PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS II PEKUTATAN

Jalan Raya Denpasar - Gilimanuk, Br. Pasar, Ds. Gumbrih, Pekutatan, Jembrana

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN UTAMA DI BIDANG KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Nengah Ariani
NIP : 19740116 200604 2 003
Pangkat/gol.ruang : Pembina Tingkat 1/IV b
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas II Pekutatan
Unit kerja : UPTD. Puskesmas II Pekutatan

Menyatakan Bahwa :
Nama : drg. I Gede Deo Saputra
Nip : 19910301 201902 1 004
Pangkat / gol. Ruang / TMT : Penata / III c / 1 April 2022
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : UPTD. Puskesmas II Pekutatan

Telah melakukan kegiatan pelayanan di Bidang Kesehatan Gigi dan Mulut sebagai berikut :

Jumlah
Satuan Jumlah Keterangan/
No Uraian Kegiatan Bulan Volume
Hasil AK Bukti Fisik
Kegiatan

1
Melakukan pelayanan medik dan mulut umum
Juli s/d
a. Konsul Pertama setiap 10 pasien Desember 293 1 Semester 1.2892
2022
2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan
mulut spesialistik
Juli s/d
a Konsul Pertama setiap 10 pasien Desember 291 1 Semester 2.328
2022
Melakukan tindakan khusus medik gigi dan
3
mulut oleh Dokter Gigi Umum

Juli s/d
a Tingkat Sedang setiap 10 kasus Desember 269 1 Semester 3.497
2022
Menerima tindakan darurat medik gigi dan
4
mulut

Juli s/d
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien Desember 267 1 Semester 2.403
2022
5 Melakukan Pemuluhan fungsi gigi dan mulut

Juli s/d
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien Desember 268 1 Semester 3.216
2022

Juli s/d
Melakukan Pemeliharaan kesehatan gigi dan
6
mulut setiap 10 pasien Desember 266 1 Semester 0.958
2022

Juli s/d
Melakukan Penyuluhan Kesehatan gigi dan
7
mulut
Desember 4 1 Semester 1.600
2022
Juli s/d
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien
8
rawat jalan setiap 10 pasien
Desember 239 1 Semester 0.478
2022
Juli s/d
Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
9
setiap 10 kasus
Desember 238 1 Semester 1.428
2022

Juli s/d
Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
10
bidang kesehatan.
Desember Peserta 1 Semester 1.000
2022
Juli s/d
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter Gigi
11
sebagai :
Desember Anggota 1 Semester 0.375
2022
JUMLAH 18.572

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Gumbrih, 6 Januari 2023

Kepala UPTD. Puskesmas II Pekutatan

dr. Nengah Ariani

NIP. 19740116 200604 2 003
:
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
TENAGA DOKTER GIGI

JANGKA WAKTU PENILAIAN

INSTANSI : DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : UPTD. PUSKESMAS II PEKUTATAN Nomor : JULI S/D DESEMBER 2022

A KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA drg. I GEDE DEO SAPUTRA
2 NIP 19910301 201902 1 004
3 Nomor Seri Karpeg
4 Pangkat dan gol. Ruang PENATA / III C
Terhitung mulai tanggal 01 APRIL 2022
5 Tempat dan tanggal lahir DENPASAR, 01 MARET 1991
6 Jenis Kelamin LAKI - LAKI
7 Pendidikan tertinggi DOKTER GIGI
8 Jabatan tenaga dokter DOKTER GIGI MUDA

B UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT

UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Sekolah dan memperoleh gelar/ijazah 150.000 - 150.000
2 Pendidikan dan pelatihan
kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan ( STTPL )
a) Lamanya lebih dari 960 jam
b) Lamanya antara 641 - 960 jam
c) Lamanya antara 481 - 640 jam
d) Lamanya antara 461 - 480 jam
e) Lamanya antara 81 - 160 jam
f) Lamanya antara 30 - 80 jam

II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan pelayanan medik dan mulut
umum.
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap 3.779 3.779
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 1.289 1.289 2.578
2 Melakukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap 4.428 4.428
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 2.328 2.328 4.656

3 Melakukan pelayanan medik gigi dan

mulut spesialis konsultan setiap 10 pasien

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan

mulut oleh Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana setiap 10 kasus 5.720 5.720
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien 3.497 3.497 6.994
c Kompleks tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks tingkat II setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik.
a Kompleks tingkat I setiap 10 kasus
b Kompleks tingkat II setiap 10 kasus
c Kompleks tingkat III setiap 10 kasus
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik konsultan setiap 10 pasien.

7 Menerima tindakan darurat medik gigi

dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 7.871 2.403 10.274
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
 8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap setiap 10 pasien.
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan
mulut.
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 13.206 3.216 16.422
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
C Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi 3.9886 0.958 4.946
dan Mulut setiap 10 pasien.
2 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit
Gigi dan Mulut.
a Mengumpulkan Data (laporan)
b Mengolah Data (laporan)
c Menganalisa Data (laporan)
3 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan
Mulut 10.800 1.600 12.400

D Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

Jalan dan Rawat Inap.
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat inap setiap 10 pasien
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat jalan setiap 10 pasien 2.146 0.478 2.624

