DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN TENAGA DOKTER

INSTANSI : Dinas Kesehatan Kota Bontang Jangka Waktu Penilaian : April 2014 s/d Juni 2014
NO KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama : dr. Erny Khomariyah
2. NIP : 198907182014022005
3. Nomor Seri Karpeg
4. Pangkat / Golongan Ruang/TMT : Penata Muda Tk I/ IIIB / 01 April 2014
5. Tempat Tanggal Lahir : Ponorogo, 18 Juli 1989
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Pendidikan Tertinggi : Pendidikan Dokter
8. Jabatan Tenaga Dokter : Dokter Muda
Masa Kerja Lama
Golongan Baru
9. Unit Kerja : PUSKESMAS BONTANG SELATAN II
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
I. PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal 0.000 150.000 150.000
2. Pendidikan dan latihan serta mendapat Surat Tanda 0.000 0.000 0.000
Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)
JUMLAH 0.000 150.000 150.000
II. PELAYANAN KESEHATAN
Penyembuhan Penyakit
a. Pelayanan medik umum 3.438
c. Tindakan khusus oleh dokter umum tingkat 0.120
sederhana
d. Tindakan spesialistik tingkat sederhana 0.080
e. Tindakan Darurat Medik /P3K 0.224
Pemulihan kesehatan akibat penyakit 0.000
a. Pemulihan Mental 0.038
b. Pemulihan Fisik 0.082
Peningkatan derajat kesehatan masyarakat & 0.000
Pencegahan penyakit
a. Pemeliharaan kes. Ibu 0.056
b.Pemeliharaan Kes. Bayi&balita 0.068
c.Pemeliharaan kes. Anak 0.190
d. Pelayanan KB 0.000
e. Pelayanan Imunisasi 0.000
f. Pelayanan Gizi 0.073
h. Pengamatan Epidemiologi 0.050
h. Penyuluhan Medik 0.200
Pembuatan Catatan Medik 0.000
b. Pasien Rawat Jalan 1.317
Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk masyarakat 0.000
a. Melayani konsultasi dari luar atau keluar 0.462
b. Melayani konsultasi dari dalam 0.060
c. Menguji kesehatan individu 10.880
III. JUMLAH 0.000 17.339 17.339
PENGABDIAN MASYARAKAT
1. Melaksanakan Kegiatan Bantuan
a. Penanggulangan Bencana Alam
b. Turut Kegiatan Bantuan Kesehatan
2. Melaksanakan Tugas Lapangan
a. Pengamatan Penyakit / wabah
 b. Supervisi Program Kesehatan
JUMLAH
IV. JUMLAH UNSUR UTAMA 0.000 167.339 167.339
PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
1. Mengikuti Seminar/Lokakarya 0.000 0.000
2. Duduk dalam Keanggotaan Organisasi Sosial
Kesehatan-Kesehatan lainnya
a. Sebagai Pengurus
b. Sebagai Anggota 0.000 0.000
0.000 0.000
0.000
JUMLAH
JUMLAH BESAR 0.000 167.339 167.339
DOKTER

2014 s/d Juni 2014

T MENURUT
TIM PENILAI
JUMLAH
 Lampiran Usul / Bahan Yang Dinilai
1. Surat pernyataan melakukan kegiatan pelayanan kesehatan
2. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang tugas dokter
3. Laporan harian kegiatan pelayanan tenaga dokter
4. Laporan bulanan kegiatan pelayanan tenaga dokter
5. Fotocopy Ijazah/STTPL

Mengetahui Bontang, 1 Juli 2014

Kasubag TU Puskesmas Bontang Selatan II Pejabat Yang Bersangkutan

Mujiani A.Md.Kep. dr. Erny Khomariyah

NIP. 19690606 199002 2 002 NIP. 198907182014022005
CATATAN TAMBAHAN

Bontang, 1 Juli 2014

Pejabat Pengusul
Kasubag TU Puskesmas Bontang Selatan II

Mujiani A.Md.Kep.
NIP : 19690606 199002 2 002
CATATAN TIM PENILAI

Bontang,……………………………………......

