10 pasien 0,021.
b. Melakukan pelayanan medik dan mulut kompleks tingkat I .Tiap 0 0
10 pasien 0,044
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut

a.Melakukan pemulihan gigi dan mulut tingkat sederhana. Tiap 0 0

10 pasien 0,12.
b Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang.Tiap 0 0
10 pasien 0,3
c Melakukan pemulihan gigi dan mulut kompleks tingkat I. Tiap 0 0
10 pasien 0,16.
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi dan mulut

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut. Tiap 10 0 0

pasien 0,036.
2.a. Melakukan pengamatan epidemilogi penyakit gigi dan mulut 0 0
dengan mengumpulkan data. Tiap laporan 0,05.
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut.Tiap laporan 0 0
0,6.
D Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap
 UNSUR DAN SUB UNSUR TAHUN 2019 Jumlah Angka
Jumlah
YANG DINILAI Jan Peb Mar Apr Mei Jun Juli Agt Sep Okt Nop Des Kredit
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan. Tiap 0 0
10 pasien 0,04.
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar. Tiap 0 0

10 kasus 0,11.
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam. Tiap 10 kasus 0 0
0,08.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1 Melakukan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah 0,5 0 0

2 Membantu dalam kegiatan kesehatan. Tiap kegiatan 0,25 0 0

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dalam bidang kesehatan
4.b. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan 0 0
dalam bentuk makalah. Tiap makalah 3,5
JUMLAH UNSUR UTAMA 0 0

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
B. Peran serta dalam senminar / lokakarya dalam bidang kesehatan.
1.c. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta. Tiap seminar 1 0 0

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1 0 0

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi

a Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai 0 0

pengurus. Tiap tahun 1.
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter gigi

a Ketua 1 0 0

b. Anggota 0,75 0 0

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 0 0

 UNSUR DAN SUB UNSUR TAHUN 2019 Jumlah Angka
Jumlah
YANG DINILAI Jan Peb Mar Apr Mei Jun Juli Agt Sep Okt Nop Des Kredit

MENGETAHUI JOMBANG,
KEPALA DINAS KESEHATAN JOMBANG PEJABAT DOKTER GIGI

DR drg SUBANDRIYAH,MKP drg. DYAH SUHARTI

NIP. 196403161989032013 NIP. 196812132005012011
 LAPORAN BULANAN PELAK

TENAGA DOKTER GI

NAMA : drg. DYAH SUHARTI

NIP : 196812132005012011

JABATAN : DOKTER GIGI Madya

GOLONGAN : IVB

UNSUR DAN SUB UNSUR TAHU

YANG DINILAI Jan Peb Mar Apr
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Formal
2 Pendidikan dan latihan serta mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1.a. Melakukan pelayanan medik dan mulut umum rawat jalan
tingkat pertama. Tiap 10 pasien 0,021.
b. Melakukan pelayanan medik dan mulut kompleks tingkat I .Tiap
10 pasien 0,044
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut

a.Melakukan pemulihan gigi dan mulut tingkat sederhana. Tiap

10 pasien 0,12.
b Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang.Tiap
10 pasien 0,3
c Melakukan pemulihan gigi dan mulut kompleks tingkat I. Tiap
10 pasien 0,16.
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi dan mulut

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut. Tiap 10

pasien 0,036.
2.a. Melakukan pengamatan epidemilogi penyakit gigi dan mulut
dengan mengumpulkan data. Tiap laporan 0,05.
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut.Tiap laporan
0,6.
D Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan. Tiap
10 pasien 0,04.
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar. Tiap

10 kasus 0,11.
 2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam. Tiap 10 kasus
0,08.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1 Melakukan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah