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk Masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar setiap 10 kasus.
2 Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam setiap 10 kasus. 5.883 1.428 7.311
3 Menguji Kesehatan setiap 10 pasien.
4 Melakukan visum et repertum setiap jenazah
5 Memberikan Pelayanan Saksi Ahli setiap kali
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan Setiap Jenazah
7 Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemneriksaan laboratorium
setiap kasus
b Dengan pemeriksaan laboratorium
setiap kasus
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call setiap kali
b. Di Tempat / RS setiap 8 jam
c. Sepi Pasien setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular setiap kali.
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan setiap tahun.
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan Bantuan/Partisipasi
Kesehatan.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kanker, YPAC ) setiap kali.
B Pelaksanaan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan.
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
setiap kali.
2 Supervisi bidang kesehatan setiap kali.
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu.
1 Sebagai Ketua setiap kali
2 Sebagai Anggota setiap kali

IV PENGEMBANGAN PROFESI
A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan.
1 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
 b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah

2 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil

Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
3 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
4 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
5 Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah setiap
naskah.
B Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan.
1 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
2 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan, setiap naskah.
C Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan
/Petunjuk Teknis di bidang kesehatan.
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang
kesehatan setiap naskah.

D Penemuan Teknologi tepat guna di bidang

Kesehatan.
Menemukan Teknologi Tepat Guna di Bidang
Kesehatan, setiap karya.

V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan.
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran.
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kesehatan.
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/moderator/narasumber,
setiap kali
c Peserta, setiap kali 7.000 1.000 8.000
 2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Gigi.
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter
Gigi sebagai :
a Pengurus
b Anggota 2.512 0.375 2.887
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Profesional Dokter Gigi.
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai :
a Ketua / Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana / Diploma IV
F Peroleh Piagam Kehormatan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya :
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
2 Memperoleh Gelar Kehormatan Akademis
224.448 18.572 243.020

II CATATAN TAMBAHAN

Gumbrih, 6 Januari 2023

Kepala UPTD. Puskesmas II Pekutatan Pegawai bersangkutan

dr. Nengah Ariani drg. I Gede Deo Saputra

NIP. 19740116 200604 2 003 NIP. 19910301 201902 1 004

III LAMPIRAN - LAMPIRAN USUL

- Laporan Harian
- Laporan Bulanan
- Surat Pernyataan
- Foto Copy SK Terakhir
- Foto Copy PAK Terakhir
- Foto Copy Kartu Anggota PDGI

IV CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA DOKTER GIGI

Negara, 6 Januari 2023

KETUA TIM PENILAI KABUPATEN

drg. I Made Mahartayasa

NIP. 19660707 200212 1 004
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KLINIS DOKTER GIGI
TAHUN : 2022

NAMA : drg. I GEDE DEO SAPUTRA PERIODE : JULI - DESEMBER

NIP : 19910301 201902 1 004 UNIT KERJA : PUSK. II PEKUTATAN
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA KABUPATEN : JEMBRANA
GOL. RUANG : III C PROPINSI : BALI

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JUL AGT SEP OKT NOP DES JUMLAH KET AK

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Sekolah
dan memperoleh gelar / ijasah

2 Pendidikan dan pelatihan

kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan ( STTPL )
a) Lamanya lebih dari 960 jam
b) Lamanya antara 641 - 960 jam
c) Lamanya antara 481 - 640 jam
d) Lamanya antara 461 - 480 jam
e) Lamanya antara 81 - 160 jam
f) Lamanya antara 30 - 80 jam
jumlah 0
II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan pelayanan medik dan mulut
umum.
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 49 47 42 40 55 60 293 1.289
2 Melakukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 45 48 50 55 43 50 291 2.328

3 Melakukan pelayanan medik gigi dan

mulut spesialis konsultan setiap 10 pasien

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan

mulut oleh Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana setiap 10 kasus
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien 47 48 42 40 43 49 269 3.497
c Kompleks tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks tingkat II setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik.
a Kompleks tingkat I setiap 10 kasus
b Kompleks tingkat II setiap 10 kasus
c Kompleks tingkat III setiap 10 kasus
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik konsultan setiap 10 pasien.

7 Menerima tindakan darurat medik gigi

dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 48 42 47 40 45 45 267 2.403
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JUL AGT SEP OKT NOP DES JUMLAH KET
 8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien
rawat inap setiap 10 pasien.
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan
mulut.
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 40 43 44 53 40 48 268 3.216
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
C Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi 43 42 44 46 50 41 266 0.958
dan Mulut setiap 10 pasien.
2 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit
Gigi dan Mulut.
a Mengumpulkan Data (laporan)
b Mengolah Data (laporan)
c Menganalisa Data (laporan)
3 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan 0 0 1 1 1 1 4 1.600
Mulut

D Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

Jalan dan Rawat Inap.
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat inap setiap 10 pasien
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat jalan setiap 10 pasien 41 35 40 40 38 45 239 0.478

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk Masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar setiap 10 kasus.
2 Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam setiap 10 kasus. 40 38 37 45 38 40 238 1.428
3 Menguji Kesehatan setiap 10 pasien.
4 Melakukan visum et repertum setiap jenazah
5 Memberikan Pelayanan Saksi Ahli setiap kali
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan Setiap Jenazah
7 Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemneriksaan laboratorium
setiap kasus
b Dengan pemeriksaan laboratorium
setiap kasus
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call setiap kali
b. Di Tempat / RS setiap 8 jam
c. Sepi Pasien setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular setiap kali.
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan setiap tahun.
jumlah 17.1968
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan Bantuan/Partisipasi
Kesehatan.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kanker, YPAC ) setiap kali.
B Pelaksanaan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan.
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
setiap kali.
2 Supervisi bidang kesehatan setiap kali.
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu.
1 Sebagai Ketua setiap kali
2 Sebagai Anggota setiap kali
jumlah 0

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JUL AGT SEP OKT NOP DES JUMLAH KET

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang
 Kesehatan.
1 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah

2 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil

Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
3 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
4 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
5 Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah setiap
naskah.
B Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan.
1 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
2 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan, setiap naskah.
C Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan
/Petunjuk Teknis di bidang kesehatan.
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang
kesehatan setiap naskah.