(…………………………………………………..)
Nip…………………………………………………..
CATATAN PEJABAT PENILAI

Bontang,……………………………………...........

(…………………………………………………..)
Nip…………………………………………………..
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
TENAGA DOKTER TAHUN 2014
NAMA : dr. Erny Khomariyah UNIT ORGANISASI: PUSKESMAS BONTANG SELATAN I
NIP : 198907182014022005 KOTA : BONTANG
JABATAN :Dokter Muda PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : III b
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
No BUTIR KEGIATAN Angka Kredit JUMLAH
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
Satuan Hasil
1 Penyembuhan Penyakit
a. Pelayanan medik umum 0.0016 406 906 837 2149

b. Tindakan khusus tingkat sederhana 0.005 1 13 10 24

c. Tindakan spesialistik tingkat
sederhana 0.005 0 13 3 16
d. Tindakan darurat medik/ P3K 0.004 0 31 25 56
2
Pemulihan kesehatan akibat penyakit

a. Pemulihan Mental tingkat sederhana 0.0014 6 11 10 27

b. Pemulihan Fisik 0.002 14 27 0 41

3 Peningkatan derajat kesehatan

masyarakat & Pencegahan penyakit
a. Pemeliharaan kes. Ibu 0.0008 18 29 23 70
b.Pemeliharaan Kes. Bayi&balita 0.0008 29 23 33 85
c.Pemeliharaan kes. Anak 0.0008 52 94 92 238
d. pelayanan KB 0.0008 0 0 0 0
e. Pelayanan Imunisasi 0.0006 0 0 0 0
f. pelayanan Gizi 0.0009 17 30 34 81

g. pengamatan epidemiologi penyakit 0.05 0 0 1 1

h. penyuluhan Medik 0.2 0 1 0 1
4 Pembuatan Catatan Medik
b. Pasien Rawat Jalan 0.001 406 906 5 1317
5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
masyarakat
a. Melayani atau Menerima Konsultasi
dari Luar dan keluar 0.002 36 87 108 231
b. melayani atau menerima konsultasi
dari dalam 0.002 0 7 23 30
c. menguji kesehatan individu 0.08 11 26 99 136
d. tim penguji kesehatan (penjaringan
sekolah) 0.003 0 0 0 0
6 Penunjang Tugas Dokter
a. Mengikuti Seminar/Lokakarya 1 0 0 0 0
b. Menjadi anggota organisasi profesi
dokter 0.75 0 0 0 0
jumlah
Mengetahui Bontang, 1 Juli 2014
Kasubag TU Puskesmas Bontang Selatan II Yang bersangkutan

Mujiani A.Md.Kep. dr. Erny Khomariyah

NIP. 19690606 199002 2 002 NIP. 198907182014022005
USKESMAS BONTANG SELATAN II
ONTANG
ALIMANTAN TIMUR

ANGKA KREDIT

3.4384

0.12

0.08
0.224

0.0378
0.082

0.056
0.068
0.1904
0
0
0.0729

0.05
0.2

1.317

0.462

0.06
10.88

0
17.3385
Bontang, 1 Juli 2014
Yang bersangkutan

dr. Erny Khomariyah

. 198907182014022005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA DOKTER
April 2014
NAMA : dr. Erny Khomariyah UNIT ORGANISASI : PUSKESMAS BONTANG SELATAN II
NIP : 198907182014022005 KOTA : BONTANG
JABATAN : Dokter Muda PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR
GOL/RUANG : III b
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL
No BUTIR KEGIATAN JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 21 22 23 24 25 26 28 29 30 31

