DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR

BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I

Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat
bludpuskesmaspataruman1@gmail.com

STANDAR PELAYANAN BP GIGI

I. Komponen Standar Pelayanan yang Terkait dengan Proses Penyampaian Pelayanan

(ServiceDelivery) meliputi :
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan a. Pasien telah mendaftar di pendaftaran Puskesmas
b. Pasien membawa identitas diri berupa KTP, Kartu
BPJS, dan kartu berobat puskesmas
c. Tersedianya rekam medis pasien
2. Prosedur a. Pasien menunggu di ruang tunggu ruang kesehatan gigi
dan mulut
b. Petugas memanggil pasien
c. Petugas melakukan anamnesa pasien
d. Petugas melakukan pemeriksaan pasien
e. Petugas melakukan tindakan pasien
f. Petugas merujuk pasien bila diperluakn
g. Petugas memberikan resep obat
h. Pasien mengambil obat/pulang
3. Waktu a. Anamnesa pasien : 3 menit
b. pasien : 3 menit
c. Pencabutan gigi susu : 10 menit
d. Pencabutan gigi tetap : 20-30 menit
e. Penambalan : 30 menit
f. Scaling RA/RB : 30 menit

4. Biaya/Tarif Jenis Pelayanan Tarif

a. Pencabutan gigi susu dengan anastesi Rp. 15.000
topikal
b. Pencabutan gigi susu dengan anastesi Rp. 20.000
injeksi
c. Pembersihan karang gigi / scalling Rp. 75.000
RA/RB
d. Tambalan sementara Rp. 15.000
e. Perawatan syaraf/kunjungan Rp. 25.000
f. Penambalan gigi dengan Glass Rp. 60.000
Ionomer Cement
g. Penambalan gigi dengan Composite Rp. 90.000
5. Produk a. Resep
b. Informed Consent
c. Rujukan
d. Kwitansi Tindakan
6. Pengelolaan a. Pasien menyampaikan pengaduan melalui media:
Pengaduan 1. SMS/WA/Telp. Ke Nomor 081221621151
2. Kotak saran
3. Email : bludpuskesmaspataruman1@gmail.com
b. Petugas mencatat semua pengaduan.
c. Semua pengaduan akan dibahas oleh tim pengaduan
d. Jawaban semua pengaduan akan disampaikan melalaui
:
1. Papan pengumuman
2. SMS/Telp/WA/email pengadu yang bersangkutan
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat
bludpuskesmaspataruman1@gmail.com

STANDAR PELAYANAN BP GIGI

II. Komponen Standar Pelayanan yang Terkait dengan Proses Pengelola Pelayanan di Internal
Organisasi (Manufacturing ), meliputi :

NO KOMPONEN URAIAN
1 Dasar Hukum 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun2004
tentang Praktik Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomo
75Tahun 2014 Tentang Puskesmas
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama
4. Peraturan Walikota Nomor 12 Tahun 2021 Tentang Tarif
Pelayanan Kesehatan dan Fasilitas Lainnya

2 Sarana, Prasarana 1. Ruang pemeriksaaan gigi

dan / fasilitas 2. Alat tulis kantor
3. Peralatan medis pendukung, berupa
a. Dental chair
b. Alat oral diagnostik
c. Tang pencabutan gigi anak/gigi susu
d. Tang pencabutan gigi tetap
e. Alat-alat penambalan gigi
f. Alat-alat scalling ( alat manual )
4. Komputer dan jaringnnya
5. Printer

3 Kompetensi 1. Dokter Gigi

Pelaksana 2. DIII/DIV Keperawatan Gigi
3. Memiliki STR
4. Memiliki SIP
4 Jumlah Pelaksana a. Petugas RM
b. Dokter Gigi
c. Terapis Gigi dan Mulut
5 Jaminan Pelayanan Proses pelayanan dan produk layanan didukung oleh petugas
yang berkompeten di bidang tugasnya dengan layanan yang
terampil, cepat, tepat dan santun
6 Jaminan Keamanan a. Informasi tentang rekam medis pasien dijamin kerahasiaannya
dan Keselamatan b. Peralatan medis yang digunakan sesuai standar masing-
Pelayanan masing alat
7 Pengawasan Supervisi oleh atasan langsung
Internal
8 Evaluasi Kinerja a. Adanya evaluasi yang dilakukan setiap bulan dalam kegiatan
Pelaksana Lokakarya Bulanan
b. Survey Indeks Kepuasan Masyarakat setiap 6 bulan sekali

Kepala
BLUD UPTD Puskesmas Pataruman 1

dr. Hj Ika Rika Rohantika

NIP 197201022006042006
 DINAS KESEHATAN KOTA BANJAR
BLUD UPTD PUSKESMAS PATARUMAN I
Jl. Mayjen Lili Kusumah No. 458 Telp (0265) 744176 Banjar Jawa Barat
bludpuskesmaspataruman1@gmail.com