0,5
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan. Tiap kegiatan 0,25
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dalam bidang kesehatan
4.b. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
dalam bentuk makalah. Tiap makalah 3,5
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
B. Peran serta dalam senminar / lokakarya dalam bidang kesehatan.
1.c. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta. Tiap seminar 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi

a Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai

pengurus. Tiap tahun 1.
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter gigi

a Ketua 1

b. Anggota 0,75

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN JOMBANG

DR drg SUBANDRIYAH,MKP
NIP. 19651105 198803 1 014
ORAN BULANAN PELAKSANAN KEGIATAN

TENAGA DOKTER GIGI MADYA

UNIT KERJA/INSTANSI : PUSKESMAS JABON

KAB./KOTA : JOMBANG

PROPINSI : JAWA TIMUR

TAHUN 2020 Jumlah Angka

Jumlah
Mei Jun Juli Agt Sep Okt Nop Des Kredit
g

0
1 1 1

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

1 1 3.5

1 4.5

0 0

0 0

1 1 1

1 1 1

0 0

2 2

3 6.5

JOMBANG,
PEJABAT DOKTER GIGI

drg. DYAH SUHARTI

NIP. 196812132005012011
 LAPORAN BULANAN PELAK

TENAGA DOKTER GI

NAMA : drg. DYAH SUHARTI

NIP : 196812132005012011

JABATAN : DOKTER GIGI Madya

GOLONGAN : IVB

UNSUR DAN SUB UNSUR TAHU

YANG DINILAI Jan Peb Mar Apr
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Formal
2 Pendidikan dan latihan serta mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1.a. Melakukan pelayanan medik dan mulut umum rawat jalan
tingkat pertama. Tiap 10 pasien 0,021.
b. Melakukan pelayanan medik dan mulut kompleks tingkat I .Tiap
10 pasien 0,044
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut

a.Melakukan pemulihan gigi dan mulut tingkat sederhana. Tiap

10 pasien 0,12.
b Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang.Tiap
10 pasien 0,3
c Melakukan pemulihan gigi dan mulut kompleks tingkat I. Tiap
10 pasien 0,16.
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi dan mulut

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut. Tiap 10

pasien 0,036.
2.a. Melakukan pengamatan epidemilogi penyakit gigi dan mulut
dengan mengumpulkan data. Tiap laporan 0,05.
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut.Tiap laporan
0,6.
D Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan. Tiap
10 pasien 0,04.
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar. Tiap

10 kasus 0,11.
 2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam. Tiap 10 kasus
0,08.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1 Melakukan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah

0,5
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan. Tiap kegiatan 0,25
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dalam bidang kesehatan
4.b. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
dalam bentuk makalah. Tiap makalah 3,5
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
B. Peran serta dalam senminar / lokakarya dalam bidang kesehatan.
1.c. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta. Tiap seminar 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi

a Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai

pengurus. Tiap tahun 1.
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter gigi

a Ketua 1

b. Anggota 0,75

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN JOMBANG

drg BUDI NUGROHO,MPPM

NIP. 19651105 198803 1 014
ORAN BULANAN PELAKSANAN KEGIATAN

TENAGA DOKTER GIGI MADYA

UNIT KERJA/INSTANSI : PUSKESMAS JELAKOMBO

KAB./KOTA : JOMBANG

PROPINSI : JAWA TIMUR

TAHUN 2021 Jumlah Angka

Jumlah
Mei Jun Juli Agt Sep Okt Nop Des Kredit
g

0
0 1

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 1

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 1

JOMBANG,
PEJABAT DOKTER GIGI

drg. DYAH SUHARTI

NIP. 196812132005012011
 LAPORAN BULANAN PELAKS

TENAGA DOKTER GIG

NAMA : drg. DYAH SUHARTI

NIP : 196812132005012011

JABATAN : DOKTER GIGI Madya

GOLONGAN : IVB

UNSUR DAN SUB UNSUR TAHU

YANG DINILAI Jan Peb Mar Apr
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Formal
2 Pendidikan dan latihan serta mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1.a. Melakukan pelayanan medik dan mulut umum rawat jalan
tingkat pertama. Tiap 10 pasien 0,021.
b. Melakukan pelayanan medik dan mulut kompleks tingkat I .Tiap
10 pasien 0,044
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut

a.Melakukan pemulihan gigi dan mulut tingkat sederhana. Tiap

10 pasien 0,12.
b Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang.Tiap
10 pasien 0,3
c Melakukan pemulihan gigi dan mulut kompleks tingkat I. Tiap
10 pasien 0,16.
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi dan mulut