D Penemuan Teknologi tepat guna di bidang

Kesehatan.
Menemukan Teknologi Tepat Guna di Bidang
Kesehatan, setiap karya.
jumlah 0

SUB UNSUR JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN

NO BUTIR KEGIATAN JUL AGT SEP OKT NOP DES JUMLAH KET

V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan.
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran.
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kesehatan.
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/moderator/narasumber,
setiap kali
 c Peserta, setiap kali 1 1 1.000
2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Gigi.
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter
Gigi sebagai :
a Pengurus
b Anggota √ √ √ √ √ √ 0.375 0.375
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Profesional Dokter Gigi.
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai :
a Ketua / Wakil Ketua
b Anggota
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana / Diploma IV
F Peroleh Piagam Kehormatan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya :
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
2 Memperoleh Gelar Kehormatan Akademis
jumlah 1.375
jumlah I + II + III + IV + V 18.572

Gumbrih, 6 Januari 2023

Kepala UPTD. Puskesmas II Pekutatan Yang bersangkutan

dr. Nengah Ariani drg. I Gede Deo Saputra

NIP. 19740116 200604 2 003 NIP. 19910301 201902 1 004
DUPAK 1 DUPAK 2 TOTAL

586

582

538

534
536

532

478

476
 2

0.75
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KLINIS DOKTER GIGI
BULAN : JULI 2022

NAMA : drg. I Gede Deo Saputra UNIT ORGANISASI : PUSK. II PEKUTATAN

NIP : 19910301 201902 1 004 KABUPATEN : JEMBRANA
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : BALI
GOL. RUANG : III C

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Sekolah
dan memperoleh gelar / ijasah

2 Pendidikan dan pelatihan

kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan ( STTPL )
a) Lamanya lebih dari 960 jam
b) Lamanya antara 641 - 960 jam
c) Lamanya antara 481 - 640 jam
d) Lamanya antara 461 - 480 jam
e) Lamanya antara 81 - 160 jam
f) Lamanya antara 30 - 80 jam

II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan pelayanan medik dan mulut
umum.
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 2 3 3 2 3 2 4 4 2 2 2 2 1 4 3 2 1 2 3 2 49
2 Melakukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 1 1 3 2 2 2 3 2 1 4 2 2 3 4 2 3 2 1 4 1 45
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan
mulut spesialis konsultan setiap 10 pasien

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan

mulut oleh Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana setiap 10 kasus
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien 3 1 2 2 2 2 4 2 4 3 1 2 2 2 3 2 1 2 3 4 47
c Kompleks tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks tingkat II setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik.
a Kompleks tingkat I setiap 10 kasus
b Kompleks tingkat II setiap 10 kasus
c Kompleks tingkat III setiap 10 kasus
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik konsultan setiap 10 pasien.

7 Menerima tindakan darurat medik gigi

dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 3 2 3 3 2 2 4 3 4 2 3 2 2 3 2 2 2 1 2 1 48
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
rawat inap setiap 10 pasien.
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan
mulut.
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 2 1 2 3 3 2 2 1 2 3 1 3 2 2 1 2 1 2 3 2 40
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
C Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi 3 2 1 4 2 4 2 3 2 1 1 3 2 2 1 2 1 3 2 2 43
dan Mulut setiap 10 pasien.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit
Gigi dan Mulut.
a Mengumpulkan Data (laporan)
b Mengolah Data (laporan)
c Menganalisa Data (laporan)
3 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan 0
Mulut

D Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

Jalan dan Rawat Inap.
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat inap setiap 10 pasien
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat jalan setiap 10 pasien 2 1 2 2 2 1 2 2 3 2 1 2 2 3 1 2 1 2 3 2 2 1 41

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk Masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar setiap 10 kasus.
2 Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam setiap 10 kasus. 1 2 2 2 1 3 2 2 1 3 2 2 1 1 2 2 1 3 2 1 2 2 40
3 Menguji Kesehatan setiap 10 pasien.
4 Melakukan visum et repertum setiap jenazah
5 Memberikan Pelayanan Saksi Ahli setiap kali
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan Setiap Jenazah
7 Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemneriksaan laboratorium
setiap kasus
b Dengan pemeriksaan laboratorium
setiap kasus
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call setiap kali
b. Di Tempat / RS setiap 8 jam
c. Sepi Pasien setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular setiap kali.
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan setiap tahun.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan Bantuan/Partisipasi
Kesehatan.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kanker, YPAC ) setiap kali.
B Pelaksanaan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan.
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
setiap kali.
2 Supervisi bidang kesehatan setiap kali.
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu.
1 Sebagai Ketua setiap kali
2 Sebagai Anggota setiap kali

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan.
1 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah

2 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil

Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
4 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
5 Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah setiap
naskah.
B Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan.
1 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
2 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan, setiap naskah.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan
/Petunjuk Teknis di bidang kesehatan.
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang
kesehatan setiap naskah.

D Penemuan Teknologi tepat guna di bidang

Kesehatan.
Menemukan Teknologi Tepat Guna di Bidang
Kesehatan, setiap karya.

