SEMESTER I

DATA PEGAWAI
KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit
Nama: drg. Sahnaz Maulida
NIP : 19770727 200212 2 006
Nomor Seri Karpeg : 0040/KEP.III/PEG/2013
Pangkat / Golongan Penata Muda / III b
Terhitung mulai tanggal : 01 Maret 2011
Tempat Tanggal Lahir Bandung , 27 JULI 1977
Jenis Kelamin Perempuan
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Dokter Gigi
Jabatan : Dokter Gigi Pertama
Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. BANDUNG
DATI I PROVINSI JAWA BARAT
DATI II KABUPATEN BANDUNG
Unit Kerja : PUSKESMAS SOREANG
Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN BANDUNG

Atasan langsung
I
KET : I diisi dengan data atasan langsung
II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan dr. Zulfikar

NIP 19730930 200212 2 004
Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina IV / a
Jabatan KEPALA PUSKESMAS SOREANG
Unit Kerja PUSKESMAS SOREANG
DATA LAIN - LAIN
Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan
Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat
SEMESTER I BULAN : JANUARI 2015
BULAN : FEBRUARI 2015
BULAN : MARET 2015
BULAN : APRIL 2015
BULAN : MEI 2015
BULAN : JUNI 2015
Masa Penilaian Januari s/d Juni 2015
DATA KEGIATAN:

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

NOMOR
Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

I UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah
B Pendidikan dan Pelatihan
II PELAYANAN KESEHATAN Gigi dan Mulut
A Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan pelayanan Gimul umum rawat jalan tingkat pertama
2 Melakukan pelayanan Spesialistik Gimul spesialistik rawat jalan tingkat pertama
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi oleh dokter gigi tingkat sederhana
 4 Melakukan tindakan medik gimul spesialistik kompleks tk. I
5 melakukan tindakan darurat medik Gimul tingkat sederhana

B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut

1 Melakukan pemulihan fungsi Gimul tingkat sederhana

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit Gimul

1 Melakukan pemeliharaan kesehatanGigi dan mulut
2 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi peny. Gimul
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, dll)
II
IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan

V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta )
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir
Karpeg
SK terakhir
SK PNS
Dll
Bandung, 31 Januari 2015 JANUARI SEMESTER I 2015
Bandung, 28 Februari 2015 FEBRUARI
Bandung, 31 Maret 2015 MARET
Bandung, 30 April 2015 APRIL
Bandung, 31 Mei 2015 MEI
Bandung, 30 Juni 2015 JUNI

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

Diisi dengan nilai 100 % (bila

pekerjaan sendiri atau satu
diisi dengan nilai angka kredit yg telah tingkat dibawah level ) / 80 %
satuan hasil
ditentukan oleh Menpan ( bila pekerjaan satu tingkat
diatas level pegawai pembuat
angka kredit)

150 ijazah
2 sertifikat

0.021 tiap 10 pasien

0.03 tiap 10 pasien
0.04 tiap 10 pasien
 0.1 tiap 10 pasien
0.014 tiap 10 pasien

0.06 tiap 10 pasien

0.018 tiap 10 pasien

0.05 tiap 10 pasien
0.2 tiap 10 pasien

0.5 tiap kali

0.25 tiap kali

3.5 makalah
2 karya

1 kali
1 Tahun
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN : JANUARI 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : drg. Sahnaz Maulida 4. JABATAN : Dokter Gigi Pertama
2. NIP : 19770727 200212 2 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS SOREANG
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN BA

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 2

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1

B Pendidikan dan Pelatihan 1

2 PELAYANAN KESEHATAN Gigi dan Mulut

A Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut

1 Melakukan pelayanan Gimul umum rawat jalan tingkat pertama 4 8 4 5 4 5 3 3 3 3 2 2 4 1 2 2 2 2 4 5 5 5 5

2 Melakukan pelayanan Spesialistik Gimul spesialistik rawat jalan tingkat pertama 2 1 2 1 2 1 3 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Melakukan tindakan khusus medik gigi oleh dokter gigi tingkat sederhana 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 5 1 1

4 Melakukan tindakan medik gimul spesialistik kompleks tk. I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

5 melakukan tindakan darurat medik Gimul tingkat sederhana 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut

1 Melakukan pemulihan fungsi Gimul tingkat sederhana 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 4 4 4 4

 C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit Gimul

1 Melakukan pemeliharaan kesehatanGigi dan mulut 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 2 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

2 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi peny. Gimul 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 5 5 5 5 5

3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 1 1 5 5 5 5 5 5 1

3 PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah 1 1

2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, dll) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1

2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 1

II PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1

2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 1

JUMLAH
 Paraf Atasan Langsung
Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS SOREANG

dr. Zulfikar
Pembina IV / a
19730930 200212 2 004
 ter Gigi Pertama
KESMAS SOREANG
MDA KABUPATEN BANDUNG

