SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Harnadi Abubakar SpA

Nip : 19560718 198410 1001
Pangkat/Golongan ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD H. HANAFI Muara Bungo

Menyatakan bahwa

Nama : Dr. H.Edwin Darmawansyah SpOG

Nip : 19690726 200012 1002
Pangkat / Golongan ruang : Penata III/d
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : RSUD. H. HANAFI Muara Bungo

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan sebagai berikut:

Satuan Jumlah Jumlah Ket.
No Uraian Kegiatan Pelayanan Kesehatan Tanggal Hasil Volume Angka Bukti
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7
1 Melakukan pelayanan spesialis
a.Rawat jalan tingkat pertama 1-30 tiap bulan pasien
b.Konsul pertama 1-30 tiap bulan pasien
2 Melakukan pelayanan spesialis konsultan 1-30 tiap bulan pasien
3 Melakukan tindakan spesialis
c.tingkat kompleks Tk I 1-30 tiap bulan pasien
4 Melakukan tindakan medik spesialis konsulta 1-30 tiap bulan pasien
5 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
b.Tingkat sedang 1-30 tiap bulan pasien
6 Melakukan kunjungan Visite pd pasien rawat 1-30 tiap bulan pasien
inap
7 Melakukan pemulihan fisik
a.Tingkat sederhana. 1-30 tiap bulan pasien
8 Melakukan pemeliharaan kes ibu 1-30 tiap bulan pasien
9 Melakukan pemeliharaan kes bayi/balita 1-30 tiap bulan pasien
10 Melakukan pelayanan KB 1-30 tiap bulan pasien
11 Membuat catatan medik pasien rawat jalan. 1-30 tiap bulan pasien
12 Membuat catatan medik pasien rawat inap. 1-30 tiap bulan pasien
13 Menerima konsultan dari dalam 1-30 tiap bulan pasien
14 Melakukan Visum et repartum tingkat 1-30 tiap bulan pasien
sederhana.

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Muara Bungo..............................2010
Direktur RSUD.H.HANAFI Ma. Bungo

Dr. Harnadi Abubakar SpA

Nip:19560718 196410 1001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PEGABDIAN PADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Dr. Harnadi Abubakar SpA

Nip : 19560718 198410 1001
Pangkat/Golongan ruang : Pembina IV/a
Jabatan : Direktur
Unit Kerja : RSUD .H. Hanafi Muara Bungo

Menyatakan bahwa

Nama : Dr .H.Edwin Darmawansyah SpOG

Nip : 19690726 200012 1002
Pangkat/ Golongan ruang : Penata Tk I II/d
Jabatan : Dokter Muda
Unit Kerja : RSUD.H.Hanafi Muara Bungo

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas dokter sebagai berikut:

Uraian Kegiatan Satuan Jumlah Jumlah Ket

No Penunjang Tugas Dokter Tanggal Hasil Volume Angka Bukti
Kegiatan Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Bungo.................................2010
Direktur RSUD .H. Hanafi Muara Bungo

Dr. Harnadi Abubakar SpA

Nip:1956078 198410 1001
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN
TENAGA DOKTER

Masa Penilaian : Juli s/d Desember 2010

No KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Dr. Edwin Darmawansyah SpOG
2 NIP 19690726 200012 1002
3 Nomor Seri Karpeg K 010866
4 Tempat Tanggal Lahir Bukit Tinggi 26 Juli 1969
5 Jenis Kelamin Laki - Laki
6 Pendidikan yg telah diperhitungkan angkanya Dokter Spesialis Ilmu Kebidanan & Kandungan
7 Pangkat / Golongan/TMT Penata Tk I III/d , 1 Oktober 2008
8 Jabatan Dokter Dokter Muda
9 Masa kerja golongan Lama 10 tahun 10 bulan
Baru 01 tahun 02 bulan
10 Unit Kerja RSUD .H .Hanafi Muara Bungo
Angka Kredit Menurut
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI Instansi Pengusul Tim Penilai
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA PENDIDIKAN
I A. Pendidikan formal dn memperoleh gelar / ijazah
1. Dokter
2. Doktor
B. Pendidikan & pelatihan fungsional & memperoleh Surat
Tanda Tamat Pendidikan & Latihan (STTPL)
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 640 jam
4. Lamanya antara 161 480 jam
5. Lamanya antara 81 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
JUMLAH I
II PELAYANAN KESEHATAN
A. Penyembuhan penyakit
1. Melakukan pelayanan medik umum
a.Rawat jalan tingkat pertama
b.Konsul pertama
2. Melakukan pelayanan spesialis
a.Rawat jalan tingkat pertama
b.Konsul pertama
3.Melakukan pelayanan spesialis konsultan
4. Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum
a.tingkat sederhana
b.tingkat sedang
c.kompleks tingkat I
d.kompleks tingkat II
e.kompleks tingkat III
5. Melakukan tindakan spesialistik
a.tingkat sederhana
b.tingkat sedang
c.kompleks tingkat I
d.kompleks tingkat II
e.kompleks tingkat III
6. Melakukan tindakan medik spesialistik konsul
7. Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a.tingkat sederhana
b.tingkat sedang
c.kompleks tingkat I
d.kompleks tingkat II
e.kompleks tingkat III
8. Melakukan kunjungan (visite) pd pasien rawat inap
1 2 3 4 5 6 7 8
C. Keanggotaan dlm organisasi profesi Dokter
Menjadi anggot organisasi profesi Dokter sbg:
a. Pengurus
b. Anggota
D. Keanggotaan dlm Tim Penilai AK JabFung Dokter
Menjadi anggota tim Penilai setiap tahun sebagai:
a. Ketua / Wakil Ketua
b. Anggota
E. Peroleh gelar sarjana lainnya
Memperoleh gelar / ijazah yg tidak sesuai dlm bidang
tugasnya.
a. Doktor
b.Pasca Sarjana
c. Sarjana / Diploma IV
F. Perolehan piagam kehormatan
1. .Memperoleh penghargaan / tanda jasa Satya Lencana
Karya :
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh ) tahun
2. Memperoleh gelar kehormatan akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Lampiran usul / bahan yang dinilai