V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan.
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran.
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kesehatan.
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/moderator/narasumber,
setiap kali
c Peserta, setiap kali 0
2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Gigi.
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter
Gigi sebagai :
a Pengurus
b Anggota √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Profesional Dokter Gigi.
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai :
 a Ketua / Wakil Ketua
b Anggota

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana / Diploma IV
F Peroleh Piagam Kehormatan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya :
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
2 Memperoleh Gelar Kehormatan Akademis

Keterangan :
Merah : Libur nasional
Biru : Cuti ( tgl 23, 28, 29 )
Hijau : Sakit ( tgl 5 )

Mengetahui Gumbrih, 2 Agustus 2022

Kepala UPTD. Puskesmas II Pekutatan Pejabat Yang Bersangkutan

( dr. Nengah Ariani ) ( drg. I Gede Deo Saputra )

NIP. 19740116 200604 2 003 NIP. 19910301 201902 1 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KLINIS DOKTER GIGI
BULAN : AGUSTUS 2022

NAMA : drg. I Gede Deo Saputra UNIT ORGANISASI : PUSK. II PEKUTATAN

NIP : 19910301 201902 1 004 KABUPATEN : JEMBRANA
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : BALI
GOL. RUANG : III C

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Sekolah
dan memperoleh gelar / ijasah

2 Pendidikan dan pelatihan

kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan ( STTPL )
a) Lamanya lebih dari 960 jam
b) Lamanya antara 641 - 960 jam
c) Lamanya antara 481 - 640 jam
d) Lamanya antara 461 - 480 jam
e) Lamanya antara 81 - 160 jam
f) Lamanya antara 30 - 80 jam

II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan pelayanan medik dan mulut
umum.
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 1 2 2 2 2 2 1 3 2 2 1 2 2 3 2 1 1 2 2 2 3 2 1 2 2 47
2 Melakukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 2 2 2 3 2 2 1 1 2 3 2 2 3 2 1 1 2 2 3 2 3 2 1 1 1 48
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
7 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 14 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan
mulut spesialis konsultan setiap 10 pasien

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan

mulut oleh Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana setiap 10 kasus
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien 2 2 2 2 3 2 1 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 3 2 3 2 3 2 2 1 48
c Kompleks tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks tingkat II setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik.
a Kompleks tingkat I setiap 10 kasus
b Kompleks tingkat II setiap 10 kasus
c Kompleks tingkat III setiap 10 kasus
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik konsultan setiap 10 pasien.

7 Menerima tindakan darurat medik gigi

dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 2 2 1 1 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 1 3 2 2 1 1 2 1 2 2 3 42
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat i
rawat inap setiap 10 pasien.
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan
mulut.
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 2 2 2 1 1 2 2 3 2 1 2 2 1 2 1 1 2 2 3 2 1 1 1 1 3 43
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
C Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi 2 2 1 2 1 2 3 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 3 2 1 1 2 1 1 2 42
dan Mulut setiap 10 pasien.

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
 JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit
Gigi dan Mulut.
a Mengumpulkan Data (laporan)
b Mengolah Data (laporan)
c Menganalisa Data (laporan)
3 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan 0
Mulut

D Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

Jalan dan Rawat Inap.
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat inap setiap 10 pasien
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat jalan setiap 10 pasien 1 2 2 2 1 2 2 2 2 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 35

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk Masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar setiap 10 kasus.
2 Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam setiap 10 kasus. 2 2 2 1 2 3 1 1 2 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 1 1 37
3 Menguji Kesehatan setiap 10 pasien.
4 Melakukan visum et repertum setiap jenazah
5 Memberikan Pelayanan Saksi Ahli setiap kali
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan Setiap Jenazah
7 Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemneriksaan laboratorium
setiap kasus
b Dengan pemeriksaan laboratorium
setiap kasus
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call setiap kali
b. Di Tempat / RS setiap 8 jam
c. Sepi Pasien setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular setiap kali.
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan setiap tahun.

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan Bantuan/Partisipasi
Kesehatan.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kanker, YPAC ) setiap kali.
B Pelaksanaan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan.
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
setiap kali.
2 Supervisi bidang kesehatan setiap kali.
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu.
1 Sebagai Ketua setiap kali
2 Sebagai Anggota setiap kali

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan.
1 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah

2 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil

Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
 JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
4 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
5 Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah setiap
naskah.
B Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan.
1 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
2 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan, setiap naskah.

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan
/Petunjuk Teknis di bidang kesehatan.
 Membuat Buku Pedoman/Petunjuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang
kesehatan setiap naskah.

D Penemuan Teknologi tepat guna di bidang

Kesehatan.
Menemukan Teknologi Tepat Guna di Bidang
Kesehatan, setiap karya.

V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan.
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran.
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kesehatan.
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/moderator/narasumber,
setiap kali
c Peserta, setiap kali 0
2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Gigi.
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter
Gigi sebagai :
a Pengurus
b Anggota √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Profesional Dokter Gigi.
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai :
a Ketua / Wakil Ketua
b Anggota

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
 a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana / Diploma IV
F Peroleh Piagam Kehormatan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya :
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
2 Memperoleh Gelar Kehormatan Akademis

Keterangan :
Hijau : Sakit ( tgl 13 )
Merah : Libur nasional

Mengetahui Gumbrih, 2 September 2022

Kepala UPTD. Puskesmas II Pekutatan Pejabat Yang Bersangkutan

( dr. Nengah Ariani ) ( drg. I Gede Deo Saputra )

NIP. 19740116 200604 2 003 NIP. 19910301 201902 1 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KLINIS DOKTER GIGI
BULAN : SEPTEMBER 2022