1 Penyembuhan Penyakit
a. Pelayanan medik umum 36 32 43 33 43 32 38 26 32 27 31 33 406
b. Tindakan khusus tingkat sederhana 1 1

c. Tindakan spesialistik tingkat sederhana 1 1

d. Tindakan darurat medik/ P3K 3 2 2 2
2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit

a. Pemulihan Mental tingkat sederhana 1 3 1 1 6

b. Pemulihan Fisik 2 1 3 2 2 2 2 14
3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
& Pencegahan penyakit
a. Pemeliharaan kes. Ibu 3 2 2 2 4 3 2 18
b.Pemeliharaan Kes. Bayi&balita 1 1 2 1 1 1 1 4 4 5 8 29
c.Pemeliharaan kes. Anak 8 3 8 4 3 5 4 6 3 4 2 2 52
d. pelayanan KB
e. Pelayanan Imunisasi 0
f. pelayanan Gizi 1 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1 17

g. pengamatan epidemiologi penyakit

h. penyuluhan Medik
4 Pembuatan Catatan Medik
b. Pasien Rawat Jalan 36 32 43 33 43 32 38 26 32 27 31 33 406
5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
masyarakat
a. Melayani atau Menerima Konsultasi dari
Luar dan keluar 2 2 2 3 2 4 4 5 3 2 4 3 36
b. melayani atau menerima konsultasi dari
dalam 0

c. menguji kesehatan individu 1 2 2 1 2 1 2 11

d. tim penguji kesehatan (penjaringan
sekolah)
6 Penunjang Tugas Dokter
a. Mengikuti Seminar/Lokakarya
b. Menjadi anggota organisasi profesi
dokter

Mengetahui Bontang, 1 April 2014

Ka subbag Tata Usaha Pejabat yang Bersangkutan
 Mujiani , Amd. Kep dr. Erny Khomariyah
NIP. 196906061990022002 NIP. 198907182014022005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA DO
MEI 2014
NAMA : dr. Tri Ratna Paramita
NIP : 198006192014022001
JABATAN : Dokter Muda
GOL/RUANG : III b
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Penyembuhan Penyakit
a. Pelayanan medik umum 43 35 36 32 28 27 38 34 43 42 43
b. Tindakan khusus tingkat sederhana 2 1 1

c. Tindakan spesialistik tingkat sederhana 1 2

d. Tindakan darurat medik/ P3K 2 2 2 1 1 2 1
2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit

a. Pemulihan Mental tingkat sederhana 1 1 1 2

b. Pemulihan Fisik 2 2 2 1 1 2
3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
& Pencegahan penyakit
a. Pemeliharaan kes. Ibu 2 3 4 3 3 2
b.Pemeliharaan Kes. Bayi&balita 1 1 1 2 1 2 1 2 1
c.Pemeliharaan kes. Anak 4 4 8 6 3 4 3 2 7 7 4
d. pelayanan KB
e. Pelayanan Imunisasi
f. pelayanan Gizi 1 2 3 1 1 2 1 1 2 1 2
 g. pengamatan epidemiologi penyakit
h. penyuluhan Medik
4 Pembuatan Catatan Medik
b. Pasien Rawat Jalan 43 35 36 32 28 27 38 34 43 42 43
5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
masyarakat
a. Melayani atau Menerima Konsultasi dari
Luar dan keluar 4 3 4 3 4 2 3 6 6 7 8
b. melayani atau menerima konsultasi dari
dalam 1 1 2 3
c. menguji kesehatan individu 1 2 3 2 1 1 1 1
d. tim penguji kesehatan (penjaringan
sekolah)
6 Penunjang Tugas Dokter
a. Mengikuti Seminar/Lokakarya
b. Menjadi anggota organisasi profesi
dokter

Mengetahui
Ka subbag Tata Usaha

Mujiani , Amd. Kep

NIP. 196906061990022002
EGIATAN PELAYANAN TENAGA DOKTER
MEI 2014
UNIT ORGANISASI : RSUD TAMAN HUSADA
KOTA : BONTANG
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

MLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

56 36 32 43 43 33 43 32 38 26 32 27 31 33 906
1 1 1 2 2 2 13

2 2 2 1 1 2 13
2 2 1 2 2 2 3 2 2 2 31

1 1 1 1 1 1 11
2 2 2 2 2 3 2 2 27

3 4 2 3 29
1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 23
3 3 3 4 6 6 4 4 3 4 2 94
0
0
1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 30
 0
1 1

56 36 32 43 43 33 43 32 38 26 32 27 31 33 906

2 3 3 4 5 3 2 2 2 4 5 2 87

7
1 2 1 3 2 2 1 1 1 26

Bontang, 1 Mei 2014

Pejabat yang Bersangkutan

dr. Erny Khomariyah

NIP. 198907182014022005
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN TENAGA DOKTER
JUNI 2014
NAMA : dr. Tri Ratna Paramita
NIP : 198006192014022001
JABATAN : Dokter Muda
GOL/RUANG : III b
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIA
No BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 Penyembuhan Penyakit
a. Pelayanan medik umum 43 36 32 34 42 32 56 28 34 23 38 32
b. Tindakan khusus tingkat sederhana 2 1 1 2

c. Tindakan spesialistik tingkat sederhana

d. Tindakan darurat medik/ P3K 3 2 3 2 2 1
2 Pemulihan kesehatan akibat penyakit

a. Pemulihan Mental tingkat sederhana 2 1 1 1

b. Pemulihan Fisik
3 Peningkatan derajat kesehatan masyarakat
& Pencegahan penyakit
a. Pemeliharaan kes. Ibu 2 3 4
b.Pemeliharaan Kes. Bayi&balita 2 2 3 1 1 1 2 3 1 1 2
c.Pemeliharaan kes. Anak 6 7 8 8 2 3 4 3 4 3 2 1
d. pelayanan KB
e. Pelayanan Imunisasi
f. pelayanan Gizi 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1
 g. pengamatan epidemiologi penyakit 1
h. penyuluhan Medik
4 Pembuatan Catatan Medik 43 36 32 34 42 32 56 28 34 23 38 32
b. Pasien Rawat Jalan
5 Pelayanan Kesehatan Lainnya untuk
masyarakat
a. Melayani atau Menerima Konsultasi dari
Luar dan keluar 5 6 4 5 4 7 4 3 4 5 6 8
b. melayani atau menerima konsultasi dari
dalam 2 3 4

c. menguji kesehatan individu 5 3 18 17 4 8 12 13 2 1 4 2

d. tim penguji kesehatan (penjaringan
sekolah)
6 Penunjang Tugas Dokter
a. Mengikuti Seminar/Lokakarya
b. Menjadi anggota organisasi profesi
dokter

Mengetahui
Ka subbag Tata Usaha

Mujiani , Amd. Kep

NIP. 196906061990022002
AYANAN TENAGA DOKTER
4
UNIT ORGANISASI : RSUD TAMAN HUSADA
KOTA : BONTANG
PROVINSI : KALIMANTAN TIMUR

MLAH PRESTASI KERJA HARIAN TANGGAL

JML
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

44 36 28 32 27 43 43 32 26 32 31 33 837
1 1 1 1 10

1 1 0 0 1 0 0 0 0 3
2 2 3 1 1 1 1 1 25

1 1 1 2 10
0

3 2 4 2 3 23
1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 33
3 3 4 2 6 5 5 4 3 3 3 92
0
0
2 1 2 1 1 1 3 1 4 1 1 2 34
 1
0
44 36 28 32 27 43 43 32 26 32 31 33
1 1 0 1 1 1 0 0 0 5

4 3 3 3 2 4 5 6 7 2 5 3 108

3 2 4 2 3 23
1 2 3 1 1 1 1 99

Bontang, 1 Juni 2014

Pejabat yang Bersangkutan

dr. Erny Khomariyah

NIP. 198907182014022005
 LAMPIRAN II : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR :52 TAHUN 2003
TANGGAL :30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg. WH. Agustini, M.Kes
NIP : 19580301 198510 1 001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : PEMBINA TINGKAT I/ IV b / 1 Oktober 2003
Jabatan : DIREKTUR
Unit kerja : RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