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut. Tiap 10

pasien 0,036.
2.a. Melakukan pengamatan epidemilogi penyakit gigi dan mulut
dengan mengumpulkan data. Tiap laporan 0,05.
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut.Tiap laporan
0,6.
D Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan. Tiap
10 pasien 0,04.
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar. Tiap

10 kasus 0,11.
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam. Tiap 10 kasus
0,08.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1 Melakukan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah

0,5
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan. Tiap kegiatan 0,25
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dalam bidang kesehatan
4.b. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
dalam bentuk makalah. Tiap makalah 3,5
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
B. Peran serta dalam senminar / lokakarya dalam bidang kesehatan.
1.c. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta. Tiap seminar 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi

a Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai

pengurus. Tiap tahun 1.
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter gigi

a Ketua 1

b. Anggota 0,75

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN JOMBANG

drg BUDI NUGROHO,MPPM

NIP. 196312131989031006
RAN BULANAN PELAKSANAN KEGIATAN

TENAGA DOKTER GIGI MADYA

UNIT KERJA/INSTANSI : PUSKESMAS JELAKOMBO

KAB./KOTA : JOMBANG

PROPINSI : JAWA TIMUR

TAHUN 2022 Jumlah Angka

Jumlah
Mei Jun Juli Agt Sep Okt Nop Des Kredit
g

0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

JOMBANG,
PEJABAT DOKTER GIGI

drg. DYAH SUHARTI

NIP. 196812132005012011
 LAPORAN BULANAN PELAKSANAN

TENAGA DOKTER GIGI MAD

NAMA : drg. DYAH SUHARTI

NIP : 196812132005012011

JABATAN : DOKTER GIGI Madya

GOLONGAN : IVB

UNSUR DAN SUB UNSUR REK

YANG DINILAI 2019
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Formal
2 Pendidikan dan latihan serta mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1.a. Melakukan pelayanan medik dan mulut umum rawat jalan
tingkat pertama. Tiap 10 pasien 0,021.
b. Melakukan pelayanan medik dan mulut kompleks tingkat I .Tiap
10 pasien 0,044
B Pemulihan kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut

a.Melakukan pemulihan gigi dan mulut tingkat sederhana. Tiap

10 pasien 0,12.
b Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat sedang.Tiap
10 pasien 0,3
c Melakukan pemulihan gigi dan mulut kompleks tingkat I. Tiap
10 pasien 0,16.
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi dan mulut

1 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut. Tiap 10

pasien 0,036.
2.a. Melakukan pengamatan epidemilogi penyakit gigi dan mulut
dengan mengumpulkan data. Tiap laporan 0,05.
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut.Tiap laporan
0,6.
D Pembuatan catatan medik untuk pasien rawat jalan dan rawat inap

2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan. Tiap
10 pasien 0,04.
E Pelayanan kesehatan lainnya untuk masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar. Tiap

10 kasus 0,11.
2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam. Tiap 10 kasus
0,08.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan

1 Melakukan kegiatan penanggulangan bencana alam/ wabah

0,5
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan. Tiap kegiatan 0,25
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan karya tulis / karya ilmiah dalam bidang kesehatan
4.b. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan
dalam bentuk makalah. Tiap makalah 3,5
JUMLAH UNSUR UTAMA

UNSUR PENUNJANG
V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI
B. Peran serta dalam senminar / lokakarya dalam bidang kesehatan.
1.c. Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai peserta. Tiap seminar 1

2 Mengikuti delegasi ilmiah sebagai anggota 1

C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter Gigi

a Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi sebagai

pengurus. Tiap tahun 1.
D. Keanggotaan dalam tim penilai jabatan fungsional dokter gigi

a Ketua 1

b. Anggota 0,75

JUMLAH UNSUR PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN JOMBANG

drg BUDI NUGROHO,MPPM

NIP. 19651105 198803 1 014
ULANAN PELAKSANAN KEGIATAN

AGA DOKTER GIGI MADYA

UNIT KERJA/INSTANSI : PUSKESMAS JELAKOMBO

KAB./KOTA : JOMBANG

PROPINSI : JAWA TIMUR

REKAP
2020 2021 2022 JML

0
0

0
 0

JOMBANG,
PEJABAT DOKTER GIGI

drg. DYAH SUHARTI

NIP. 196812132005012011