NAMA : drg. I Gede Deo Saputra UNIT ORGANISASI : PUSK. II PEKUTATAN

NIP : 19910301 201902 1 004 KABUPATEN : JEMBRANA
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : BALI
GOL. RUANG : III C

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Sekolah
dan memperoleh gelar / ijasah

2 Pendidikan dan pelatihan

kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan ( STTPL )
a) Lamanya lebih dari 960 jam
b) Lamanya antara 641 - 960 jam
c) Lamanya antara 481 - 640 jam
d) Lamanya antara 461 - 480 jam
e) Lamanya antara 81 - 160 jam
f) Lamanya antara 30 - 80 jam

II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan pelayanan medik dan mulut
umum.
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 2 2 2 2 3 2 2 1 2 2 3 3 1 2 2 2 1 1 2 2 2 1 42
2 Melakukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 2 2 2 2 1 3 2 2 2 2 3 2 2 4 2 3 2 2 2 3 2 3 50
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan
mulut spesialis konsultan setiap 10 pasien

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan

mulut oleh Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana setiap 10 kasus
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 2 2 3 2 42
c Kompleks tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks tingkat II setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik.
a Kompleks tingkat I setiap 10 kasus
b Kompleks tingkat II setiap 10 kasus
c Kompleks tingkat III setiap 10 kasus
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik konsultan setiap 10 pasien.

7 Menerima tindakan darurat medik gigi

dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 2 3 2 4 3 2 3 2 1 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 47
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
rawat inap setiap 10 pasien.
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan
mulut.
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 2 2 2 2 2 1 2 3 2 2 1 2 1 4 2 2 3 2 2 1 2 2 44
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
C Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi 2 3 3 3 3 2 2 3 1 2 2 1 1 4 2 2 1 1 2 2 1 1 44
dan Mulut setiap 10 pasien.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit
Gigi dan Mulut.
a Mengumpulkan Data (laporan)
b Mengolah Data (laporan)
c Menganalisa Data (laporan)
3 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan 1 1
Mulut

D Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

Jalan dan Rawat Inap.
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat inap setiap 10 pasien
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat jalan setiap 10 pasien 2 2 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 3 1 2 2 2 4 2 3 2 2 40

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk Masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar setiap 10 kasus.
2 Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam setiap 10 kasus. 2 2 2 2 1 2 2 3 2 1 2 1 1 1 1 2 2 2 1 1 2 2 37
3 Menguji Kesehatan setiap 10 pasien.
4 Melakukan visum et repertum setiap jenazah
5 Memberikan Pelayanan Saksi Ahli setiap kali
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan Setiap Jenazah
7 Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemneriksaan laboratorium
setiap kasus
b Dengan pemeriksaan laboratorium
setiap kasus
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call setiap kali
b. Di Tempat / RS setiap 8 jam
c. Sepi Pasien setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular setiap kali.
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan setiap tahun.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan Bantuan/Partisipasi
Kesehatan.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kanker, YPAC ) setiap kali.
B Pelaksanaan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan.
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
setiap kali.
2 Supervisi bidang kesehatan setiap kali.
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu.
1 Sebagai Ketua setiap kali
2 Sebagai Anggota setiap kali

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan.
1 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah

2 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil

Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
4 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
5 Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah setiap
naskah.
B Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan.
1 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
2 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan, setiap naskah.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan
/Petunjuk Teknis di bidang kesehatan.
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang
kesehatan setiap naskah.

D Penemuan Teknologi tepat guna di bidang

Kesehatan.
Menemukan Teknologi Tepat Guna di Bidang
Kesehatan, setiap karya.

V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan.
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran.
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kesehatan.
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/moderator/narasumber,
setiap kali
c Peserta, setiap kali 0
2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Gigi.
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter
Gigi sebagai :
a Pengurus
b Anggota √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Profesional Dokter Gigi.
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai :
 a Ketua / Wakil Ketua
b Anggota

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana / Diploma IV
F Peroleh Piagam Kehormatan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya :
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
2 Memperoleh Gelar Kehormatan Akademis

Keterangan :
Merah : Libur nasional
Cokelat : Dispensasi HKGN ( tgl 12 )
Hijau : Sakit ( tgl 15 )

Mengetahui Gumbrih, 3 Oktober 2022

Kepala UPTD. Puskesmas II Pekutatan Pejabat Yang Bersangkutan

( dr. Nengah Ariani ) ( drg. I Gede Deo Saputra )

NIP. 19740116 200604 2 003 NIP. 19910301 201902 1 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KLINIS DOKTER GIGI
BULAN : OKTOBER 2022

NAMA : drg. I Gede Deo Saputra UNIT ORGANISASI : PUSK. II PEKUTATAN

NIP : 19910301 201902 1 004 KABUPATEN : JEMBRANA
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : BALI
GOL. RUANG : III C

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Sekolah
dan memperoleh gelar / ijasah

2 Pendidikan dan pelatihan

kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan ( STTPL )
a) Lamanya lebih dari 960 jam
b) Lamanya antara 641 - 960 jam
c) Lamanya antara 481 - 640 jam
d) Lamanya antara 461 - 480 jam
e) Lamanya antara 81 - 160 jam
f) Lamanya antara 30 - 80 jam

II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan pelayanan medik dan mulut
umum.
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 3 3 2 1 1 1 1 2 3 2 40
2 Melakukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 2 3 4 4 2 2 3 4 4 2 2 2 4 1 2 3 2 3 2 1 3 55
 SUB UNSUR
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan
mulut spesialis konsultan setiap 10 pasien

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan

mulut oleh Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana setiap 10 kasus
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 1 2 2 2 3 3 4 2 39
c Kompleks tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks tingkat II setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik.
a Kompleks tingkat I setiap 10 kasus
b Kompleks tingkat II setiap 10 kasus
c Kompleks tingkat III setiap 10 kasus
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik konsultan setiap 10 pasien.

