SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Z u l f i d a s, SKM
NIP : 196604061987121001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk,I/ III.d
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Panas
Unit Kerja : Puskesmas Muara Panas

Menyatakan Bahwa :
Nama : Drg.Imrafendri
NIP : 19711013 200212 1 002
Pangkat/Gol : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Unit Kerja : Muara Panas

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas kedokteran gigi sebagai berikut :

No Uraian Kegiatan Penunjang Tanggal Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/ Bukti
kedokteran gigi Hasil Volume Ak Fisik
Kegiatan
1. Melakukan pelayanan medik 1 Jul s/d 31 Tiap 10 312 1.373 Buku kegiatan
gigi mulut (konsul pertama) Des 2020 pasien
2. Melakukan pemulihan 1 Jul s/d 31 Tiap 10 80 1.76 Buku kegiatan
kesehatan akibat penyakit Des 2020 pasien
gigi dan mulut
3. Melakukan pemeliharaan 1 Jul s/d 30 Tiap 10 179 0,644 Buku kegiatan
kesehatan gigi dan mulut Des 2020 pasien
4. Melakukan penyuluhan 1 Jul s/d 30 Tiap 12 7.2 Buku kegiatan
kesehatan gigi dan mulut Des 2020 kali
5. Pembuatan catatan medik 1 Jan s/d 30 Tiap 10 491 2.946 Buku kegiatan
untuk pasien Juni 2020 pasien
6. Melayani atau menerima 1 Jul s/d 31 Tiap 10 179 1,969 Buku kegiatan
konsultasi dari luar/dalam Des 2019 pasien
atau keluar/kedalam
JUMLAH 15.892

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Panas, 2 Januari 2021

Atasan Langsung

Z U L F I D A S, SKM
NIP. 196604061987121001