L SATUAN

KET
31
JML KEG AK JM K HASIL
A
4 5 6 7 8

1 150 150 ijazah 100%

1 2 2 sertifikat 100%

83 0.021 0.17 tiap 10 pasien 100%

24 0.03 0.07 tiap 10 pasien 100%

34 0.04 0.14 tiap 10 pasien 100%

27 0.1 0.27 tiap 10 pasien 100%

22 0.014 0.03 tiap 10 pasien 100%

70 0.06 0.42 tiap 10 pasien 100%

76 0.018 0.14 tiap 10 pasien 400%

91 0.05 0.46 tiap 10 pasien 100%

103 0.2 2.06 tiap 10 pasien 100%

2 0.5 1.00 tiap kali 100%

10 0.25 2.50 tiap kali 100%

1 3.5 3.50 makalah 100%

1 2 2.00 karya 100%

1 1 1.00 kali 100%

1 1 0.50 Tahun

548 166.255
Bandung, 31 Januari 2015
Dokter Gigi Pertama

drg. Sahnaz Maulida

Penata Muda / III b
19770727 200212 2 006
 INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN : JANUARI 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : 4. JABATAN :
2. NIP : 5. UNIT KERJA :
3. PANGKAT/GOLONGAN : 6. INDUK ORGANISASI :

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

JUMLAH KEGIATAN PER HARI JML L SATUAN

KET
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 KEG
AK JM K HASIL
A
1 2 4 5 6 7 8

I UNSUR UTAMA

1 PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 150 ijazah 100%

B Pendidikan dan Pelatihan 2 sertifikat 100%

2 PELAYANAN KESEHATAN Gigi dan Mulut

A Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut

1 Melakukan pelayanan Gimul umum rawat jalan tingkat pertama 0.021 tiap 10 pasien 100%

2 Melakukan pelayanan Spesialistik Gimul spesialistik rawat jalan tingkat pertama 0.03 tiap 10 pasien 100%

3 Melakukan tindakan khusus medik gigi oleh dokter gigi tingkat sederhana 0.04 tiap 10 pasien 100%

4 Melakukan tindakan medik gimul spesialistik kompleks tk. I 0.1 tiap 10 pasien 100%

5 melakukan tindakan darurat medik Gimul tingkat sederhana 0.014 tiap 10 pasien 100%

B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut

1 Melakukan pemulihan fungsi Gimul tingkat sederhana 0.06 tiap 10 pasien 100%

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit Gimul

1 Melakukan pemeliharaan kesehatanGigi dan mulut 0.018 tiap 10 pasien 400%

2 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi peny. Gimul 0.05 tiap 10 pasien 100%

3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.2 tiap 10 pasien 100%
 3 PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan

1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah 0.5 tiap kali 100%

2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, dll) 0.25 tiap kali 100%

4 PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 3.5 makalah 100%

2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 2 karya 100%

II PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 kali 100%

2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 1 Tahun

JUMLAH 0

Paraf Atasan Langsung

Mengetahui Bandung, 31 Januari 2015
KEPALA PUSKESMAS SOREANG Dokter Gigi Pertama

dr. Zulfikar drg. Sahnaz Maulida

Pembina IV / a Penata Muda / III b
19730930 200212 2 004 19770727 200212 2 006
 INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN
JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIG
SEMESTER I 2015
I. DATA PERORANGAN
1. NAMA : drg. Sahnaz Maulida
2. NIP : 19770727 200212 2 006
3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III b

SEMESTER I T
NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
JANUARI FEBRUARI
1 2 3 4
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1
B Pendidikan dan Pelatihan 1

II PELAYANAN KESEHATAN Gigi dan Mulut

A Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan pelayanan Gimul umum rawat jalan tingkat pertama 83 115
2 Melakukan pelayanan Spesialistik Gimul spesialistik rawat jalan tingkat pertama 24 28
3 Melakukan tindakan khusus medik gigi oleh dokter gigi tingkat sederhana 34 82
4 Melakukan tindakan medik gimul spesialistik kompleks tk. I 27 34
5 melakukan tindakan darurat medik Gimul tingkat sederhana 22 33
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan mulut
1 Melakukan pemulihan fungsi Gimul tingkat sederhana 70 71

C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit Gimul

1 Melakukan pemeliharaan kesehatanGigi dan mulut 76 103
2 Mengumpulkan data dalam rangka pengamatan epidemiologi peny. Gimul 91 102
3 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 103 115

III PENGABDIAN MASYARAKAT

A Pelaksanaan kegiatan bantuan/partsispasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah 2 1
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan kanker, YPAC, dll) 10 12

IV PENGEMBANGAN PROFESI
1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1 1
2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 1 2

V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1
2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 1

548 700

Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS SOREANG

dr. Zulfikar
Pembina IV / a
19730930 200212 2 004
STASI KERJA BULANAN
GSIONAL DOKTER GIGI
MESTER I 2015