Tanjung agung Muara
Bungo .....................................2010
Direktur RSUD .H. Hanafi Muara bungo

Dr.Harnadi Abubakar SpA

Nip:19560718 198410 1001

Catatan Tim Penilai ............................................................

Ketua Tim Penilai

(...................................................)
Nip:

Catatan Tim Penilai ..............................................................

Ketua Tim Penilai

(......................................................)
Nip:
 1 2 3 4 5 6 7 8

B. Pemulihan kesehatan akibat penyakit

1. Melakukan pemulihan mental
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. kompleks Tk I
d. kompleks Tk II
2. Melakukan pemulihan fisik
a. tingkat sederhana
b. tingkat sedang
c. konpleks Tk I
d. Konpleks Tk II

C. Peningktan derajat kesmasy & pencegahan penyakit

1. Memelihar kesehatan ibu
2. Memelihara kesehatan bayi & balita
3. Melakukan pemeliharan kesehatan anak
4. Melakukan pelayanan KB
5. Melakukan pelayanan imunisasi
6. Melakukan pelayanan gizi
7. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit
a. mengumpul data
b. mengolah data
c. menganalisa data
8. Melakukan penyuluhan medik

D. Membuat catatan medik untuk pasien rawat jalan &inap

1. Membuat catatan medik pasien rawat inap
2. Membuat catatan medik pasien rawat jalan

E. Melayani kesehatan lainnya untuk masyarakat

1. Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
2. Melayani atau menerima konsultsi dari dalam.
3. Menguji kesehatan.
a. Menguji kesehatan individu
b. Menjadi Tim Penguji kesehatan
4. Melakukan visum er repertum
a. tingkat seder hana.
b. tingkat sedang.
c. kompleks Tk I
d. kompleks Tk II
5. Menjadi saksi ahli
6. Mengawasi penggalian mayat u/ pemeriksaan
7. Melakukan otopsi
a. tanpa pemeriksaan laboratorium
b. dengan pemeriksaan laboratorium
8. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / On call
b. Di tempat / RS
c. Sepi pasien
9. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah
penyakit menular
10. Memimpin satuan unit yankes

F. Pembinaan PSM dalam rangka kemandirian di bidang

Kesehatan
Melakukan kaderisasi masy dlm bid kesehatan
1. Sederhana
2. Sedang
3. Konpleks
4. Konpleks tingkat

JUMLAH II

III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

A. Pelaksanaan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan
bencana alam/wabah di lapangan.
2. Membantu dalam kegiatan kesehatan
(PMI,Yayasan Kangker,YPAC,Olahraga)
1 2 3 4 5 6 7 8

B. Pelaksanaan tugas lapangan di bidang kesehatan

1. Mengamati penyakit / wabah di lapangan
2. Supervisi bidang kesehatan

C. Pelaksanaan penanggulangan penyakit/wabah T3

1. Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit
/wabah tertentu:
a. Sebagai ketua
b. Sebagai anggota

JUMLAH III

IV PENGEMBANGAN PROFESI

A.Pembuatan karya tulis / karya ilmiah bid kesgi dan mulut

1. Membuatan karya tulis/karya ilmiah hasil lit,pengkajian,
survei & evaluasi di bidang kesehatan ygdipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan & diedarkan
secara Nasional.
b. Dalam majalah ilmiah yg di akui LIPI
2. Membuat karya tulis / karya ilmiah hasil lit,pengkajian:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk majalah
3. MembuatKarya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
ulasan.
a. Dalam bentuk buku yg diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis / karya ilmiah berupa tinjauan atau
Ulasan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam majalah makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer dibid kes.mulut yg di
sebarluaskan melalui medi masa
6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan,gagasan & atau
ulasan ilmiah dibid kesehatan pada pertemuan ilmiah.

B. Penterjemahan/penyadyran buku & bahan lainnya dibidang

Kesehatan;
1. Menerjemahkan/menyadur dalam bidang kesehatan
Yg dipublikasikan:
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan
secara nasional.
b. Dlm Majalah ilmiah yg di akui LIPI
2. Menerjemahkan / menyadur dlm bid kes yg tidak di
publikasikan:
a. Dlm bentuk buku yg diterbitkan & diedarkan
Secara nasional.
b. Dlm majalah ilmiah yg diakui oleh LIPI
JUMLAH IV
JUMLAH UNSUR UTAMA

V PENUNJANG TUGAS DOKTER

A. Pengajar/pelatih yang berkait dengan bid kesehatan

Mengajar dan melatih pada diklat pegawai

B. Peran serta dlm seminar / lokakarya dlm bid kes

1. Mengikuti seminar / lokakarya sebagai:
a. Pemrasaran
b. Pembahas / moderator / narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti / berperan serta sebagai delegasi ilmiah
sebagai:
a. Ketua
b. Anggota