7 Menerima tindakan darurat medik gigi

dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 2 2 2 2 2 2 3 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 38
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
rawat inap setiap 10 pasien.
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan
mulut.
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 4 3 4 4 3 2 3 2 2 3 2 3 1 2 2 2 3 3 2 2 52
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
C Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi 2 3 2 2 2 2 3 3 2 3 2 3 2 2 1 2 2 3 2 2 45
dan Mulut setiap 10 pasien.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit
Gigi dan Mulut.
a Mengumpulkan Data (laporan)
b Mengolah Data (laporan)
c Menganalisa Data (laporan)
3 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan 1 1
Mulut

D Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

Jalan dan Rawat Inap.
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat inap setiap 10 pasien
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat jalan setiap 10 pasien 2 2 2 2 2 3 2 1 2 2 1 1 1 2 2 2 3 2 3 1 2 40

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk Masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar setiap 10 kasus.
2 Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam setiap 10 kasus. 2 2 2 2 3 2 1 2 2 2 3 2 2 2 3 3 3 2 1 2 2 45
3 Menguji Kesehatan setiap 10 pasien.
4 Melakukan visum et repertum setiap jenazah
5 Memberikan Pelayanan Saksi Ahli setiap kali
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan Setiap Jenazah
7 Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemneriksaan laboratorium
setiap kasus
b Dengan pemeriksaan laboratorium
setiap kasus
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call setiap kali
b. Di Tempat / RS setiap 8 jam
c. Sepi Pasien setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular setiap kali.
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan setiap tahun.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan Bantuan/Partisipasi
Kesehatan.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kanker, YPAC ) setiap kali.
B Pelaksanaan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan.
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
setiap kali.
2 Supervisi bidang kesehatan setiap kali.
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu.
1 Sebagai Ketua setiap kali
2 Sebagai Anggota setiap kali

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan.
1 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah

2 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil

Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
4 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
5 Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah setiap
naskah.
B Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan.
1 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
2 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan, setiap naskah.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan
/Petunjuk Teknis di bidang kesehatan.
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang
kesehatan setiap naskah.

D Penemuan Teknologi tepat guna di bidang

Kesehatan.
Menemukan Teknologi Tepat Guna di Bidang
Kesehatan, setiap karya.

V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan.
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran.
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kesehatan.
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/moderator/narasumber,
setiap kali
c Peserta, setiap kali
2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Gigi.
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter
Gigi sebagai :
a Pengurus
b Anggota √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Profesional Dokter Gigi.
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai :
 a Ketua / Wakil Ketua
b Anggota

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana / Diploma IV
F Peroleh Piagam Kehormatan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya :
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
2 Memperoleh Gelar Kehormatan Akademis

Keterangan :
Merah : Libur nasional
Hijau :Sakit ( tgl 18 )

Mengetahui Gumbrih, 2 Nopember 2022

Kepala UPTD. Puskesmas II Pekutatan Pejabat Yang Bersangkutan

( dr. Nengah Ariani ) ( drg. I Gede Deo Saputra )

NIP. 19740116 200604 2 003 NIP. 19910301 201902 1 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KLINIS DOKTER GIGI
BULAN : NOPEMBER 2022

NAMA : drg. I Gede Deo Saputra UNIT ORGANISASI : PUSK. II PEKUTATAN

NIP : 19910301 201902 1 004 KABUPATEN : JEMBRANA
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : BALI
GOL. RUANG : III C

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Sekolah
dan memperoleh gelar / ijasah

2 Pendidikan dan pelatihan

kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan ( STTPL )
a) Lamanya lebih dari 960 jam
b) Lamanya antara 641 - 960 jam
c) Lamanya antara 481 - 640 jam
d) Lamanya antara 461 - 480 jam
e) Lamanya antara 81 - 160 jam
f) Lamanya antara 30 - 80 jam

II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan pelayanan medik dan mulut
umum.
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 2 1 1 2 2 2 4 2 3 3 3 2 1 3 2 3 1 2 2 2 3 3 1 2 3 55
2 Melakukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 1 3 2 2 2 3 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 3 2 2 3 43
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan
mulut spesialis konsultan setiap 10 pasien

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan

mulut oleh Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana setiap 10 kasus
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien 1 1 1 2 3 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 2 3 3 2 3 1 1 1 43
c Kompleks tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks tingkat II setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik.
a Kompleks tingkat I setiap 10 kasus
b Kompleks tingkat II setiap 10 kasus
c Kompleks tingkat III setiap 10 kasus
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik konsultan setiap 10 pasien.