Menyatakan bahwa :
Nama : dr. TRI RATNA PARAMITA
NIP : 198006192014022001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK I/ III b /1 April 2014
Jabatan : DOKTER UMUM
Unit kerja : RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

Telah melakukan kegiatan pelayanan kesehatan, sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH

No TANGGAL
PELAYANAN KESEHATAN HASIL KEGIATAN AK
1. Penyembuhan Penyakit
1. Pelayanan medik umum Jan s/d Juni 2014 Tiap 10 pasien 2,149 3.438
2. Pelayanan Spesialistik Rawat
Jalan Tingkat I (Poli IPD)
3. Tindakan Darurat Medik Jan s/d Juni 2014 Tiap 10 pasien 16 0.080
4. Visite pasien rawat inap Jan s/d Juni 2014 Tiap 10 pasien 56 0.224
2. Memulihkan Kesehatan Akibat
Penyakit
a. Pemulihan mental
b. Pemulihan fisik
3. Membuat Catatan Medik
a. Pasien rawat inap Jan s/d Juni 2014 Tiap 10 pasien Err:509 Err:509
b. Pasien rawat jalan Jan s/d Juni 2014 Tiap 10 pasien 1,317 1.317
4. Melayani Kesehatan
Masyarakat
a. Visum et repertum Sederhana Jan s/d Juni 2014 Tiap 10 pasien 30 0.060
a. Melakukan tugas jaga di RS Jan s/d Juni 2014 Tiap 8 jam 136 10.880

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bontang, 1 Juli 2014

Direktur RSUD Taman Husada Bontang

drg. WH. Agustini, M.Kes

Nip. 19580301 198510 1 001
AN BERSAMA
KESEHATAN DAN
ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
1738/MENKES/SKB/XII/2003
:52 TAHUN 2003
:30 DESEMBER 2003

LAYANAN KESEHATAN

KETERANGAN/
BUKTI FISIK

Rekam Medis di RSUD Bontang

Rekam Medis di RSUD Bontang

Rekam Medis di RSUD Bontang

Rekam Medis di RSUD Bontang

Rekam Medis di RSUD Bontang

Rekam Medis di RSUD Bontang

Jadwal Jaga Dokter

Bontang, 1 Juli 2014

tur RSUD Taman Husada Bontang

drg. WH. Agustini, M.Kes

Nip. 19580301 198510 1 001
 LAMPIRAN IV KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI
KESEHATAN DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 1738/MENKES/SKB/XII/2003
NOMOR :52 TAHUN 2003
TANGGAL :30 DESEMBER 2003

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : drg. WH. Agustini, M.Kes

Nip. : 19580301 198510 1 001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : PEMBINA TINGKAT I/ IV b / 1 Oktober 2003
Jabatan : DIREKTUR
Unit kerja : RSUD TAMAN HUSADA BONTANG
Menyatakan bahwa :
Nama : dr. TRI RATNA PARAMITA
NIP : 198006192014022001
Pangkat/Golongan ruang/TMT : PENATA MUDA TK I/ III b /1 April 2014
Jabatan : DOKTER UMUM
Unit kerja : RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

Telah melakukan kegiatan penunjang tugas Dokter sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH

No. TANGGAL
PENUNJANG TUGAS DOKTER HASIL KEGIATAN AK
1. Pendidikan dan pelatihan 6 s/d 8 Mei
pratugas /kali 1 1
2014

Demikianlah pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Bontang, 1 Juli 2014

Direktur RSUD Taman Husada Bontang

drg. WH. Agustini, M.Kes

Nip. 19580301 198510 1 001
MENTERI
LA BADAN

S/SKB/XII/2003

G TUGAS DOKTER

KETERANGAN/
BUKTI FISIK

Sertifikat

ontang, 1 Juli 2014

UD Taman Husada Bontang

WH. Agustini, M.Kes

9580301 198510 1 001