4. JABATAN : Dokter Gigi Pertama

00212 2 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS SOREANG
6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN BANDUNG

SEMESTER I TAHUN 2015 JUMLAH JUMLAH

ANGKA SATUAN
KEGIATA ANGKA
MARET APRIL MEI JUNI KREDIT HASIL
N KREDIT
5 6 7 8 9 10 11 12

1 150 150 ijazah

1 2 2 sertifikat

119 120 120 120 677 0.021 1.422 tiap 10 pasien

54 20 26 26 178 0.03 0.534 tiap 10 pasien
119 65 100 100 500 0.04 2 tiap 10 pasien
32 68 89 89 339 0.1 3.39 tiap 10 pasien
31 82 114 114 396 0.014 0.554 tiap 10 pasien

52 17 11 11 232 0.06 1.392 tiap 10 pasien

29 1 17 17 243 0.018 0.437 tiap 10 pasien

59 120 27 27 426 0.05 2.13 tiap 10 pasien
109 61 21 21 430 0.2 8.6 tiap 10 pasien

1 1 3 3 11 0.5 5.5 tiap kali

6 2 1 1 32 0.25 8 tiap kali

1 0 1 1 5 3.5 17.5 makalah

1 1 1 1 7 2 14 karya

1 1 0 0 4 1 4 kali
0 0 0 0 1 1 0.5 Tahun

614 559 531 531 3483 221.960

Bandung, 30 Juni 2015

Dokter Gigi Pertama

drg. Sahnaz Maulida

Penata Muda / III b
19770727 200212 2 006
 ### #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### #REF!
### #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!
Jumlah #REF!

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2015

Dokter Gigi Pertama

drg. Sahnaz Maulida

19770727 200212 2 006
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 2015
KEPALA PUSKESMAS SOREANG

dr. Zulfikar
KEPALA PUSKESMAS SOREANG
19730930 200212 2 004
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
0
Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

I KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama drg. Sahnaz Maulida

2 NIP 19770727 200212 2 006

3 Nomor Seri KARPEG 0040/KEP.III/PEG/2013

4 Tempat dan tanggal lahir Bandung , 27 JULI 1977

5 Jenis Kelamin Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya Dokter Gigi

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT Penata Muda / III b

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama Dokter Gigi Pertama

Lama
9 Masa Kerja Golongan
Baru

10 Unit Kerja PUSKESMAS SOREANG

 ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL INSTANSI PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah
1 Sarjana/ Diploma IV 35 35
B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
2 Lamanya ……………………..
2 PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN
#REF! #REF!
#REF! #REF! 0.4179 0.4179
#REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0.386 0.386
#REF! #REF! 0.2886 0.2886
#REF! #REF! 0.5556 0.5556
#REF! 0 0.1897 0.1897
#REF! #REF! 0.0028 0.0028
#REF! #REF! 0.0028 0.0028
#REF! #REF! 0.5569 0.5569
#REF! 0 0.2427 0.2427
#REF! #REF! 1.144 1.144
#REF! #REF! 0.3279 0.3279
#REF! #REF! 1.674 1.674
#REF! #REF! 0.3102 0.3102
#REF! #REF! 0
1 0 1.078 1.078
D 0 0
1 #REF! 0.153 0.153
2 #REF! 0.157 0.1565
3 #REF! 1.241 1.241
4 0 0.564 0.564
5 0 0.159 0.159
6 0 0.2658 0.2658
E 0 0
1 0 0.024 0.024
2 0 0.0576 0.0576
3 0 0.0448 0.0448
JUMLAH UNSUR UTAMA 44.843 0
0
 0
1 2 3 4 5 6 7 8 0
II 0 0
A #REF! 4 0
1 #REF! 4
2 #REF! 0
B #REF! 0
1 #REF! 0.75 0.75
C #REF! 0
1 #REF! 0
0
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 4.75 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593 0
49.593
Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai
1 PAK Terakhir
2 DP3 2 tahun Terakhir
3 Karpeg
4 SK terakhir
5 SK PNS
6 Dll
Bandung, 30 Juni 2015
Pejabat Pengusul

0
0
0
Catatan Tim Penilai

…………………………..Tanggal ……………………………
Ketua Tim Penilai

NIP
Catatan Pejabat Penilai

………………………..Tanggal ……………………………
Pejabat Penilai

NIP
 35

0.0035 0 0 0 0 0.4144

0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441

0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423
0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396
0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252
0.0021 0.0007
0.0021 0.0007
0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498
0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408
0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0
0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444
0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424
0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734

0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206

0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038

0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275
0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925
0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464
0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023
0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522

0.024
0.0576
0.0448
 1 1 2

0.75

36.6045 3.1223 0.7 3.1316 4.306 1.7284 49.593