7 Menerima tindakan darurat medik gigi

dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 2 1 1 2 2 2 2 3 2 3 3 2 1 1 2 2 1 2 1 1 3 1 3 2 45
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
rawat inap setiap 10 pasien.
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan
mulut.
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 3 2 2 2 1 2 3 2 1 2 2 2 2 1 1 1 40
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
C Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi 2 1 1 2 3 3 2 3 2 4 1 1 1 2 2 2 1 3 3 2 3 1 3 2 50
dan Mulut setiap 10 pasien.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit
Gigi dan Mulut.
a Mengumpulkan Data (laporan)
b Mengolah Data (laporan)
c Menganalisa Data (laporan)
3 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan 1 1
Mulut

D Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

Jalan dan Rawat Inap.
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat inap setiap 10 pasien
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat jalan setiap 10 pasien 2 2 2 1 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 38

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk Masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar setiap 10 kasus.
2 Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam setiap 10 kasus. 2 2 3 1 1 2 2 2 3 1 3 3 2 1 1 1 2 1 2 1 1 1 38
3 Menguji Kesehatan setiap 10 pasien.
4 Melakukan visum et repertum setiap jenazah
5 Memberikan Pelayanan Saksi Ahli setiap kali
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan Setiap Jenazah
7 Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemneriksaan laboratorium
setiap kasus
b Dengan pemeriksaan laboratorium
setiap kasus
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call setiap kali
b. Di Tempat / RS setiap 8 jam
c. Sepi Pasien setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular setiap kali.
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan setiap tahun.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan Bantuan/Partisipasi
Kesehatan.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kanker, YPAC ) setiap kali.
B Pelaksanaan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan.
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
setiap kali.
2 Supervisi bidang kesehatan setiap kali.
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu.
1 Sebagai Ketua setiap kali
2 Sebagai Anggota setiap kali

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan.
1 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah

2 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil

Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
4 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
5 Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah setiap
naskah.
B Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan.
1 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
2 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan, setiap naskah.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan
/Petunjuk Teknis di bidang kesehatan.
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang
kesehatan setiap naskah.

D Penemuan Teknologi tepat guna di bidang

Kesehatan.
Menemukan Teknologi Tepat Guna di Bidang
Kesehatan, setiap karya.

V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan.
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran.
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kesehatan.
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/moderator/narasumber,
setiap kali
c Peserta, setiap kali 1 1
2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Gigi.
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter
Gigi sebagai :
a Pengurus
b Anggota √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Profesional Dokter Gigi.
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
sebagai :
 a Ketua / Wakil Ketua
b Anggota

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana / Diploma IV
F Peroleh Piagam Kehormatan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya :
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
2 Memperoleh Gelar Kehormatan Akademis

Keterangan :
Merah : Libur nasional
Hijau : Sakit ( tgl 8 )

Mengetahui Gumbrih, 2 Desember 2022

Kepala UPTD. Puskesmas II Pekutatan Pejabat Yang Bersangkutan

( dr. Nengah Ariani ) ( drg. I Gede Deo Saputra )

NIP. 19740116 200604 2 003 NIP. 19910301 201902 1 004
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAKSANAAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT KLINIS DOKTER GIGI
BULAN : DESEMBER 2022

NAMA : drg. I Gede Deo Saputra UNIT ORGANISASI : PUSK. II PEKUTATAN

NIP : 19910301 201902 1 004 KABUPATEN : JEMBRANA
JABATAN : DOKTER GIGI PERTAMA PROPINSI : BALI
GOL. RUANG : III C

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan Sekolah
dan memperoleh gelar / ijasah

2 Pendidikan dan pelatihan

kedinasan serta memperoleh
Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Pelatihan ( STTPL )
a) Lamanya lebih dari 960 jam
b) Lamanya antara 641 - 960 jam
c) Lamanya antara 481 - 640 jam
d) Lamanya antara 461 - 480 jam
e) Lamanya antara 81 - 160 jam
f) Lamanya antara 30 - 80 jam

II PELAYANAN KESEHATAN
GIGI DAN MULUT
A. Penyembuhan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan pelayanan medik dan mulut
umum.
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 4 2 3 4 3 3 2 3 2 2 3 2 2 3 2 2 3 3 3 4 3 2 60
2 Melakukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama setiap
10 kasus
b. Konsul Pertama setiap 10 kasus 1 2 2 2 2 2 3 3 2 4 3 4 2 4 3 2 2 3 2 2 50
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Melakukan pelayanan medik gigi dan
mulut spesialis konsultan setiap 10 pasien

4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan

mulut oleh Dokter Gigi Umum
a Tingkat Sederhana setiap 10 kasus
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 3 2 1 1 2 3 2 4 3 3 3 4 49
c Kompleks tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks tingkat II setiap 10 pasien
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik.
a Kompleks tingkat I setiap 10 kasus
b Kompleks tingkat II setiap 10 kasus
c Kompleks tingkat III setiap 10 kasus
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut
spesialistik konsultan setiap 10 pasien.

7 Menerima tindakan darurat medik gigi

dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 2 2 2 3 3 2 2 2 3 2 2 4 2 3 4 1 3 1 2 45
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
8 Melakukan kunjungan (visite) pada pasien rawat
rawat inap setiap 10 pasien.
B Pemulihan Kesehatan akibat penyakit gigi dan
mulut.
Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut.
a Tingkat Sederhana setiap 10 pasien 3 2 4 2 1 2 3 2 2 2 3 2 2 2 3 3 3 2 3 2 48
b Tingkat Sedang setiap 10 pasien
c Kompleks Tingkat I setiap 10 pasien
d Kompleks Tingkat II setiap 10 pasien
e Kompleks Tingkat III setiap 10 pasien
C Peningkatan Derajat Kesehatan Masyarakat
dan Pencegahan Penyakit Gigi dan Mulut
1 Melakukan Pemeliharaan Kesehatan Gigi 4 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 41
dan Mulut setiap 10 pasien.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2 Melakukan Pengamatan Epidemiologi Penyakit
Gigi dan Mulut.
a Mengumpulkan Data (laporan)
b Mengolah Data (laporan)
c Menganalisa Data (laporan)
3 Melakukan Penyuluhan Kesehatan Gigi dan 1 1
Mulut

