RSUD BANTEN

PEMERINTAH PROVINSI BANTEN

MAKLUMAT PELAYANAN POLI GIGI DAN MULUT
“ KAMI SANGGUP MELAKUKAN PELAYANAN GIGI DAN MULUT SESUAI
DENGAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR YANG BERORIENTASI PADA
PELAYANAN PRIMA DAN MELAKUKAN PERBAIKAN TERUS MENERUS DAN
JIKA TIDAK MEMENUHI STANDAR TERSEBUT AKAN DILAKUKAN
KOMPENSASI BERUPA SUVENIR/ MINUMAN/MAKANAN DALAM KEMASAN”

STANDAR PELAYANAN POLI GIGI

DASAR HUKUM a. Peraturan Gubernur Banten Nomor 34 Tahun
2016 Tentang Standar Pelayanan Minimal
RSUD Banten;
b. Peraturan Direktur Rumah Sakit Nomor 48
Tahun 2022 tentang Penetapan Jenis-jenis
Pelayanan di RSUD Banten.
PERSYARATAN 1. Pasien Umum : Fotokopi KTP dan KK
2. Pasien BPJS :
a) Fotokopi KTP dan KK,
b) Rujukan faskes pertama (berlaku tiga
kali kunjungan), atau
c) Resume pasien pulang (berlaku
hanya satu kali kunjungan),
d) Surat keterangan dari DPJP untuk
control ulang,
e) Kartu BPJS.
3. Pasien Jamkesda (SKTM) :
a) Fotokopi KTP dan KK,
b) Rujukan faskes pertama, atau
c) Resume pasien pulang (berlaku
hanya satu kali kunjungan),
d) Fotokopi Kartu Peserta,
e) Surat Jaminan atau Rekomendasi
dari Instansi Penjamin/Dinsos.
SISTEM, MEKANISME 1. Pasien/ keluarga datang ke bagian
DAN PROSEDUR pendaftaran dan mengambil nomor antrian
dari mesin antrian
2. Untuk pasien yang baru pertama kali
berobat di RSUD Banten mendaftar pada
petugas pendaftaran dan mengisi format
yang disediakan sesuai poliklinik yang
dituju
3. Pasien mendaftar di loket pendaftaran
sesuai nomor antrian
4. Setelah mendaftar Pasien mengantri di
poliklinik yang dituju
5. Pasien akan dipanggil petugas poli sesuai
nomor antrian
6. Pasien diberikan pelayanan oleh dokter gigi
atau dokter gigi spesialis
7. Untuk pasien umum yang telah mendapat
pelayanan dari dokter gigi atau dokter gigi
spesialis dapat membayar di loket
pembayaran dan kemudian mengambil obat
sesuai resep yang diberikan dokter di
bagian farmasi
Untuk pasien BPJS dan SKTM yang telah
mendapat pelayanan dari dokter gigi atau
dokter gigi spesialis dapat mengambil obat
di instalasi farmasi untuk rawat jalan
JANGKA WAKTU Jam Pelayanan : 7.30 – 14.00 WIB
PENYELESAIAN Anamnesis, Pemeriksaan Ekstra Oral dan
Intra Oral : 15 menit
Scaling : 30 menit
Pencabutan gigi : 30 menit
Perawatan saluran akar : 30 – 45 menit
(tergantung kasus)
Penambalan Gigi : 30 menit
SARPRAS 1. 2 Dental Unit
2. 4 unit komputer
KOMPETENSI PELAKSANA ¡ DOKTER
a. Dokter Gigi Umum
b. Dokter Gigi Spesialis Konservasi Gigi
 c. Surat Izin Praktek
¡ TERAPIS GIGI DAN MULUT
¡ a. Minimal Pendidikan DIII
Keperawatan Gigi
¡ b. Surat Izin Praktek Perawat ( SIPP )

PENGAWASAN INTERNAL  Supervisi atasan langsung

 Pengawasan oleh Satuan Pengawas Internal

 Dokter Gigi Spesialis : 1 Orang

JUMLAH PELAKSANA  Dokter Gigi Umum : 4 Orang
 Perawat : 5 Orang
JAMINAN PELAYANAN Memberikan Pelayanan Yang Komprehensif dan
Paripurna
JAMINAN KEAMANAN
DAN KESELAMATAN Pedoman keselamatan & keamanan pasien
PELAYANAN
EVALUASI KINERJA Evaluasi dilakukan setiap bulan dalam bentuk :
PELAKSANA 1. Sasaran Kinerja Pegawai
2. Sesuai dengan pelaporan indikator mutu
BIAYA a. Pendaftaran Dokter Gigi Umum : Rp. 45.000,-
b. Pendaftaran Dokter Gigi Spesialis : Rp.
60.000,-
c. Pencabutan Gigi : Rp. 250.000,-
d. Perawatan Saluran Akar : Rp. 450.000,-
e. Penambalan Gigi : Rp. 250.000,-
f. Scaling : Rp. 300.000,-
g. Rincian lain terdapat pada Pergub Nomor 27
Tahun 2018 Tentang Tarif Pelayanan
Kesehatan Pada Badan Layanan Umum
Daerah Provinsi Banten
h. Pasien BPJS dan SKTM: Tanpa iur bayar
PRODUK 1. Konsultasi
2. Pemeriksaan Gigi dan Mulut
3. Tindakan perawatan gigi umum (penambalan
gigi, scaling, pencabutan gigi)
4. Tindakan perawatan gigi spesialistik
konservasi gigi (endodontik)
PENGELOLAAN a. Ruang Pengaduan Lantai I Gedung Rajawali
PENGADUAN RSUD Banten
b. Kotak Saran
c. Nomor Pengaduan telpon/SMS/WA: (0254)
8490911 / 087778000122
d. Instagram: @rsud_banten
e. Facebook: real rsu banten
f. Email: rsudbanten@bantenprov.go.id

Serang, 10 Mei 2023

Pimpinan Penyelenggara Pelayanan