D Pembuatan Catatan Medik Untuk Pasien Rawat

Jalan dan Rawat Inap.
1 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat inap setiap 10 pasien
2 Membuat catatan medik gigi dan mulut
pasien rawat jalan setiap 10 pasien 2 2 2 2 1 2 4 3 2 2 3 2 1 2 3 2 3 3 4 45

E Pelayanan kesehatan lainnya untuk Masyarakat

1 Melayani atau menerima konsultasi dari
luar atau keluar setiap 10 kasus.
2 Melayani atau menerima konsultasi dari
dalam setiap 10 kasus. 2 2 2 2 1 3 2 3 3 3 2 2 1 1 2 2 2 1 2 2 40
3 Menguji Kesehatan setiap 10 pasien.
4 Melakukan visum et repertum setiap jenazah
5 Memberikan Pelayanan Saksi Ahli setiap kali
6 Mengawasi Penggalian Mayat untuk
Pemeriksaan Setiap Jenazah
7 Melakukan Dental Forensik
a. Tanpa pemneriksaan laboratorium
setiap kasus
b Dengan pemeriksaan laboratorium
setiap kasus
8 Melakukan Tugas Jaga
a. Panggilan / On Call setiap kali
b. Di Tempat / RS setiap 8 jam
c. Sepi Pasien setiap 8 jam
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/
daerah penyakit menular setiap kali.
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan
kesehatan setiap tahun.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
III. PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
A Pelaksanaan kegiatan Bantuan/Partisipasi
Kesehatan.
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah setiap kali
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan ( PMI,
Yayasan Kanker, YPAC ) setiap kali.
B Pelaksanaan Tugas Lapangan di Bidang Kesehatan.
1 Mengamati penyakit/wabah di lapangan
setiap kali.
2 Supervisi bidang kesehatan setiap kali.
C Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah
tertentu.
1 Sebagai Ketua setiap kali
2 Sebagai Anggota setiap kali

IV. PENGEMBANGAN PROFESI

A Pembuatan Karya Tulis/Karya Ilmiah di Bidang
Kesehatan.
1 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil
Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah

2 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah hasil

Penelitian, Pengkajian, Survey dan Evaluasi
di Bidang Kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
4 Membuat Karya Tulis/Karya Ilmiah berupa
tinjauan atau ulasan.
a Dalam Bentuk Buku setiap Buku
b Dalam bentuk Makalah setiap naskah
5 Tulisan Ilmiah populer di bidang kesehatan
yang disebarluaskan setiap karya
6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,
gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
kesehatan pada pertemuan ilmiah setiap
naskah.
B Penerjemahkan / menyadur buku dan bahan
lainnya di bidang kesehatan.
1 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
2 Menerjemahkan/saduran dalam bidang
kesehatan yang tidak dipublikasikan.
a Dalam Bentuk Buku yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional setiap
buku.
b Dalam Majalah Ilmiah yang diakui oleh
LIPI setiap naskah
3 Membuat Abstrak tulisan ilmiah yang dimuat
dalam penerbitan, setiap naskah.
 SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C Pembuatan Buku Pedoman / Petunjuk Pelaksanaan
/Petunjuk Teknis di bidang kesehatan.
Membuat Buku Pedoman/Petunjuk
Pelaksanaan/Petunjuk Teknis di bidang
kesehatan setiap naskah.

D Penemuan Teknologi tepat guna di bidang

Kesehatan.
Menemukan Teknologi Tepat Guna di Bidang
Kesehatan, setiap karya.

V PENUNJANG TUGAS DOKTER GIGI

A Pengajar / pelatih yang berkaitan dengan
bidang kesehatan.
Mengajar / melatih pada pendidikan dan
pelatihan pegawai, setiap 2 jam pelajaran.
B Peran serta dalam seminar / lokakarya dalam
bidang kesehatan.
1 Mengikuti seminar / lokakarya sebagai :
a Pemrasaran, setiap kali
b Pembahas/moderator/narasumber,
setiap kali
c Peserta, setiap kali
2 Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi :
a Ketua
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi profesi Dokter
Gigi.
Menjadi anggota organisasi profesi Dokter
Gigi sebagai :
a Pengurus
b Anggota √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Jabatan
Profesional Dokter Gigi.
Menjadi anggota Tim Penilai setiap tahun,
 sebagai :
a Ketua / Wakil Ketua
b Anggota

SUB UNSUR
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
E Perolehan gelar kesarjanaan lainnya.
Memperoleh Ijazah/gelar yang tidak sesuai
dalam bidang tugasnya
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana / Diploma IV
F Peroleh Piagam Kehormatan
1 Memperoleh penghargaan / tanda jasa
Satya Lencana Karya Satya :
a 30 ( tiga puluh ) tahun
b 20 ( dua puluh ) tahun
c 10 ( sepuluh ) tahun
2 Memperoleh Gelar Kehormatan Akademis

Keterangan :
Merah : Libur nasional
Hijau : Sakit ( tgl 8, 21 - 24 )
Biru : Ijin/Cuti ( tgl 10 dan 11 )

Mengetahui Gumbrih, 6 Januari 2023

Kepala UPTD. Puskesmas II Pekutatan Pejabat Yang Bersangkutan

( dr. Nengah Ariani ) ( drg. I Gede Deo Saputra )

NIP. 19740116 200604 2 003 NIP. 19910301 201902 1 004